抗心律失常药物的合理应用第八.pptx

抗心律失常药物的合理应用第八抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类常用Vaughan Williams分类法:类类:阻断快速阻断快速钠通道钠通道类类类类类类A A类减慢动作电位类减慢动作电位0 0相上升速度相上升速度(VmaxVmax),),延长动作电延长动作电位时位时限限。奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等B B类不减慢类不减慢VmaxVmax,缩短动作电位时缩短动作电位时限限。美西律、苯妥因钠、利多卡因利多卡因等C C类减慢类减慢VmaxVmax,减慢传导与轻微延长动作电位时减慢传导与轻微延长动作电位时限。限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪等。阻断阻断肾上腺能受体肾上腺能受体,美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等阻断钾通道与延长复极阻断钾通道与延长复极,包括胺碘酮胺碘酮与索她洛尔阻断慢钙通道阻断慢钙通道,维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓等致心律失常作用致心律失常作用l抗心律失常药物治疗导致新得心律失常发生或使原有心律失常加重,称为致心律失常作用。l发生率约为510。l充血性心衰、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生。奎尼丁奎尼丁l主要用于房颤与房扑得复律、复律后窦律得维持和危及生命得室性心律失常。l因其不良反应,且有报道本药在维持窦律时死亡率增加,近年已少用。利多卡因利多卡因利多卡因得药代动力学利多卡因得药代动力学1、利多卡因就是静脉应用得短效Ib类药物,用于室性心律失常得急性治疗。2、因口服迅速经肝首过代谢,故利多卡因需静脉应用才能达到有效得血药浓度。3、半衰期为8min,清除半衰期1、5-2h,最终在肝脏代谢。因此,开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。4、血流动力学耐受性较好,利多卡因仅微弱减慢希-浦系统得传导。利多卡因得用法利多卡因得用法 负荷量负荷量:1、0mg/kg(50-200mg),3-5min静推,5-10min重复 维持量维持量:1-2mg/min l1h内最大剂量不超过200-300mg(4、5mg/kg)l连续应用24-48h后半衰期延长,减低维持量l70岁或肝功障碍:负荷量同上,维持量减半。利多卡因得临床应用利多卡因得临床应用1、利多卡因就是快速抑制室早所选用得一种药物。2、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。3、对短动作电位时程得心房肌无效,因此仅用于室性心律失常。4、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。普罗帕酮普罗帕酮药代动力学药代动力学1、普罗帕酮可被完全吸收,经CYP 2D6酶系统代谢,其代谢能力就是由遗传决定得。10得患者代谢缓慢,半衰期较长。2、尽管其原形半衰期仅6小时,但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长,达到稳态血药浓度需72小时。3、应用较高剂量时,随血清浓度升高,与血浆蛋白结合减少,体内游离药物浓度呈非线性升高。普罗帕酮得用法普罗帕酮得用法l静脉推荐起始剂量:12mgkg,以10mg/min静推 单次通常70mg、最大剂量不超过140mg l口服剂量:150mg Tid 或 Q8h 3-4d后无效剂量可到200mg,最大200mg Q6h QRS波增宽者慎用,最大剂量150mg tid普罗帕酮得临床疗效普罗帕酮得临床疗效1、控制室早、成对室早、非持续性室速得有效率为4865。2、室上速和阵发房颤病人得有效率超过50。3、治疗无器质性心脏病得房颤患者得主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。4、目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性得资料。5、对旁道有抑制作用。6、与地高辛合用:地高辛浓度升高40-607、与华法令合用:升高华法令血药浓度,延长INR。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点受体阻滞剂受体阻滞剂 1、控制房颤和房扑得心室率。2、减少房性和室性期前收缩。3、减少室速得复发。口服起始剂量 美托洛尔25mg、2次/,普萘洛尔10mg、3次/,阿替洛尔12、525mg、3次/,根据治疗反应和心率增减剂量。胺碘酮胺碘酮药代动力学药代动力学口服胺碘酮得药代动力学参数口服胺碘酮得药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%60%药峰时间(Tmax)412h分布容积(Vd)大5000L主要消除途径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26107(5060)天蛋白结合率高96%治疗浓度1、02、5g/ml胺碘酮胺碘酮药效作用药效作用 1、扩冠、抗缺血 2、降压作用 3、增加心输出量 4、抗心律失常作用胺碘酮适应证胺碘酮适应证1、危及生命得室性心律失常危及生命得室性心律失常(FDA批准批准)此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)尤其适用于:、急性或陈旧性心肌梗死者 、左室功能不全或慢性充血性心衰者 、心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 、植入ICD频发电击者胺碘酮适应证胺碘酮适应证2、房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律(未经未经FDA批准批准),但共识为适应证,器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰伴阵发性AF 无器质性心脏病,但其她药物不能控制或不能耐受胺碘酮适应证胺碘酮适应证3、非持续性室速或频发室早者、非持续性室速或频发室早者,限用于限用于:左心功能不全,EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常:负荷量 0、2 tid5-7,0、2 bid5-7d 维持量 0、2(0、1-0、3)Qd胺碘酮得静脉适应证胺碘酮得静脉适应证静脉适应证静脉适应证:需要紧急控制或致命性室性心律失常需要紧急控制或致命性室性心律失常,快快速性房颤速性房颤1.血液动力学稳定得宽QRS波心速,尤其MI后2.无脉搏VT或室颤,电击无效者3.急性AF 48h内复律,静脉负荷后口服AM,有利于转复或维持窦律4.急性AF,不能控制心室率者5.心肺复苏中替代利多卡因胺碘酮胺碘酮 静脉剂静脉剂 量量:负荷量:3-5mg/kg 150mg推注10min以上,间隔 10-15mi追加150mg。重 症:300mg/次,短时间内510mg/kg。维持量:前6小时:1-1、5mg/min ,后18小时:0、5mg/min。每日最大剂量:1、2g,最大不超过2、2g。起效时间:30min应用天数:3天(24天),少数23周。胺碘酮得临床应用胺碘酮得临床应用1、转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注,20mg/kg 24h静滴。600mg/d 1周,400mg/d 1周,200mg/d维持窦律。有效转复律可达5595。2、转复超过48h房颤 华发令抗凝,INR 2、03、0,食道超声:心房无血栓。600mg/d 1周,400mg/d 1周,200mg/d 维持。不能转复者电复律。胺碘酮得临床应用胺碘酮得临床应用3、持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血 电复律不能转复 电复律后AF/AFL复发 按以上剂量静注后口服 (I、C)4、持续性单形性VT,不伴心绞痛、肺水肿、低血压 150mg iv/10min(或3-5mg/kg),1015min可重复 150mg,随后1mg/min 6h静滴(360mg),0、5mg/min 静滴18h(540mg),24h控制在2、2克以内(I、B)胺碘酮得临床应用胺碘酮得临床应用5、器质性心脏病,尤其左心功能不全,有VT/VF者 无条件植入ICD,应用AM作二级预防 推荐应用AM理由:、2年内减少心律失常事件60 、负性肌力作用最小 、促心律失常发生率最低 、按经验应用AM优于其她电生理指导下应用AAD6、心衰 SCD一级预防(SCDHeFT)应选ICD AM不能降低猝死率,也不增加死亡率胺碘酮得副作用胺碘酮得副作用1、甲状腺功能障碍 临床症状可能被掩盖、隐匿 2、肺毒性 气短(93%),干咳、乏力、低热 进行性呼吸困难,呼吸音下降 。X线:弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降胺碘酮得副作用胺碘酮得副作用3、心脏 心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦、猝死 机制:致心律失常作用胺碘酮对其她药物影响胺碘酮对其她药物影响1、地高辛:(心衰者合用)影响:使地高辛浓度升高50%100%机制:胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施:地高辛减半、华法令 影响:增加华法令血药浓度,IR显著增加,机制:胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除 措施:监测INR,调整华法令剂量胺碘酮对其她药物影响胺碘酮对其她药物影响、抗心律失常药物 影响:明显协同作用,致心律失常作用增加 机制:作用累加:胺碘酮抑制阻滞剂、钙拮抗剂经细胞色素代谢 措施:剂量减小,心电监测胺碘酮应用后随访胺碘酮应用后随访1、时间:第1年:3月1次 第2年:6月1次2、内容:(1)病史 (2)体检 (3)辅助检查:肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、CT、心电图