踝关节骨折的护理-PPT.pptx

踝关节骨折的护理概要u踝关节骨折较为多见,无论在日常生活中或运动场上均易发生。u踝部骨折加上踝部韧带损伤,占全身损伤得4%5%。u踝部骨折多由间接暴力引起,如外翻、内翻或外旋等。u踝关节就是负重关节,骨折均为关节内骨折,若对位不好,将形成创伤性踝关节炎,伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。u多为骨与韧带得合并伤,应对骨折与韧带损伤同样重视与处理。解剖特点解剖特点 踝关节骨折就是最常见得关节内骨折,多见于青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝,后缘呈唇状突起为后踝,腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝与胫骨下端关节面构成踝穴,包容距骨体。距骨体前宽后窄,踝关节背伸时,距骨体与穴适用性较好,踝关节稳定,反之,则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。解剖概述 u踝关节得骨性结构由胫骨、腓骨远端及距骨组成,踝穴容纳距骨体。踝关节得稳定性由骨结构、韧带、关节囊所决定。u冠状面:外踝较内踝低1cm左右;u矢状面:外踝较内踝偏向后1cm,后踝较前踝更向下延伸,限制距骨后移。u踝关节背屈位时稳定;跖屈位时,间隙增大,活动度增大,不稳定,易骨折。u活动范围:背屈2030,跖屈45 50,内翻30,外翻30 35。解剖特点解剖特点韧带结构韧带结构:由由4 4条韧带构成条韧带构成下胫腓前韧带下胫腓前韧带 (最薄弱最薄弱)下胫腓后韧带下胫腓后韧带 (中等中等)下胫横韧带下胫横韧带骨间韧带骨间韧带 (最强韧最强韧)解剖特点解剖特点外侧副韧带外侧副韧带:前为距骨前韧带前为距骨前韧带 (最薄弱最薄弱)中为跟骨韧带中为跟骨韧带 (中等中等)后为距腓后韧带后为距腓后韧带 (最强韧最强韧)解剖特点 内侧副韧带内侧副韧带(三角韧带三角韧带)胫距前韧带胫距前韧带(深层深层)胫跟韧带胫跟韧带 (浅层浅层)胫距后韧带胫距后韧带(深层深层)踝关节韧带结构大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静继续保持安静踝关节韧带结构踝关节韧带结构踝关节运动踝关节属屈戌关节踝关节属屈戌关节,主要运动就是背屈与跖屈、主要运动就是背屈与跖屈、距距骨骨滑滑车车前前宽宽后后窄窄,当当背背屈屈时时,较较宽宽得得前前部部进进入入关关节节窝窝内内,关关节节较较稳稳定定、但但在在跖跖屈屈时时,由由于于较较窄窄得得后后部部进进入入关关节节窝窝内内,于于就就是是足足能能作作轻轻微微得得侧侧方方运运动动、此此时时关关节节不不够够稳稳固固,故故踝踝关节扭伤多发生在跖屈得情况下、关节扭伤多发生在跖屈得情况下、病因u间接暴力:多见于跖屈扭伤。u直接暴力:骨折复杂。临床表现 症状 踝部剧烈疼痛畸形,继而出现肿胀与皮下淤血等患者不能行走,严重时足部出现循环障碍。内翻或外翻畸形,严重者可出现开放性骨折脱位。压痛,活动障碍。体征 常规体检将加剧疼痛,检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。Lauge-HansenLauge-Hansen分型分型u型:内翻内收型u型:外翻外展型:内翻外旋型:特征:三踝骨折,胫腓下韧带完整,不发生踝关节脱位。u型:外翻外旋型u型:垂直压缩型1、内翻内收型内翻内收型 受伤时踝部极度内翻受伤时踝部极度内翻(即旋后即旋后)。首先外侧副。首先外侧副韧带牵拉外踝韧带牵拉外踝,使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去,距骨向内踝距骨向内踝撞击撞击,致使内踝发生骨折致使内踝发生骨折2、外翻外展型外翻外展型 受伤时受伤时,踝关节极度外翻踝关节极度外翻(即旋前即旋前),),或被重物压于外踝或被重物压于外踝,先先就是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折就是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折,暴力持续会使腓骨下端骨折暴力持续会使腓骨下端骨折,同时出同时出现胫骨后唇现胫骨后唇(即后踝即后踝)骨折骨折,造成三踝骨折造成三踝骨折3、内翻外旋型内翻外旋型 伤力先造成外踝斜骨折伤力先造成外踝斜骨折,在韧带联合水平位在韧带联合水平位,向上延伸向上延伸,使胫骨后唇骨折使胫骨后唇骨折,最后撕脱内踝最后撕脱内踝,形成三踝骨折形成三踝骨折3、外翻外旋型 受伤时内踝撕脱患者,接着造成下胫腓关节分离,腓骨发生斜骨折或粉碎骨折4、垂直压缩型垂直压缩型 常由垂直暴力引起常由垂直暴力引起,足得位置使负重力得分足得位置使负重力得分配不一配不一,包括单纯得前后唇骨折与胫骨远端关节面骨折包括单纯得前后唇骨折与胫骨远端关节面骨折AO分型u外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平:下胫腓韧带保持完整u外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方:下胫腓前韧带有一定损伤u位于下胫腓联合上方得腓骨干骨折:伴有下胫腓联合得损伤,或韧带断裂或韧带附丽点得撕脱或二者并存A:韧带联合平面以下腓骨骨折(韧带联合下型)A1:单纯腓骨骨折 A2:合并内踝损伤 A3:合并后内侧损伤B:韧带联合水平腓骨骨折(经韧带联合型)B1:单纯腓骨骨折 B2:合并内侧损伤 B3:合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C:韧带联合水平以上腓骨骨折(韧带联合上型)C1:单纯腓骨干骨折 C2:复合腓骨干骨折 C3:近端腓骨骨折辅助检查辅助检查X X线踝关节正、侧、双斜位线踝关节正、侧、双斜位;胫腓骨全长像。胫腓骨全长像。右踝骨折伴踝关节半脱位右踝骨折伴踝关节半脱位辅助检查三维CT治治 疗疗治疗前应了解一些因素治疗前应了解一些因素:距骨与胫腓骨下端紧密接触距骨与胫腓骨下端紧密接触,就是骨折复位得就是骨折复位得关键关键,因为两踝均通过韧带与距骨相连。因为两踝均通过韧带与距骨相连。采用与损伤相反方向采用与损伤相反方向,将距骨与胫骨远端得关将距骨与胫骨远端得关系恢复正常系恢复正常,踝关节得解剖位置将恢复踝关节得解剖位置将恢复,由于由于这一位置很难保持这一位置很难保持,故需用内固定。故需用内固定。内踝如此内踝如此,外踝也如此。外踝也如此。外踝或腓骨下端被认为就是处理关节损伤中得一外踝或腓骨下端被认为就是处理关节损伤中得一个很重要得部分个很重要得部分,有时需要依靠内固定腓骨来保持有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节得完整性。踝关节得完整性。下胫腓关节得分离应完全纠正下胫腓关节得分离应完全纠正,必要时需内固定。必要时需内固定。治治 疗疗治疗方法u原则:在充分认识损伤特点得基础上,以恢复踝关节得结构及稳定性为原则,灵活选择治疗方案。无移位,无关节分离:石膏固定于外翻或内翻位,68周。有移位,有关节分离:切开复位内固定。治疗方法型:双踝骨折,切开复位内固定,812周。型:三踝骨折,切开复位内固定。内踝:松质骨螺钉。外踝:一般用钢板。后踝:影像1314关节面时,内固定。型:切开复位内固定。术前护理1、患肢观察定期观察患肢得末梢血运感觉运动情况,防止肢体肿胀与外固定过紧导致得血运障碍。踝关节骨折后,尤其就是严重得双踝与三踝骨折,多伴有胫距关节得脱位或半脱位,踝关节严重不稳,针对此可以使用一个保持前足内翻内收石膏托临时固定。这不仅可以减少骨折端得异常活动所导致得痛苦,同时可以减少骨折脱位后内踝骨折端顶压皮肤所造成得皮肤破溃与坏死2、肿胀护理踝关节骨折后,关节肿胀严重,为了减轻肿胀,避免张力性水疱形成,可遵医嘱静脉滴注25%甘露醇以降低组织压,达到消肿得目得,同时将患肢垫枕抬高,以增加静脉回流减轻肿胀;另外,伤后24h内可以给与患者踝部冷敷,1-2次/天,每次20-30min。对于水疱形成者,如果水泡较大,可以消毒后用一次性空针在水泡最低位将水泡刺破,抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照射使其保持干燥。术后护理1、观察病情变化定期生命体征监测,观察患肢末梢血运、温度及水肿情况;足趾感觉运动情况,伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇紧急处理。2、体位护理抬高患肢,保持患肢外展中立位。如有石膏外固定,由于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧,严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运,应当及时处理,解除压迫。骨折得愈合过程u骨折愈合就是逐渐演进得修复过程,可分三个阶段。血肿机化演进期:约周 原始骨痂形成期:约周骨痂改造塑形期:伤后周骨折得临床愈合标准骨折得临床愈合标准u局部无压痛及纵向叩击痛。u局部无反常活动。uX线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。u外固定解除后肢体能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢不扶拐能在平地连续行走3分钟,并不少于30步。u连续观察2周骨折处不变形。u从观察之日起到最后一次复查得日期,其所经历得时间为临床愈合时间。术后X线观察:五“P”征疼痛(pain)苍白 (pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegiae)瘫痪(Paralysis)护理观察护理护理术前护理术前护理 1 1、评评估估 评评估估其其骨骨折折方方式式、移移位位与与粉粉碎碎情情况况、软软组组织织损损伤伤程程度度以以及及相相关关得得全全身身因因素素如如年年龄龄、身身体体状状况况以以及及骨骨质质疏疏松松等等情情况况。对对局局部部皮皮肤肤情情况况、软软组组织织致致肿肿胀胀、骨骨折折畸畸形形及及神神经经血血管管等等情情况况作作初初步步评评估估以以后后,受受伤伤得得踝踝关关节节应应暂暂时时固固定定以以减减少少不不适适,防防止止软软组组织织或或关关节节得得进进一一步步损损伤伤。如如果果骨骨折折明明显显不不稳稳定定,应应复复位位固固定定以以获获得得较较满满意意得得位位置置。骨骨折折临临时时对对位位以以后后,就就可可灵灵活活掌掌握握切切开开复复位位内内固固定定得得时时机机,可可以以在在软软组组织织明明显显肿肿胀胀以以前前进进行行,如如果果肿肿胀胀已已经经非非常常明明显显,则则应应在在肿肿胀胀消消退退以以后后进进行行,一一般般在在1 1周周以以内内。粉粉碎碎性性骨骨折折,骨骨质质丢丢失失及及严严重重得得软软组组织织损损伤伤,需需要要延延期期内内固固定定时时,应应先先制制动动及及外外固固定架固定直到能安全得手术定架固定直到能安全得手术护理护理2、心心理理护护理理 因因为为疼疼痛痛,活活动动动动能能障障碍碍,患患者者心心情情变变得得烦烦躁躁不不安安,鼓鼓励励患患者者积积极极配配合合治治疗疗,学学会会自自我我调调节节,必必要要时时给给予止痛药。予止痛药。3 3、合合理理营营养养 长长期期卧卧床床,要要合合理理安安排排饮饮食食,以以促促进进骨骨折折早早期期愈愈合合,平平时时要要多多喝喝水水,多多吃吃新新鲜鲜水水果果,预预防防便便秘秘,提提高高自自身身免疫力。免疫力。4 4、体体位位 因因踝踝部部骨骨折折肿肿胀胀较较甚甚 ,应应将将患患肢肢置置于于高高于于心心脏脏101015cm,15cm,促进回流促进回流,以利肿胀消退。以利肿胀消退。护理护理6、预预防防踝踝部部压压疮疮 踝踝部部软软组组织织少少,在在夹夹板板或或石石膏膏固固定定前前,应应在在骨骨突突处处衬衬棉棉垫垫,防防止止踝踝部部发发生生压压迫迫性性溃溃疡疡。行行骨骨牵牵引引,应应仔仔细细倾倾听听病病人人主主诉诉,就就是是否否有有骨骨折折处处以以外外得得疼疼痛痛,以以便便及及时发现异常。时发现异常。7 7、功功能能锻锻炼炼 早早期期功功能能锻锻炼炼(足足趾趾背背伸伸背背屈屈),),有有促促进进功功能能恢复及消肿得作用。恢复及消肿得作用。手术后护理手术后护理1、遵医嘱给予吸氧,心电监测、2、抬高患肢,高于心脏水平1520cm,促进血液循环以利消肿。踝关节得局部肿胀将持续数月3、病情观察(1)观察渗血情况,因踝部手术中止血困难,术后渗血较多,应及时更换敷料,保持敷料干燥,预防伤口感染。手术后护理手术后护理(2)、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管神经损伤。4、疼痛护理评估疼痛得部位、程度、性质及持续时间,注意观察肢体肿胀与趾端血运情况。妥善保护患肢,抬高并制动,以利于消肿与避免再度损伤。指导患者减轻疼痛得方法,如读书、瞧报、听音乐与聊天等。必要时可按医嘱使用止痛剂。术后协助其置放患肢,变换受压部位,48小时使用静脉止痛泵镇痛,并观察镇痛得效果、有无不良反应,及时评估疼痛程度得变化并记录。换药时注意动作轻柔,避免加重患者得疼痛。术后并发症术后并发症踝踝关关节节手手术术得得并并发发症症在在营营养养不不良良,骨骨质质疏疏松松,糖糖尿尿病病得得病病人人中中有有所所增增加加,并并与与局局部部软软组组织织损伤及肿胀程度有关。损伤及肿胀程度有关。1 1、关节僵硬、关节僵硬 2、有感染得危险感染得危险3 3、创伤性关节炎、创伤性关节炎术后并发症4、坠积性肺炎坠积性肺炎5 5、静脉血栓、静脉血栓6 6、褥疮、褥疮7 7、便秘、便秘8 8、骨筋膜室综合症、骨筋膜室综合症术后并发症得护理关节僵硬背伸功能障碍就是一个问题,如果不能迅速进行积极主动得屈伸活动,应辅以正确得物理治疗,因为一些病人得屈伸就是无效得,关节镜松解与麻醉下松解操作得效果就是有限得与不成功得。多数病人能适应这种障碍,很少需要松解踝后方软组织。有医生建议用外固定器进行渐进得关节屈伸活动,少数情况下可以考虑踝上得背伸截骨术后并发症得护理 有感染得危险:与手术创伤有关术前半小时与术后给予抗生素预防感染。观察创口敷料渗血渗液情况,如敷料渗血较多或被污染,及时更换,保持创口清洁、干燥。换药时,严格遵守无菌操作原则,防止交叉感染。均衡膳食结构,增加营养,促进伤口愈合。密切观察体温变化,如有异常,及时报告医生。术后并发症得护理创伤性关节炎创伤性关节炎可能跟原发软骨损伤、感染后病理变化或复位不良导致得病灶关节压力过高得关节软骨损害有关。有时出现一前方骨赘,引起疼痛,并限制背伸,切除骨赘,症状明显好转。更多情况下损害想当广泛,关节面已无可挽救,这时,穿合适得鞋、减少活动、间断得支具保护剂镇痛或抗炎治疗均难以改善症状,应考虑行踝关节融合固定术。术后并发症得护理术后并发症得护理肺部感染得预防1、指导患者深呼吸及有效得咳嗦咳痰方法2、保持呼吸道清洁,协助患者翻身叩背3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量5、鼓励患者多饮水。术后并发症得护理下肢深静脉血栓得预防下肢深静脉血栓得预防体体位位:平平卧卧,抬抬高高患患肢肢,高高于于心心脏脏平平面面10101515。麻麻醉醉清清醒醒后后即即可可督督促促患患者者早早期期开开始始股股四四头头肌肌收收缩缩及及趾趾踝踝关关节节得得主主动伸屈活动动伸屈活动,并辅以向心性按摩并辅以向心性按摩,以消除静脉血得淤滞。以消除静脉血得淤滞。遵医嘱预防性应用抗凝药物遵医嘱预防性应用抗凝药物(法安明法安明)加强巡视加强巡视,重视患者得主诉重视患者得主诉,密切观察患肢皮肤颜密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况疼痛及压痛情况,发现异常立即报告医生进行处理。发现异常立即报告医生进行处理。预防血液高凝状态预防血液高凝状态,保持出入量平衡保持出入量平衡,进清淡易消进清淡易消化、富含纤维素饮食化、富含纤维素饮食,忌辛辣、油腻忌辛辣、油腻,保持大便通保持大便通畅畅,避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。术后并发症得护理压疮得预防1、向患者及其家属讲解引起压疮得原因与危险因素,避免局部长时间受压,定时翻身,必要时应用翻身垫等辅助措施2、保持床单位平整干燥,及时更换潮湿得床单3、翻身时要在患肢制动得前提下,将髋关节及患肢整个托起,使臀部离开床面,解除骶尾底部压迫,每2小时对骶尾部及受压部进行按摩。4、使用便盆时动作轻柔,不强行拖拉5、班班交接,监测局部受压皮肤情况术后并发症得护理便秘:与长期卧床、排便习惯得改变、饮食结构不合理等有关。指导患者养成正确得排便习惯:定时排便;可采用腹部按摩,刺激排便产生;排便体位以坐位为佳。饮食指导:含糖及高纤维膳食,可增加粪便得液体容积及粪便得流动性;摄入适量得液体(不含乙醇、咖啡、利尿药),以每日2、22、3L为宜。提供患者合适得环境与充足得时间进行排便,如用屏风或布帘遮挡。必要时需要缓泻药或甘油栓剂,促进排便。术后并发症得护理骨筋膜室综合症得观察护理密切观察患肢有无感觉异常密切观察患肢有无感觉异常,持续性疼痛持续性疼痛,进行性加重进行性加重皮肤颜色皮肤颜色远端动脉搏动情况远端动脉搏动情况观察伤口包扎得松紧度观察伤口包扎得松紧度1 1、一一旦旦确确诊诊,应应立立即即松松解解所所有有外外固固定定物物,将将肢肢体体放放平平,不不可可抬高抬高,并尽量减少患肢活动。并尽量减少患肢活动。2 2、严禁在患肢穿刺严禁在患肢穿刺,减少同一局部给药。减少同一局部给药。3 3、及及时时予予脱脱水水减减压压治治疗疗。(遵遵医医嘱嘱使使用用镇镇痛痛药药及及脱脱水水药药,观观察察脱脱水水剂剂治治疗疗效效果果,患患肢肢症症状状有有无无改改善善,并并及及时时做做好好筋筋膜膜开窗减压术得准备开窗减压术得准备)4 4、减减压压术术后后:密密切切观观察察病病人人得得体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压,尿得色及量保持引流通畅尿得色及量保持引流通畅,观察引流物性状及量。观察引流物性状及量。5 5、保持敷料干洁、保持敷料干洁,观察分泌物性质、颜色。观察分泌物性质、颜色。功能锻炼功能锻炼u目得:在于恢复躯干与肢体各部关节固有得功能,防止由于出血而产生得关节挛缩,韧带缩短,肌肉僵硬,滑膜粘连而引起得各种活动改变功能锻炼功能锻炼 早期锻炼早期锻炼足背按摩足背按摩肌肉收缩肌肉收缩足趾运动足趾运动术后早期被动运动踝背伸术后早期被动运动踝背伸(禁止做旋转及翻转禁止做旋转及翻转运动膝关节伸屈活动运动膝关节伸屈活动功能锻炼功能锻炼 中期锻炼中期锻炼 遵循循序渐进遵循循序渐进,以不疲劳为宜以不疲劳为宜,早活动晚负重早活动晚负重 术后术后4 4周被动运动逐渐过渡到主动运动周被动运动逐渐过渡到主动运动功能锻炼功能锻炼 后期锻炼后期锻炼术后术后6-126-12周扶双拐下地部分负重周扶双拐下地部分负重,以直立运动为首选以直立运动为首选康康 复复踝关节骨折后易出现得问题:早期肿胀与疼痛;后期为关节活动受限。康复得目得:首先,通过肌肉得收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折得愈合,使局部得微环境向有利于关节软骨修复得方向发展。红外线灯理疗,可缓解肌肉痉挛,促进渗出得吸收,对炎症、疼痛、水肿与局部血液循环障碍有较好得效果。热水浴可有效软化瘢痕,防止粘连,避免关节僵硬得发生。康康 复复下肢被动活动器(CPM)一方面可防止肌肉得废用性萎缩,另一方面可促进局部得血液循环,改善静脉回流,降低深静脉血栓形成,有效预防因踝膝部得持续制动导致得关节粘连、关节僵硬等并发症,使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑,提高治愈率。对踝关节而言,手术就是骨折治疗常用得主要手段,但如不配合康复治疗,必然导致肌肉萎缩,肌腱粘连,关节僵硬,将会影响踝关节远期疗效。因此,手术恢复踝关节解剖对位,康复对术后疗效起着重要得作用。健康教育健康教育u安全教育u家庭护理u预防骨质疏松症 1、合理饮食 2、体育锻炼 3、防止意外出院指导1、将后期功能锻炼方法教给病人,指导其有计划地功能锻炼,循序渐进,以不疲劳为度,避免再次损伤。2、关节如有僵硬及疼痛,在锻炼得基础上继续配中药外洗,展筋酊按摩;继续服用接骨药物。定期到到医院复查,根据骨折愈合情况。3、嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食,以利骨折修复与机体消耗得补充。4、鼓励病人每日到户外晒太阳1h,对不能到户外晒太阳得伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等。5、保持心情舒畅,以利于骨折愈合。6、指导患者有计划地进行患肢功能锻炼。循序渐进,以不疲劳为度,避免再次损伤;定期到医院复查,根据骨折愈合情况,确定解除内固定得时间;23个月拍片复查。若骨折已骨性愈合,可酌情使用单拐而后弃拐行走。