急性脑卒中诊治策略.ppt

河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院神经内科神经内科董梅董梅缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中急性期诊治期诊治策略策略探讨探讨 -赢得第一时间赢得第一时间卒中之际，时间就是大脑！美国卒中学会咨询委员会WithAStroke,WithAStroke,WithAStroke,WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!TimeLostIsBrainLost!Stroke.2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00 190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米争分夺秒赢得第一时间4中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期为患者争取“第一时间”发病后第一时间入院入院后第一时间给药给药后第一时间起效第一时间治疗手段的局限与困惑第一时间治疗策略的思考第一时间治疗方案的探索第一时间治疗手段的局限与困惑？依据指南：依据指南：卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发基于病因和发病机制的治疗和二级预防防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓机械取栓抗血小板神经保护其他非药物方法0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时5/1/2024 超早期血管再通超早期血管再通-缺血性卒中最有效治缺血性卒中最有效治疗措施措施l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复缺血缺血缺血缺血脑组织脑组织的灌注的灌注的灌注的灌注l l极早的二极早的二极早的二极早的二级预级预防防防防溶栓溶栓 抗栓抗栓t-PA抗凝抗凝？抗血小板抗血小板5/1/20243 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST-3Stroke onset to treatment time(minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治缺血性卒中的溶栓治疗时间窗窗缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可 中国中国/美国美国DNT60DNT60分分钟Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南：尽早启动治疗卒中急救流程的目标时间:(1)患者到达急诊接触首诊医生目标患者到达急诊接触首诊医生目标值在值在10分钟内分钟内;(2)患者到达急诊开始患者到达急诊开始CT扫描目标扫描目标值值15分钟内分钟内;(3)患者到达急诊溶栓治疗目标值患者到达急诊溶栓治疗目标值在在60分钟内。分钟内。分秒必争！分秒必争！分秒必争！分秒必争！对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查检查(I(I级推荐级推荐)平扫CTB显示或 除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：卒中接诊流程：1.接诊接诊45分钟内完成有关分钟内完成有关头部影像头部影像ECG及血液学及血液学检查；检查；2.血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐)；3.所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)；4.用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)；5.应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查放放宽溶栓适溶栓适应症症探索溶栓新方法和途径探索溶栓新方法和途径缺血性卒中缺血性卒中发病病3h内内对于以往指南于以往指南认为不需要溶不需要溶栓的栓的轻型和症状逐型和症状逐渐好好转的的卒中患者，指南卒中患者，指南给予了明确予了明确治治疗推荐，推荐，对以往以往认为相相对禁忌的情况（既往禁忌的情况（既往3个月有大个月有大梗死和心肌梗死史），新指梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相南也采用了相对积极的极的态度。度。新指南指出，可以考新指南指出，可以考虑给具具有以下情况的患者使用静脉有以下情况的患者使用静脉纤溶溶剂，即，即卒中症状卒中症状轻微、微、卒中症状快速卒中症状快速缓解解、2周内接周内接受大手受大手术、近近3个月个月发生生过心心肌梗死肌梗死。同。同时需需权衡潜在增衡潜在增加的加的风险和和预期期获益。益。16nMR CLEAN试验结果于2014年12月17日在线发表在，这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果n同期进行的其他三项血管内介入治疗 的 研 究(ESCAPE,EXTEND IA和和SWIFT PRIME),在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大会上首次公开数据n同期也公布了MR CLEAN研究的深度分析结果2015美国国际卒中大会-血管内治疗研究结论SWIFT PRIME 试验rt-PA+血管内治疗 vs.rt-PAMR CLEAN 试验机械性取栓 vs.标准内科治疗rt-PA+血管内治疗 vs.rt-PAESCAPE 试验EXTEND IA 试验rt-PA+血管内治疗vs.rt-PAMR CLEAN:高质量研究结果发布nMR CLEAN研究研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验n此研究旨在于评估在此研究旨在于评估在最佳药物治疗最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益功能性获益N Engl J Med.2015;372(1):76-718年龄18岁急性缺血性卒中NIHSS2卒中发病6小时内接受IA治疗CTA证实的颅内前循环闭塞血管内治疗组最佳药物治疗+动脉内介入治疗对照组最佳药物治疗 R主要研究终点：90天mRS评分次要临床终点：NIHSS得分：24小时，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指数；90天后的EuroQoL5D量表指数n=500神经影像结果：血管内治疗组获益更多N Engl J Med.2015;372(1):76-719梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组EXTEND-IA试验背景与试验设计N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中发病4.5小时内给予tPA治疗,1.2,absolute10mL)且梗死核心区6S对照组IV tPA 0.9mg/kg血管内治疗组SolitaireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(6分血管内治疗组IVt-PA+支架取栓对照组IV t-PA R主要研究终点：90天mRS得分次要临床终点：90天内任何原因导致死亡;90天功能性独立(mRS2);随机分组27小时后NIHSS评分的改变n=196研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IV t-PA处理与支架取栓联合IV t-PA哪个更能减少卒中致残率(mRS)SWIFT PRIME试验的结论在在急性缺血性卒急性缺血性卒中并有证实前中并有证实前循环大血管闭塞的患者予循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和以溶栓治疗和SolitaireFR支支架取栓术治疗可减少架取栓术治疗可减少3个月个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性性ISC2015.Plenary Session23ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究目的：研究目的：对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建的血运重建N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS5)头颅CT:ASPECTS评分5(排除核心区大的梗死)12小时治疗窗没有年龄上限良好的功能状态CTA证实的ICA+M1或MI或功能性M1闭塞CTA侧支循环良好CT平扫-股静脉穿刺 60min对照组tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管内治疗组tPA(n=120),未接受tPA(n=45)Rn=316主要终点：90天mRS评分ESCAPE研究的结论n血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法显著减少其致残率的高效治疗方法经影像经影像学手段筛选的具有学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，前循环大动脉闭塞，并排除了并排除了核心梗死区大、核心梗死区大、CTA没有侧支循环显没有侧支循环显影影的患者的患者快速血管内治疗快速血管内治疗nCT平扫平扫-腹股沟穿刺腹股沟穿刺60minnCT平扫平扫-再灌注再灌注90minn大部大部分患者使用的可分患者使用的可回回收支架安全有效收支架安全有效N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490525血管再通策略血管再通策略n n静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是主旋律、金主旋律、金主旋律、金主旋律、金标标准准准准n n血管内治血管内治血管内治血管内治疗疗目前是目前是目前是目前是指南指南指南指南级级推荐推荐推荐推荐目前目前目前目前血管再通方法血管再通方法：多元化，多元化，多元化，多元化，联联合治合治合治合治疗疗，选择选择更多更多更多更多 治疗前治疗前 治疗后治疗后溶栓治溶栓治疗后后药物物选择 溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗内溶栓时间窗内 阿司匹林阿司匹林溶栓后溶栓后24小时小时 14-34%的的溶栓患者溶栓患者发生再生再闭塞塞2009年美国脑梗死患者rt-pa溶栓治疗率为3.4%-5.2%3.4%-5.2%美国溶栓治疗现状溶栓治疗现状中国第一时间，未得到溶栓治疗的第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从？的患者何去何从？1.6%中国CNSR：中国的rt-pa溶栓治疗率为1.6%第一时间治疗策略的思考？缺血，是脑卒中损伤的始动因素大脑中动脉血栓脑梗死中心区(0%-20%CBF0%-20%CBF)：细胞死亡，不可挽救半暗带(20%-40%CBF20%-40%CBF)：细胞损伤，可以挽救u半暗带CBF高于50%50%时，只有5%5%会发展为梗死区u半暗带CBF低于25%25%时，95%95%以上都会发展为梗死区10095 9085807570656055504540353025201510 50 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100梗死体积脑血流在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的增加都是极有意义的增加都是极有意义的半暗带存活比例随时间流逝而减少320小时3小时6小时18小时不同患者缺血半暗带的存活时间不同患者缺血半暗带的存活时间短至短至3 3小时，长至小时，长至4848小时不等小时不等90%-100%的脑梗患者在0-3小时存在半暗带175%-80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带144%的脑梗患者在18小时存在半暗带21.J Clin Neurosci 2009;16(2):178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(4):395-403.脑梗死急性期治疗的新视角脑梗死急性期治疗的新视角 -增加侧枝循环增加侧枝循环血管再通血管再通血流再通血流再通血管未再通血管未再通但血流再通但血流再通Ashfaq Shuaib,Ken Butcher,et al.Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target.Lancet neurol,2011,10:909-921.急性期：改善血液灌注恢复血流灌注溶栓侧支开放与血管新生改善微循环改善脑血流灌注的主要途径改善脑血流灌注的主要途径各级动脉各级动脉微循环微循环各级静脉各级静脉神经细胞保护神经细胞保护一二级侧侧支循环支循环三级侧支循侧支循环环1、溶栓2、介入黄如训、苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2012：10.*图片中血管分支为示意图，不代表真实血管的分支层级。J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529u影响脑梗死体积大小侧支循环对急性缺血性卒中患者脑组织命运的影响AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570u预测出血转化的风险急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素:软脑膜侧支的角色恩必普:神经系统疾病屈指可数 的一类新药丁苯酞丁苯酞 恩经复 尤瑞克林 201020152000199019502002 2003 2005全球化合物到上市的概率改善侧支循环改善微循环恢复血管管径提高血管反应性增加血流速度促进血管新生实现血管不通血流再通43保护血管结构完整调节血管功能n恢复血流的同时，要减少再灌注损伤恢复血流的同时，要减少再灌注损伤线粒体膜通透性增加由于线粒体对缺血缺氧最敏感，缺血缺氧首先对线粒体造成损伤。Clin Neurol Neurosurg 2009;111(6):483-495 Biochem Soc Trans 2006;34(Pt 6):1271-1276保护线粒体是挽救神经细胞的最佳靶点。保护线粒体缺血性卒中第一时间治疗方案的探索急性缺血性卒中第一时间治疗策略v第一时间实现血流再通和组织再灌注溶栓溶栓/抗栓抗栓开放开放侧支循支循环改善微循改善微循环v第一时间减少再灌注损伤线粒体保粒体保护 第一时间同步治疗？快速改善脑血流灌注快速改善脑血流灌注、保护神经细胞、保护神经细胞侧支循环侧支循环溶解血栓溶解血栓保护线粒体保护线粒体病例介绍主诉主诉女性，40岁，汉族，农民，已婚，河北省新河人。主因：主因：头晕6.5小时、加重伴意识不清5小时于 2014-03-15 15:10入院现病史现病史 患者缘于入院前6.5小时无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，当时神志清，可活动，无胸闷、心慌等不适，逐渐反应迟钝，神志模糊，急于当地医院就诊，给予“醒脑静、纳洛酮”等输液治疗，入院前5小时意识不清，呼之不应，肢体无自主活动，为进一步诊治，来我院急诊，查头CT示：基底动脉管壁钙化，考虑动脉硬化所致，余颅脑CT未见明确异常，急收入院治疗。患者发病以来未进食，无抽搐，无二便失禁。既往史既往史 既往发现血压高10天，血压最高150/90mmHg，口服“厄贝沙坦”降血压治疗，未监测血压。否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认外伤、手术及输血史，否认食物、药物及其他过敏史，预防接种史不详。查体：T36.4、P92次/分、R23次/分、Bp 138/80mmHg，发育正常，腹型肥胖。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，压痛不合作。双下肢无指凹性浮肿。NSPE：昏迷，压眶无反应，双瞳孔直径2.5mm，光反射消失，四肢无自主活动，腱反射均消失，双巴氏征（+）。颈抵抗（-）。Glasgow评分3分，NIHSS评分34分。查体查体n头CT（2014-03-15）：基底动脉管壁钙化，考虑动脉硬化所致，余颅脑CT未见明确异常。n心电图（2014-03-15）：窦性心动过速（102次/分），STV3-V6略压低。n心电监测：未发现房颤等心律失常辅助检查辅助检查2014-03-15 1.脑梗死（椎基底动脉系统）2.高血压2级 很高危 3.肺部感染初步诊断紧急紧急给予丁苯酞注射液丁苯酞注射液静点同时急查相关化验，并交代溶栓治疗溶栓治疗利弊风险：DIC常规未见异常。血常规：NE%93.3%，LY%6%，HGB108g/L。血气分析：PH7.401，PO2 109.6mmHg，PCO2 34.8mmHg，Na131mmol/L。生化全项：MYO119.1ng/ml，CY25.3umol/L，Na130mmo/L，CHOL7.66mmol/L，LDL4.71mmol/L,GLU8.24mmol/L。cTnI0.01pg/ml。BNP368.71pg/ml。诊疗经过诊疗经过17:00（8小时20分）注射用尿激酶50万IU溶栓丁苯酞氯化钠增加侧支循环依达拉奉清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸扩容阿托伐他汀60mg降脂固斑哌拉西林抗感染兰索拉唑抑酸诊疗经过诊疗经过17:25 NSPE：昏迷状态，呼之无反应，双侧瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，压眶可见肢体轻微活动，双侧巴氏征阳性，颈软，余查体不合作。19:00 NSPE：昏迷状态，呼之无反应，双侧瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，可见水平眼震，四肢可见自主活动，双侧巴氏征阳性，颈软，余查体不合作。次07:00 NSPE：意识不清，可见自主睁眼，呼之不应，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼左侧凝视，伴水平眼震，疼痛刺激及压眶可见四肢活动，双上肢能抬至前胸处，双下肢可见活动，右侧活动较左侧多，双侧巴氏征阳性。诊疗经过诊疗经过次12:20 NSPE：意识模糊不清，可见自主睁眼，呼之可睁眼，压眶可见痛苦表情，双瞳孔直径3.5mm，光反射存在，双眼位居中，未见眼震，压眶可见四肢活动，双巴氏征（+），颈抵抗（-），余查体不合作。溶栓后24小时复查头CT：可见双颞、枕叶、两侧丘脑及桥脑缺血灶，额深多发腔隙性脑梗塞。加用阿司匹林肠溶片200mg改善循环诊疗经过诊疗经过2014-03-162014-03-16诊疗经过诊疗经过 住院第13天NSPE：神清，言语不清，双瞳孔直径3.5mm，光反射灵敏，双眼各方向运动自如，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌示齿不合作，左侧肢体肌力IV级，右侧下肢肌力I级，右上肢肌力0级，右上肢肌张力减低，余肢体肌张力尚可，双侧巴氏征阳性，颈软。Glasgow评分8分，NIHSS评分20分。2014-03-25（住院（住院10天）天）2014-03-25（住院（住院10天）天）2014-03-25（住院（住院10天）天）2014-03-25（住院（住院10天）天）颈动脉超声：右侧颈总动脉及颈内动脉起始部混合性斑块形成，右侧颈内动脉局部管腔狭窄；管腔散在强回声斑块形成锁骨下动脉超声：右侧锁骨下动脉起始部强回声斑块形成椎动脉超声：双侧椎动脉走形迂曲；双侧椎动脉流速减低，左侧椎动脉阻力指数增高心脏超声：二尖瓣轻度关闭不全 2014-03-26（住院（住院11天）天）出院诊断 1.脑梗死（椎基底动脉系统）2.高血压2级 很高危 3.肺部感染 4.高脂血症 5.高同型半胱氨酸血症n责任病灶：双颞、枕叶、两侧丘脑及桥脑梗死灶n责任血管：椎-基底动脉9.1610.253.59876543210恩必普半衰期恩必普达峰时间恩必普起效时间阿司匹林达峰时间时间：h恩必普恩必普 注射液注射液 达峰达峰00:6000:60恩必普在第一时间快速起效恩必普在第一时间快速起效恩必普，起效快，作用持久，为患者赢得时间恩必普，侧支开放与血管新生1、恢复缺血区软脑膜微动脉血管管径2、增加缺血区软脑膜微动脉血流速度3、促进血管新生恩必普，改善微循环1、保护血管结构完整2、调节血管功能恩必普，保护线粒体全程保护线粒体建议：第一时间使用恩必普建议：第一时间使用恩必普 恩必普恩必普-多靶点治多靶点治疗药物物第一时间不容忽视的的问题药物的安全性面对复杂的医疗环境，在卒中第一时间这个敏感期，药物的安全性是大家不能回避的问题。第一时间不容忽视的的问题药物的安全性u我国 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐急性期使用恩必普中华神经科杂志22015年4月第48卷第4期IIII级推荐级推荐B B级证据级证据试验方案试验方案rt-PA给药剂量试验分组丁苯酞用药情况小剂量给药，0.7mg/kgA组（20例）加用丁苯酞B组（16例）未加用丁苯酞标准剂量给药，0.9mg/kgC组（16例）未加用丁苯酞结果评定：1，治疗前、治疗后24h、15d采用NIHSS评分评定神经功能缺损程度；2，治疗第90天采用mRS量表评定预后及不良反应随机分组研究小剂量小剂量rt-PArt-PA联用丁苯酞可与标准剂量联用丁苯酞可与标准剂量rt-rt-PAPA达同等疗效达同等疗效121086420A组B组C组NIHSS评评分分溶栓前溶栓后24h溶栓后15d组别例数溶栓前溶栓后24h溶栓后15dA组2011.56.5*6.49.0*4.82.9*B组1611.07.2*6.17.8*4.33.1*C组1610.88.26.58.24.53.2t*0.286 *0.073*0.034 *0.141*0.289 *0.180P0.050.050.05与溶栓前比较：P0.05，各组差异差异明显有统计学意义组间比较：P0.05，小剂量rt-PA同样达到改善患者NIHSS评分效果加用丁苯酞残障率降低更明显加用丁苯酞残障率降低更明显70.00%37.50%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%加用丁苯酞未加用丁苯酞第第90天天mRS 0-1级级比例比例90天mRS 0-1级比例为评价患者残障指标；加用丁苯酞后，90天预后比未加用丁苯酞预后良好率差异显著P0.05小剂量小剂量rt-PArt-PA颅内出血明显减轻颅内出血明显减轻5.56%12.50%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%小剂量组标准剂量组颅颅内出血率内出血率例数死亡例数A组200B组161C组161死亡情况观察死亡情况观察P0.05治疗体会n急性缺血性卒中最为有效方法仍为超早期急性缺血性卒中最为有效方法仍为超早期血管再通治疗，时间窗内血管再通治疗，时间窗内溶栓溶栓治疗为首选治疗为首选n尽早改善侧支循环，恢复脑血流灌注，是尽早改善侧支循环，恢复脑血流灌注，是急性脑梗死治疗的急性脑梗死治疗的关键关键，可为溶栓赢得第，可为溶栓赢得第一时间一时间n溶栓和改善脑灌注溶栓和改善脑灌注同步同步进行，具有安全性进行，具有安全性和有效性和有效性