ANCA相关小血管炎.ppt

ANCA相关性小血管炎的临床诊治相关性小血管炎的临床诊治内容概要内容概要ANCA阳性小血管炎的分类及发病情况阳性小血管炎的分类及发病情况ANCA阳性小血管炎的临床表现阳性小血管炎的临床表现ANCA阳性小血管炎的实验室检查阳性小血管炎的实验室检查ANCA阳性小血管炎的诊断及治疗阳性小血管炎的诊断及治疗ANCA阳性小血管炎的分类及发病情况阳性小血管炎的分类及发病情况 原发性系统性血管炎原发性系统性血管炎以以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病一组疾病分类分类l原发性和继发性原发性和继发性l原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类l目前通用目前通用1994年年Chapel Hill血管炎命名分类血管炎命名分类 Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192.系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）大大血管血管l巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎lTakayasu动脉炎动脉炎中血管中血管l结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）lKawasaki 病病小血管小血管l韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）l变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）l显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPA）l过敏性紫癜过敏性紫癜l原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎l皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192ANCA相关小血管炎（相关小血管炎（AASV)韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（WG）经典三联征l上呼吸道炎症：鼻炎，鼻窦炎，咽鼓管炎l下呼吸道炎症：肺炎，肺结节，肺空洞l肾炎：FSNGN，新月体性肾炎其他脏器受累l耳、眼、外周神经、皮肤和前列腺等病理l肉芽肿性血管炎(以坏死性小血管炎为中心的肉芽肿以坏死性小血管炎为中心的肉芽肿)显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（MPA）肾脏最易受累lFSNGN，新月体性肾炎肺是肾外最易受累的脏器l小叶性肺炎，肺出血等肺肾综合征常见其他脏器受累l头颈部，关节，肌肉，外周神经和皮肤等变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CSS）呼吸道过敏史血嗜酸性粒细胞增高系统性血管炎病理l血管壁及血管壁外肉芽肿形成血管壁及血管壁外肉芽肿形成,节段性纤维素样坏节段性纤维素样坏死死ANCA相关小血管炎的认识历史相关小血管炎的认识历史 国外自国外自1985年以后提高了认识年以后提高了认识 80年代我国对此类疾病认识不足年代我国对此类疾病认识不足 未能诊断一例小血管炎引起的肾损害未能诊断一例小血管炎引起的肾损害 90年代初北京大学第一医院在国内率先报道了年代初北京大学第一医院在国内率先报道了5例例ANCA阳性小血管炎引起的肾损害阳性小血管炎引起的肾损害我国有无小血管炎？是否诊断水平所致？ANCA相关小血管炎相关小血管炎西方最常见的自身免疫性西方最常见的自身免疫性疾病之一疾病之一 英国：发病率仅次于类风湿性关节炎我国：不少见我国：不少见l北大医院北大医院1997年年-2003年近年近7年共新诊断年共新诊断500例例辛岗等辛岗等,中华风湿病杂志中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33Xin et al,Clin Diagn Lab Immunol.2004;11(3):559-62Wang et al.Experimental Gerontology 2004Sep;39(9):1401-5 我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占显微镜下型多血管炎占70-80%肾受累：肾受累：100%肺受累：肺受累：391/478（82%）绝大多数误漏诊绝大多数误漏诊病情危重，病情危重，BVAS积分高积分高丁艳苓等，北京大学学报，丁艳苓等，北京大学学报，2011；43（2）：）：222-227毛俐婵等，中国中西医结合肾病杂志，毛俐婵等，中国中西医结合肾病杂志，2010;11(3):206-209胡伟新等，肾脏病与透析肾移植杂志胡伟新等，肾脏病与透析肾移植杂志,2003;7(1):30-33Xin et al.Clin Diagn Lab Immunol.2004;11(3):559-62Wang et al.Experimental Gerontology,2004;Sep;39(9):1401-5 我科我科ANCA相关性小血管炎诊断病例相关性小血管炎诊断病例发病年龄发病年龄：平均年龄52.452.4（14-76）岁 大于50岁34例，小于50岁14例男女比例男女比例：1:1.241:1.24发病地区发病地区：杭州16例，衢州6例，金华6例，台州5例，宁波4例，湖州4例，温州3例，嘉兴3例，舟山2例，丽水2例平均病程平均病程：92天（15天-6年）P-ANCA阳性率为45/48（93.7%），C-ANCA阳性率为3/48（6.3%）；Wegeners granulomatosis 1例例 Microscopic polyangiitis 41例例 Churg-Strauss syndrome 2例例 drug-induced vasculitis 4例例我科我科48例例ANCA阳性小血管炎的特点阳性小血管炎的特点ANCA阳性小血管炎的临床表现阳性小血管炎的临床表现ANCAANCA相关小血管炎的临床表现相关小血管炎的临床表现中老年男性中老年男性非特异性症状非特异性症状l发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降多系统受累多系统受累l肾受累：血尿、蛋白尿和肾功能不全肾受累：血尿、蛋白尿和肾功能不全l肾外表现依受累器官而定肾外表现依受累器官而定ANCAANCA相关性小血管炎肾损害临床表现相关性小血管炎肾损害临床表现相关性小血管炎肾损害临床表现相关性小血管炎肾损害临床表现临床表现临床表现 例数例数急性肾衰竭 8 急进性肾小球肾炎或急性肾炎综合征 7慢性肾衰竭急性加重 14慢性肾衰竭 8肾病综合征 5慢性肾炎综合征 4隐匿性肾炎综合征 2 肺受累的表现肺受累的表现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片胸片l阴影、结节和空洞l易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核l弥漫性肺泡毛细血管炎l肺大出血可导致窒息l易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿头颈部受累的表现头颈部受累的表现眼眼l色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎l“红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出耳耳l渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）鼻鼻l鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大l脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽喉l咽鼓管炎，声门下狭窄l耳痛，呼吸困难，声音嘶哑胡胡xx，M/31，”WG”12年年鼻窦中大量鼻窦中大量软组织填充软组织填充胡胡xx，M/31，“WG”12年，年，“声门下狭窄声门下狭窄”声门下气管内纤维组织形成，气道狭窄声门下气管内纤维组织形成，气道狭窄眼眼受累表现为受累表现为“红眼病红眼病”其他脏器受累其他脏器受累外周神经系统（外周神经系统（70%）l多发性单神经炎l感觉过敏、迟钝关节肌肉痛关节肌肉痛皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道消化道-食道炎，溃疡，出血食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎ANCA阳性小血管炎的实验室检查阳性小血管炎的实验室检查实验室检查实验室检查一般指标一般指标lESR多大于多大于100mm/h，CRP（+）lHb低，低，WBC和和PLT高高lC3正常，球蛋白升高，正常，球蛋白升高，RF可阳性可阳性特异性指标特异性指标-ANCAl诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发抗抗中性粒细胞胞浆抗体中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)1982年由年由Davies首先报道首先报道1985年年van der Woude：WG-cANCA 1986年年Savage COS：MPA-pANCA1988年年Falk RJ：FSNGNpANCA重要的重要的ANCA靶抗原靶抗原lMPO 1988lPR31989lBPI1995ANCA检测方法检测方法IIF法法lcANCA-WGlpANCA-MPA 抗原特异性抗原特异性ELISA法法l抗抗PR3抗体抗体-WGl抗抗MPO抗体抗体-MPA已知的已知的ANCA靶抗原靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（MPO）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶ANCA检测应注意的问题检测应注意的问题不应不应单独应用单独应用IIF法检测法检测ANCAlpANCA特异性差，还可见于炎症性肠病，SLE，类风湿性关节炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病l上述非原发性小血管炎病变的靶抗原多不是MPO粗抗原粗抗原ELISAl以中性粒细胞胞浆成分为抗原抗原特异性抗原特异性ELISAl以纯化的蛋白为靶抗原C-ANCA/抗抗PR3抗体的临床意义抗体的临床意义（欧洲（欧洲14个中心的评估报告个中心的评估报告）敏感性特异性WGMPAC-ANCA64%23%95%抗PR3抗体66%26%87%C-ANCA和抗和抗PR3抗体同时阳性用于诊断抗体同时阳性用于诊断WG的敏感的敏感性为性为73%，特异性达，特异性达99%Hagen et al.Kidney Int 1998;53:743P-ANCA/抗抗MPO抗体的临床意义抗体的临床意义（欧洲（欧洲14个中心的评估报告个中心的评估报告）敏感性特异性WGMPAP-ANCA21%58%81%抗MPO抗体24%58%91%P-ANCA和抗和抗MPO抗体同时阳性用于诊断抗体同时阳性用于诊断MPA和和iRPGN的的敏感性分别为敏感性分别为67%和和82%，特异性达，特异性达99%Hagen et al.Kidney Int 1998;53:743小血管炎肾损害病理检查小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜免疫病理和电镜微量或阴性微量或阴性光镜光镜l肾小球l节段性毛细血管袢纤维素样坏死l新月体性肾炎 多新旧不等l肾小动脉l10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累l肾间质-小管l炎症，偶件肉芽肿样病变l偶见髓质小管周围炎局灶节段纤维素样坏死局灶节段纤维素样坏死肉芽肿形成肉芽肿形成肾脏小动脉纤维素样坏死肾脏小动脉纤维素样坏死中等动脉纤维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）中等动脉纤维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）小管间质炎小管间质炎新月体形成新月体形成我科我科ANCA相关性小血管炎肾活检结果相关性小血管炎肾活检结果l节段性毛细血管袢纤维素样坏死节段性毛细血管袢纤维素样坏死 3例例l 新月体性肾炎（新月体性肾炎（50%新月体）新月体）7例例l 局灶新月体性肾炎（局灶新月体性肾炎（50%新月体）新月体）6例例l 增生硬化性肾炎增生硬化性肾炎 5例例l 硬化性肾炎硬化性肾炎 4例例l 伴肾小球外小动脉炎伴肾小球外小动脉炎 7例例 l 肾间质肾间质-小管炎小管炎 6例例 l 肉芽肿样病变肉芽肿样病变 1例例ANCA阳性小血管炎的诊断及误诊阳性小血管炎的诊断及误诊临床应怀疑临床应怀疑ANCA相关小血管炎相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应l发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降多系统受累多系统受累l肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤l眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征肺肾综合征久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症,影像学表现为：影像学表现为：斑片状阴影、网格斑片状阴影、网格状改变、磨玻璃样改变及团块状影状改变、磨玻璃样改变及团块状影与出血、肾功能下降不平行的贫血、与出血、肾功能下降不平行的贫血、WBC和血小板高和血小板高活检有小血管炎活检有小血管炎pANCA/抗抗MPO抗体或抗体或cANCA/抗抗PR3抗体同时阳性抗体同时阳性确诊手段确诊手段Zycinska K,et al.J Physiol Phamacol,2008,59(6):833-838临床误诊情况临床误诊情况年轻的发病人群年轻的发病人群肾损害临床表现为隐匿性肾炎综合征或病史较长的慢肾损害临床表现为隐匿性肾炎综合征或病史较长的慢性肾病性肾病双肾萎缩的终末期肾病双肾萎缩的终末期肾病肺部表现为感染性病变，且痰菌培养阳性肺部表现为感染性病变，且痰菌培养阳性肺部表现为结节、肿块等病变肺部表现为结节、肿块等病变不够重视多系统、多器官表现不够重视多系统、多器官表现没有建立敏感加特异的监测方法没有建立敏感加特异的监测方法ANCAANCA阴性的小血管炎阴性的小血管炎ANCA阴性小血管炎阴性小血管炎ANCA对对MPA，WG和和CSS的的敏感性仅敏感性仅50%-90%病理检查可见：病理检查可见：小血管炎，小血管的纤小血管炎，小血管的纤维素样坏死维素样坏死治疗同治疗同ANCA阳性小血管炎阳性小血管炎其它其它ANCA阳性疾病阳性疾病继发性小血管炎继发性小血管炎lSLEl药物诱发的小血管炎药物诱发的小血管炎l长期接触硅元素物质长期接触硅元素物质慢性肺部炎症性疾病慢性肺部炎症性疾病炎症性肠病炎症性肠病其他感染性疾病其他感染性疾病SLE-ANCASLE患者不仅有患者不仅有ANA，也有也有ANCA，而且而且其其ANCA靶抗原不同于原发性小血管炎靶抗原不同于原发性小血管炎Zhao et al.Nephrol Dial Transplant 1998;13:2821-2824.赵明辉等赵明辉等 中华内科杂志中华内科杂志 1998；37：829-832罗婷等罗婷等 中华皮肤科杂志中华皮肤科杂志 1999；32：20-21 21/95（22%）为单纯）为单纯IIF-ANCA阳性阳性抗原特异性抗原特异性ELISA法法l59/95（62.1%）抗组蛋白酶）抗组蛋白酶G抗体阳性抗体阳性l8/95（8.4%）抗乳铁蛋白抗体阳性）抗乳铁蛋白抗体阳性l仅仅1例抗例抗BPI抗体阳性抗体阳性l无无1例识别例识别MPO、PR3和弹力蛋白酶和弹力蛋白酶 药物引起的药物引起的ANCA阳性血管炎阳性血管炎常见药物常见药物l丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU）l肼苯哒嗪肼苯哒嗪l普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺l其它其它:米诺环素，青霉胺米诺环素，青霉胺临床表现类似系统性小血管炎临床表现类似系统性小血管炎Lane SE,et al.Arthritis Rheum,2003,48(3):814-823PTU引起的引起的ANCA阳性血管炎阳性血管炎（北京大学肾脏病研究所）（北京大学肾脏病研究所）截止截止02年诊断年诊断9例例6例有血管炎表现例有血管炎表现l急进性肾炎急进性肾炎l肺出血、肺间质纤维化肺出血、肺间质纤维化l皮疹皮疹l肌肉关节痛肌肉关节痛l其它其它徐旭东等徐旭东等 中华内科杂志中华内科杂志 2002;41(6):404-407 1.PTU 1.PTU 引起的引起的 ANCAANCA为为B B细胞的多克隆活细胞的多克隆活化，滴度高化，滴度高2.2.停用停用 PTUPTU或应用免疫抑制治疗可达到或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，临床缓解，ANCAANCA滴度下降，但可长期不滴度下降，但可长期不能阴转能阴转慢性肺部炎症性疾病慢性肺部炎症性疾病BPI-ANCA阳性阳性（通透性增高蛋白）l囊性纤维化（囊性纤维化（cystic fibrosis）lBPI-ANCA滴度与肺功能进展关系密切滴度与肺功能进展关系密切l支气管扩张症（支气管扩张症（bronchiectasis）l弥漫性全小支气管炎（弥漫性全小支气管炎（diffuse panbronchiolitis,DPB）合并长期慢性绿脓杆菌感染者阳性率及抗体滴度高合并长期慢性绿脓杆菌感染者阳性率及抗体滴度高Zhao et al.Q J Med 1996;89:259-265Mahadeva et al.Chest 1997;112:1699-1701Mahadeva et al.Clin Exp Immunol 1999;117:561-567孙奇志等孙奇志等 中国实用内科学中国实用内科学 2001；21（9）：）：529-530炎症性肠病炎症性肠病ANCAl多为多为P-ANCAl阳性者黏膜血管炎发生率高（阳性者黏膜血管炎发生率高（78.95%vs 37.04%）l采用采用5种已知种已知ANCA靶抗原检测，均非主要靶抗原检测，均非主要lWestern blot:48.28%血清识别不同的未知的蛋白条带血清识别不同的未知的蛋白条带,其中识别其中识别47Kd者居多者居多新抗原分离纯化新抗原分离纯化l色谱层析，免疫生化，氨基酸测序色谱层析，免疫生化，氨基酸测序l47kD蛋白蛋白-烯醇酶烯醇酶（-enolase）l57kD蛋白蛋白催化酶催化酶（catalase）Zak-Goab A,et al.Wiad Lek.2011;64(1):37-42 Roozendaal C et al.Clin Exp Immunol 1998;112:10-16ANCA阳性小血管炎的治疗阳性小血管炎的治疗激素联合激素联合CTXCTX为治疗为治疗WGWG和和MPAMPA的基本方案的基本方案,时间时间 3-123-12个月，少数需要个月，少数需要2 2年年有肾脏受累的有肾脏受累的WG的治疗和预后资料的治疗和预后资料l未用激素和细胞毒药物者：未用激素和细胞毒药物者：1年内年内80%死亡死亡l单纯应用激素有效，将存活期延长单纯应用激素有效，将存活期延长0.5-1年年l激素联合激素联合CTX，5年存活率为年存活率为80%Nossent JC,N Engl J Med.2010 Nov 18;363(21):2072 Langford CA,N Engl J Med.2003 Jul 3;349(1):3-4.一、诱导缓解治疗（初始治疗）一、诱导缓解治疗（初始治疗）甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）冲击疗法冲击疗法指征指征l肺出血l活检见到小动脉壁和/或肾小球毛细血管袢纤维素样坏死l新月体性肾小球肾炎lMP 7-15mg/kgd(0.5-0.8g/d)X 3,1-3个疗程l注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留方案方案Langford CA,N Engl J Med.2003 Jul 3;349(1):3-4.血浆置换疗法（血浆置换疗法（PE）适适应症应症:合并抗合并抗GBMGBM抗体抗体/肺出血肺出血/ARF/ARF依赖透析依赖透析与激素联合与激素联合CTX相比，相比，PE治疗无肺出血的小血治疗无肺出血的小血管炎并无额外益处管炎并无额外益处肺大出血时肺大出血时PE常能迅速止血常能迅速止血方案方案l置换液首选新鲜冰冻血浆（可补充凝血子）置换液首选新鲜冰冻血浆（可补充凝血子）l每次每次2-4升升l一般一般3次为次为1疗程疗程Casian A,Jayne D.Semin Respir Crit Care Med.2011 Jun;32(3):335-45.口服糖皮质激素和口服糖皮质激素和CTX强的松强的松l剂量：剂量：1mg/kgd X 4-6 周后减量周后减量l10-15mg/d 维持维持 0.5-1 年年CTXl口服：口服：2-3mg/kg d l静脉点滴较口服用药副作用少，维持时间长静脉点滴较口服用药副作用少，维持时间长l首次首次 0.4g，以后以后 0.6-0.8g/次次l根据病情，第根据病情，第 1 个月内可应用个月内可应用1-4 次，以后每月次，以后每月 1 次，半次，半年后每年后每 3 个月个月 1 次次l一个疗程总量一个疗程总量 8-10gStasi R.Drugs Today(Barc).2010 Dec;46(12):919-28.Langford CA,N Engl J Med.2003 Jul 3;349(1):3-4.47名小血管炎病人（WG或MPA），随机分组l激素+每日口服CTX（2mg/kg）l激素+每月静滴CTX（0.75g/m2）lCTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。Haubitz et al.Arthritis&Rheum 1998,41(10):1835-1844口服口服 CTX CTX VS 静滴静滴 CTXCTX 哪种方式更好哪种方式更好两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别脏预后均无显著性差别CTXCTX每月静滴组每月静滴组 WBCWBC减少发生率低（减少发生率低（P0.01P0.01）严重感染发生率低（严重感染发生率低（P0.05P0.05）性腺抑制发生率低（性腺抑制发生率低（P0.05P0.05）累积剂量小（累积剂量小（16.416.43.7 3.7 vsvs 38.4 38.4 10.4 10.4，P0.05）结结 果果Haubitz et al.Arthritis&Rheum 1998,41(10):1835-1844Jones RB,et al.N Engl J Med.2010 Jul 15;363(3):211-20 RCT研究，无肾脏受累研究，无肾脏受累强的松：强的松：1mg/kg/d,4wMTX：1525mg/w，12个月个月CTX：2mg/kg/d，3-6M1.5mg/kg/dlCTX累积至少累积至少10g12m时停药，观察到时停药，观察到18个月个月研究终点：诱导缓解率研究终点：诱导缓解率初步结果初步结果6个月的缓解率相似个月的缓解率相似lMTX：83%lCTX：84%MTX的复发率高的复发率高MTX VS CTX目前激素联合目前激素联合MTX诱导缓解的评价诱导缓解的评价用于非致命性的血管炎用于非致命性的血管炎肾功能正常或接近正常（肾功能正常或接近正常（Scr177mol/L）适用于适用于CTX禁忌者禁忌者补充叶酸补充叶酸Lancet.2004 Mar 6;363(9411):782.利妥昔单抗利妥昔单抗 VS CTXRCT研究研究利妥昔单抗利妥昔单抗 组组：33人，375mg/m2，4WCTX组组：11人，2mg/kg/d，3-6M改为硫唑嘌呤维持观察到12个月结果：两组之间诱导缓解率结果：两组之间诱导缓解率(76%vs 82%)及不及不良事件发生率良事件发生率(42%vs 36%)均无统计学差异均无统计学差异Rachel B.Jones,et al.N Engl J Med 2010;363:211-20.Jayne DR,J Am Soc Nephrol.2007 Jul;18(7):2180-8.RCT,137例患者纳入研究例患者纳入研究小血管炎伴小血管炎伴Scr大于大于500umol/L的患者的患者血浆置换血浆置换 vs MP冲击冲击l实验组：接受实验组：接受7次血浆置换次血浆置换l对照组：对照组：MP冲击冲击3次，次，15mg/kgl研究终点：病情诱导缓解研究终点：病情诱导缓解血浆置换血浆置换 VS MP冲击冲击结果：随访12个月l两组病人存活率为两组病人存活率为76%vs 73%l不良事件发生率为不良事件发生率为48%vs 50%l血浆置换组肾脏存活率高（血浆置换组肾脏存活率高（69%vs 49%，P=0.02）Jayne DR,J Am Soc Nephrol.2007 Jul;18(7):2180-8.结论结论：血浆置换能提高肾脏存活率，但并不能改善：血浆置换能提高肾脏存活率，但并不能改善患者存活率及不良事件发生率患者存活率及不良事件发生率血浆置换血浆置换 VS MP冲击冲击其它辅助疗法其它辅助疗法大剂量丙球疗法（大剂量丙球疗法（IVIG）l具有免疫抑制作用，提高机体免疫力具有免疫抑制作用，提高机体免疫力l用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者l常规剂量：常规剂量：0.4g/kg d X 5l价格昂贵价格昂贵免疫吸附疗法免疫吸附疗法l蛋白蛋白A亲和层析亲和层析lMPO亲和层析亲和层析Murakami T,et al.Ren Fail.2011;33(6):626-31.诱导缓解治疗小结激素和CTX为一线方案l不推荐单独使用激素l激素应及时减量激素联合MTX可以用于轻型患者血浆置换有助于ARF患者脱离透析注意卡氏肺囊虫感染CTX:0.6-0.8g静点，每2-3月一次，1-2年CTX维持缓解减少复发鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用维持缓解治疗维持缓解治疗Stasi R.Drugs Today(Barc).2010 Dec;46(12):919-28.Stasi R.Drugs Today(Barc).2010 Dec;46(12):919-28.Jayne et al.N Engl J Med 2003;349:36-44EUVAS-CYCAZAREM研究研究RCT 以AZA替代CTX维持缓解入选病人：在应用激素+CTX治疗36个月后达到诱导缓解的血管炎患者硫唑嘌呤硫唑嘌呤l可用于维持治疗可用于维持治疗l1-2mg/kgd 可应用可应用1 年年维持期AZACTXNo.7173复发(%)11(15.5)10(13.7)p=0.65严重副作用(%)8(11)7(10)P=0.94研究结果：研究结果：结论：在维持缓解阶段，应用结论：在维持缓解阶段，应用AZA的复发率与继续应的复发率与继续应用用CTX的复发率相似的复发率相似Stasi R.Drugs Today(Barc).2010 Dec;46(12):919-28.Jayne et al.N Engl J Med 2003;349:36-44EUVAS-CYCAZAREM研究研究霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)多用于维持治疗多用于维持治疗 0.5-1.0g 半年半年,0.25-0.5g 半年半年 副作用少副作用少 价格昂贵价格昂贵Silva F,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Mar;5(3):445-53.Joy MS,et al.Nephrol Dial Transplant.2005 Dec;20(12):2725-32.MMF vs AZARCT研究研究 MMF组组:76人人 AZA组：组：80人人 结果：结果：MMF组组42人复发人复发（52.3%）AZA组组30人复发人复发（37.5%）但两组之间不良事件发生无统计学差异但两组之间不良事件发生无统计学差异P=0.03德国的临床观察德国的临床观察12例例WG莱氟米特维持（莱氟米特维持（3050mg/d）缓解）缓解随访随访15（1224）个月）个月11例保持缓解例保持缓解l活动积分进一步下降活动积分进一步下降lc-ANCA滴度下降滴度下降莱氟米特在莱氟米特在AASV缓解期应用缓解期应用Metzier et al.Clin Exp Immunol 1998;112(S1):56终末期肾率患者的治疗终末期肾率患者的治疗透析透析l只要有肾外活动病变，还应积极治疗只要有肾外活动病变，还应积极治疗肾移植肾移植l控制活动病变后可移植控制活动病变后可移植lANCA滴度不影响移植肾存活滴度不影响移植肾存活维持缓解治疗可以控制复发激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA，MMFl2年以上交替应用细胞毒药物？l重症、不能达到完全缓解者维持缓解治疗小结维持缓解治疗小结复发的治疗复发的治疗缺乏循证医学证据。建议：建议：病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。病例病例1-WG：韩：韩xx，M/61发烧、乏力、体重下降，咳嗽，痰中带血发烧、乏力、体重下降，咳嗽，痰中带血1个个月月胸片胸片及及CT发现双肺多发性结节和空洞发现双肺多发性结节和空洞疑诊疑诊“肺结核肺结核”，予抗结核治疗无效，予抗结核治疗无效怀疑怀疑“肺癌肺癌”或或“肺多发转移癌肺多发转移癌”准备手术准备手术治疗治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清血清C-ANCA阳性，抗阳性，抗PR3抗体阳性抗体阳性入院时消瘦入院时消瘦10kg，关节肌肉痛不能行走，抬关节肌肉痛不能行走，抬入病房入病房韩韩xx，M/61。发现蛋白尿发现蛋白尿+，血尿，血尿+。肾功能正常。肾功能正常。C-ANCA/PR3-ANCA阳性。诊为阳性。诊为“WG”，予，予Pred40mg/d x 2周周治疗前治疗2周后韩韩xx，M/61。发现蛋白尿发现蛋白尿+，血尿，血尿+，肾功能正常，肾功能正常第一次肾活检为第一次肾活检为RPGN-III型型伴球袢纤维素样坏死伴球袢纤维素样坏死6个月后第二次肾活检仅存个月后第二次肾活检仅存慢性病变，无血管炎活动慢性病变，无血管炎活动病例病例2-MPA：赵：赵xx，F/43发烧、咳嗽、咳痰发烧、咳嗽、咳痰2个月个月痰中带血痰中带血3周，诊为右下肺炎周，诊为右下肺炎入院前大咯血，入院前大咯血，400ml/d，Hb43g/L，PO240 mmHgScr400 mol/L，双肾大双肾大P-ANCA阳性，抗阳性，抗MPO抗体阳性抗体阳性经济困难，未行血浆置换经济困难，未行血浆置换MP冲击，激素冲击，激素+CTX治疗后治疗后2个月好转，肺片清，个月好转，肺片清，Scr170 mol/L入院前入院前3周诊为周诊为“肺炎肺炎”，多种抗菌素无效多种抗菌素无效入院当天大咯血入院当天大咯血出现型呼衰出现型呼衰经经MP冲击治疗后冲击治疗后3周周病例病例2-MPA：赵：赵xx，F/43病例3：董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检5/22肾小球有节段性纤维素样坏死。应用激素前胃镜检查为食道炎、胃食道炎、胃炎炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常ANCA阴性血管炎，胃肠道受累病例病例4：何某某，F/20，甲亢2年余，应用PTU治疗，6个月前发现贫血Hb9.9g/L,5个月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出现关节痛、皮疹。2个月前发烧，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低为3.5g/L，不能走动。后出现“眼红”，耳堵、听力下降，发病以来体重下降4kg2002-12-82002-12-12 入院2002-12-16入院后立即停用入院后立即停用PTU，予，予MP40mg/d治疗治疗3天天2002-12-12 入院入院诊断为诊断为PTU相关相关AASV