分娩镇痛对母婴远期预后的影响-疼痛会-中文-王东信.ppt

分娩镇痛对母儿的远期影响分娩镇痛对母儿的远期影响王东信王东信北京大学第一医院北京大学第一医院1915年，北京医科专门学校诊察所年，北京医科专门学校诊察所现在的北京大学第一医院现在的北京大学第一医院第一住院部第一住院部第一住院部第一住院部第二住院部第二住院部第二住院部第二住院部门急诊门急诊门急诊门急诊内内 容容n分娩疼痛及其远期危害分娩疼痛及其远期危害n分娩镇痛对母亲的远期影响分娩镇痛对母亲的远期影响n分娩镇痛对儿童的远期影响分娩镇痛对儿童的远期影响n总结总结内内 容容n分娩疼痛及其远期危害分娩疼痛及其远期危害n分娩镇痛对母亲的远期影响分娩镇痛对母亲的远期影响n分娩镇痛对儿童的远期影响分娩镇痛对儿童的远期影响n总结总结Labor pain during different stages of laborSomatic painS1-S4Visceral painT10-L1N Engl J Med 2003;348:319-332Maternal Responses to Labor PainN Engl J Med 2010;362:1503-10产痛引起的大脑皮层反应：产痛引起的大脑皮层反应：产痛引起的大脑皮层反应：产痛引起的大脑皮层反应：对疼痛的感受对疼痛的感受对疼痛的感受对疼痛的感受 恐惧和焦虑的程度恐惧和焦虑的程度恐惧和焦虑的程度恐惧和焦虑的程度 年龄及其他因素等年龄及其他因素等年龄及其他因素等年龄及其他因素等产痛引起的生理反应：产痛引起的生理反应：产痛引起的生理反应：产痛引起的生理反应：应激激素释放，交感兴奋应激激素释放，交感兴奋应激激素释放，交感兴奋应激激素释放，交感兴奋 氧耗量氧耗量氧耗量氧耗量 ，过度通气，过度通气，过度通气，过度通气 COCO 、血管阻力、血管阻力、血管阻力、血管阻力 、血压、血压、血压、血压 胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟胃排空延迟 (Melzack and Katz,1999).The Intensity of Pain in LaborBruise sprain causalgia herpetic n分娩可能是妇女一生中所经历的最痛苦的事件分娩可能是妇女一生中所经历的最痛苦的事件n对于大多数妇女，分娩的疼痛程度类似于截指所对于大多数妇女，分娩的疼痛程度类似于截指所造成的疼痛造成的疼痛Melzack R.The myth of painless childbirth(the John J.Bonica lecture).Pain 1984;19:321-37.BJOG 2009;116:577583n n长时间观察性研究长时间观察性研究长时间观察性研究长时间观察性研究n n13831383名分娩妇女，产后名分娩妇女，产后名分娩妇女，产后名分娩妇女，产后2 2月月月月-5-5年年年年n n妇女对分娩痛的长期记忆妇女对分娩痛的长期记忆妇女对分娩痛的长期记忆妇女对分娩痛的长期记忆Memory of labor pain after birthBJOG 2009;116:577583Multiparas Memory of labor pain in relation to womens overall birth experienceBJOG 2009;116:577583n对分娩疼痛的记忆在多年之后仍然强烈对分娩疼痛的记忆在多年之后仍然强烈n疼痛剧烈的产妇即使在多年以后仍然对分娩的整疼痛剧烈的产妇即使在多年以后仍然对分娩的整体满意度较差体满意度较差BJOG 2009;116:577583Rates of Traumatic Experience and PTSD SymptomsBIRTH 30:1 March 2003n n103名分娩妇女，名分娩妇女，产后产后4周随访周随访n n分娩后精神创伤的分娩后精神创伤的发生情况发生情况PTSD=PTSD=创伤后应激障碍综合症创伤后应激障碍综合症创伤后应激障碍综合症创伤后应激障碍综合症Logistic Regression of Traumatic ExperienceBIRTH 30:1 March 2003第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危险因素第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危险因素第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危险因素第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危险因素J.C.Eisenach et al.Pain 140(2008)8794产后急性疼痛程度与产后持续痛产后急性疼痛程度与产后持续痛产后急性疼痛程度与产后持续痛产后急性疼痛程度与产后持续痛/产后抑郁的关系产后抑郁的关系产后抑郁的关系产后抑郁的关系分娩方式或产后痛与分娩方式或产后痛与8周后结局的影响周后结局的影响n产后急性痛评分越高产后急性痛评分越高 8周后抑郁评分越高周后抑郁评分越高(8.3%)，持续痛的发生风险越高持续痛的发生风险越高(12.7%)n产后产后8周持续痛与抑郁评分明显相关周持续痛与抑郁评分明显相关(P0.0001)J.C.Eisenach et al.Pain 140(2008)87948.3%12.7%p 0.34Depressive symptoms during pregnancy,after delivery,6 months later,and at 5-year follow-upSoc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;35:1927.产后抑郁的危害产后抑郁的危害n对母亲行为的危害对母亲行为的危害n与家庭成员的关系差与家庭成员的关系差n产后自杀产后自杀n杀害新生儿杀害新生儿/杀婴行为杀婴行为n对儿童发育的危害对儿童发育的危害n认知功能差认知功能差n行为压抑行为压抑n情绪适应不良情绪适应不良APRIL 2009 American Journal of Obstetrics&GynecologyEuropean Journal of Pain 13(2009)312316n n82例足月初产妇例足月初产妇n n分娩痛对产后日常生活能力恢复的影响分娩痛对产后日常生活能力恢复的影响分娩痛灾难化评分与日常生活活动能力恢复分娩痛灾难化评分与日常生活活动能力恢复严重分娩疼痛降低产后日常生活能力的恢复严重分娩疼痛降低产后日常生活能力的恢复European Journal of Pain 13(2009)312316为什么要治疗分娩疼痛为什么要治疗分娩疼痛n n分娩的劳累和疼痛可导致产程停滞分娩的劳累和疼痛可导致产程停滞 n n产程停滞可导致母亲耗竭和产程停滞可导致母亲耗竭和/或胎儿窘迫或胎儿窘迫n n产程或分娩期间的剧烈疼痛对母亲具有长期不良产程或分娩期间的剧烈疼痛对母亲具有长期不良影响影响n1847年年,苏格兰产科医生苏格兰产科医生Simpson给分娩妇女吸入给分娩妇女吸入乙醚以控制分娩痛乙醚以控制分娩痛Simpson W.The works of Sir J.Y.Simpson.Edinburgh,Scotland:Adam and Charles Black,1871.Epidural Analgesia&Combined Spinal-Epidural AnalgesiaN Engl J Med 2010;362:1503-10 “The delivery of the infant into the arms of a conscious and pain-free mother is one of the most exciting and rewarding moments in medicine.”Moir DD.Extradural analgesia for caesarean section.Br J Anaesth 1979;51:1093 “让母亲清醒而无痛地分让母亲清醒而无痛地分娩是医学的最高追求娩是医学的最高追求”内内 容容n分娩疼痛及其远期危害分娩疼痛及其远期危害n分娩镇痛对母亲的远期影响分娩镇痛对母亲的远期影响n分娩镇痛对儿童的远期影响分娩镇痛对儿童的远期影响n总结总结产后即刻和产后产后即刻和产后4个月抑郁的危险因素个月抑郁的危险因素n=162阴道分娩时神经阻滞镇痛可能减少产后早期抑郁的发生率阴道分娩时神经阻滞镇痛可能减少产后早期抑郁的发生率Acta Obstet Gynecol Scand 2004:83:257-261分娩镇痛降低产后远期抑郁的发生率？分娩镇痛降低产后远期抑郁的发生率？硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响影响n n前瞻性队列研究前瞻性队列研究 n n214例进入产房待产的足月初产妇例进入产房待产的足月初产妇n n产后产后3天、天、42天进行抑郁评估天进行抑郁评估丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响硬膜外分娩镇痛效果的评估硬膜外分娩镇痛效果的评估P=0.625P0.001丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响产后抑郁的发生情况产后抑郁的发生情况丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响658例入产房259例入选45例未完成完成214例107例镇痛抑郁15例未抑郁92例107例未镇痛抑郁31例未抑郁76例399例未入选丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响分娩镇痛与产后抑郁的发生分娩镇痛与产后抑郁的发生产后抑郁：产后抑郁：产后抑郁：产后抑郁：14.0%(15/107)vs.29.0%(31/107),P=0.00814.0%(15/107)vs.29.0%(31/107),P=0.008产后产后42天抑郁的危险因素天抑郁的危险因素(多因素多因素多因素多因素LogisticLogistic回归分析回归分析回归分析回归分析)丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响n n硬膜外分娩镇痛可以减少产后忧郁发生硬膜外分娩镇痛可以减少产后忧郁发生n n分娩镇痛能否减少产后远期抑郁的发生分娩镇痛能否减少产后远期抑郁的发生有待研究有待研究丁婷，王东信，等。硬膜外分娩镇痛对产后忧郁发生率的影响内内 容容n分娩疼痛及其远期危害分娩疼痛及其远期危害n分娩镇痛对母亲的远期影响分娩镇痛对母亲的远期影响n分娩镇痛对儿童的远期影响分娩镇痛对儿童的远期影响n总结总结n n对肺部并发症发生率的影响对肺部并发症发生率的影响n n对脑部并发症发生率和智力发育的影响对脑部并发症发生率和智力发育的影响计划分娩方式对新生儿预后的影响计划分娩方式对新生儿预后的影响*Group 1:n=17,828;Group 2:n=825;Group 3:n=814.American Journal of Obstetrics and Gynecology(2006)195,153843分娩方式对新生儿呼吸并发症的影响分娩方式对新生儿呼吸并发症的影响(Denmark,19982006)BMJ 2008;336:85Cesarean Delivery Rates is Rising RapidlyNational overall cesarean rates,1990 to 2004Sources:OECD Health Data 2005.Paris:OECD 2005;Office for National Statistics.Birth Statistics England and Wales 2004.London Office for National Statistics,2005.Proportion of caesarean deliveries by four classifications and countriesLancet 2010;375:49099n为了改善母婴预后，剖宫产只应在有医学适应症为了改善母婴预后，剖宫产只应在有医学适应症时实施时实施Lancet 2010;375:49099n2001年年8月至月至2004年年10月，回顾性研究月，回顾性研究n腰腰-硬联合镇痛硬联合镇痛(1482例例):0.2%R 1.5mL+0.1%R+F 2ug/ml(6ml,15min,9ml/h)0.2%R 1.5mL+0.1%R+F 2ug/ml(6ml,15min,9ml/h)n硬膜外镇痛硬膜外镇痛(1111例例):0.2%R 10-15ml+0.1%R+F 2ug/ml(6ml,15min,9ml/h)0.2%R 10-15ml+0.1%R+F 2ug/ml(6ml,15min,9ml/h)n无镇痛无镇痛4078例例刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期分娩镇痛与分娩方式分娩镇痛与分娩方式刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期目前我院的硬膜外分娩镇痛配方目前我院的硬膜外分娩镇痛配方n n负荷量:0.1%R+S 0.5ug/ml(10-15ml)n n维持量:0.08%R+S 0.4ug/ml(6ml,15min,9ml/h)n n分娩镇痛有助于降低剖宫产率，因而有可分娩镇痛有助于降低剖宫产率，因而有可能减少新生儿肺部并发症发生率能减少新生儿肺部并发症发生率n n对母乳喂养成功率的影响对母乳喂养成功率的影响n n对肺部并发症发生率和死亡率的影响对肺部并发症发生率和死亡率的影响n n对脑部并发症发生率和智力发育的影响对脑部并发症发生率和智力发育的影响Labor analgesia has potentially detrimental and favourable effects on the fetusn nThe effects of maternal labour analgesia on the fetus.Best Best PractPract ResRes ClinClin ObstetObstet GynaecolGynaecol 2010;24:289-302.2010;24:289-302.n nUnintended effects of epidural analgesia during labor:A systematic review.Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol Volume Volume 2002;186:S31-S68.2002;186:S31-S68.n nLabor analgesia and infant brain development.PharmacolPharmacol BiochemBiochem BehavBehav 1996;55:619-28.1996;55:619-28.n5,320 children in this cohort,497 were delivered via CDnThe risk of LD may be lower in children delivered by CD whose mothers received regional anesthesiaAnesthesiology 2009;111:30210Vaginally n4684 mothers delivered children vaginally,with 1495 receiving neuraxial labor analgesia nThe use of neuraxial analgesia during labor and vaginal delivery was not independently associated with learning disabilities of childrenAnesth Analg 2010;DOI:10.1213/ANE.0b013e3181f2ecddnActual neonatal outcome suggests that benefits outweigh detrimental influencesnApgar score is better after epidural than systemic opioid analgesianNeonatal acid-base balance is improved by epidural analgesia when compared to systemic analgesia and no analgesiaBest Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24(2010)289302分娩方式对儿童智力发育的远期影响分娩方式对儿童智力发育的远期影响n n回顾、前瞻性研究回顾、前瞻性研究n n248例单胎、足月、初产妇分娩儿童例单胎、足月、初产妇分娩儿童n n6岁时对儿童进行韦氏儿童智力测试，计算智商岁时对儿童进行韦氏儿童智力测试，计算智商闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 儿童及父母孕期、围产期、成长期相关信息儿童及父母孕期、围产期、成长期相关信息孕期信息孕期信息孕前合并内科疾孕前合并内科疾病病接触不良因素：接触不良因素：射射线、噪音、嗜、噪音、嗜茶、茶、饮酒、吸烟酒、吸烟孕期合并症：孕期合并症：妊娠期高血妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病、贫血、血、营养不良养不良围产期信息期信息母母亲分娩分娩时年年龄及及BMI分娩方式及手分娩方式及手术产指征指征是否是否选择分娩分娩镇痛及其痛及其他他镇痛痛药物物产程异常程异常孕周、新生儿出生体重、孕周、新生儿出生体重、有无新生儿窒息、有无有无新生儿窒息、有无入入ICU、有无分娩相关、有无分娩相关头部并部并发症症产后有无接受新生儿后有无接受新生儿抚触触成成长期信息期信息重大疾病史重大疾病史主要教育人主要教育人父母学父母学历家庭月人均收入家庭月人均收入儿童幼儿园教育儿童幼儿园教育方式（日托方式（日托/全托全托）家庭家庭结构是否构是否稳定定闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 本研究智商结果与中国城市儿童常模的构成比比较本研究智商结果与中国城市儿童常模的构成比比较全国常模IQ=100.015.0本 研 究 IQ =116.311.2闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 本研究智商分类方法本研究智商分类方法智商高于正常IQ110IQ110n=192(78.0%)智商非高于正常IQ11090 IQ110n=44(17.9%)IQ90n=10(4.1%)闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 分娩方式分娩方式与与智商非高于正常比率智商非高于正常比率P=0.014闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 危危险险因素因素P值值OR(95%CI)分娩方式分娩方式为计为计划剖划剖宫宫产产0.0023.424(1.550-7.567)父母学父母学历历低低0.0014.660(2.180-9.959)家庭人均收入家庭人均收入低低0.0194.083(1.264-13.189)分娩后有分娩后有新生儿窒息新生儿窒息0.00230.842(3.494-272.245)分娩后入儿科分娩后入儿科ICU0.0323.636(1.114-11.866)全部儿童智力全部儿童智力110危险因素危险因素（多因素（多因素Logistics回归分析）回归分析）闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 危危险险因素因素P值值OR（95%CI）父母学父母学历历低低0.0016.456（2.449-17.021）家庭人均收入家庭人均收入低低0.0028.249（2.146-31.702）产产程中程中选择选择分娩分娩镇镇痛痛0.0360.310（0.104-0.924）分娩后有分娩后有新生儿窒息新生儿窒息0.001101.069（9.351-1092.395）计划自然分娩儿童智商计划自然分娩儿童智商110的危险因素的危险因素(多因素多因素Logistic回归分析回归分析)闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响闫婷，王东信等。分娩方式对儿童智力和情感发育的影响 n n剖宫产不利于儿童智力发育剖宫产不利于儿童智力发育n n分娩镇痛有可能改善儿童智力发育分娩镇痛有可能改善儿童智力发育n n分娩镇痛对儿童智力发育的影响值得进一步研究分娩镇痛对儿童智力发育的影响值得进一步研究总总 结结 n分娩疼痛是一种剧烈疼痛，可对妇女造成长期不分娩疼痛是一种剧烈疼痛，可对妇女造成长期不良影响良影响n分娩镇痛可减少产后抑郁的发生分娩镇痛可减少产后抑郁的发生n阴道分娩可能对儿童智力发育有保护作用阴道分娩可能对儿童智力发育有保护作用n分娩镇痛减少剖宫产率，可能有助于改善儿童智分娩镇痛减少剖宫产率，可能有助于改善儿童智力发育力发育谢谢各位！