抗菌药物应用新观念及新进展.ppt

抗菌抗菌药物物应用新用新观念及新念及新进展展宣城地区医院医宣城地区医院医务科科 严峰峰1.n目前感染性疾病仍是目前感染性疾病仍是临床最常床最常见的的疾病之一。它疾病之一。它严重威重威胁着人着人类的健的健康和生命康和生命2.感染感染领域域过去几十年中去几十年中问题和教和教训n一方面一方面对耐耐药菌流行出菌流行出现惊人的增加惊人的增加n 美国，院内感染美国，院内感染2百万百万/年，其中耐年，其中耐药50-60%n ICU病人中病人中30%发生院内感染生院内感染n另一方面，不适当的抗菌另一方面，不适当的抗菌药物治物治疗的普遍存在，的普遍存在，结果是果是临床治床治疗失失败增加增加3.抗菌抗菌药物的作用机制物的作用机制n干干扰细菌胞壁的合成，使菌胞壁的合成，使细菌不能生菌不能生长，繁殖，繁殖n损伤细菌的菌的细胞膜，破坏其屏障作用胞膜，破坏其屏障作用n影响影响细胞的蛋白胞的蛋白质合成，合成，使使细菌菌丧失生失生长繁殖的繁殖的 物物质基基础n影响核酸的代影响核酸的代谢，阻碍，阻碍 遗传信息的复制信息的复制4.世界世界卫生生组织的的专家家菲利浦菲利浦杰科斯先生杰科斯先生 Jenkins 先生：抗菌先生：抗菌药物的耐物的耐药性性问题被被世界世界卫生生组织认为是是2121世世纪最大的健康最大的健康问题之一。在未来十年中，人之一。在未来十年中，人类都不太可能都不太可能再会研制出新的抗菌再会研制出新的抗菌药物。所以，我物。所以，我们不不能再像以前那能再像以前那样，当一种抗菌，当一种抗菌药物没有效物没有效果果时，就去依，就去依赖另一种新的抗菌另一种新的抗菌药物，我物，我们只能依靠只能依靠现有的抗菌有的抗菌药物，并尽量物，并尽量谨慎慎地使用它地使用它们，延，延长它它们的有效寿命，用来的有效寿命，用来治治疗疾病。疾病。抗生素抗生素滥用可能用可能导致抗生素无效，全致抗生素无效，全人人类将共同面将共同面临这一一严重的后果。那么抗重的后果。那么抗生素在中国使用的情况怎么生素在中国使用的情况怎么样呢？呢？5.国内外抗菌国内外抗菌药物使用物使用现状状nWHOWHO推荐：抗菌推荐：抗菌药物使用率物使用率为3030n美英等美英等发达国家医院：使用率达国家医院：使用率22222525n卫生部要求抗菌生部要求抗菌药物使用率在物使用率在5050以内以内n近五年我国医院中抗菌近五年我国医院中抗菌药物使用率均保持在物使用率均保持在67678282之之间，抗菌，抗菌药物的物的费用占全部用占全部药费的的4040左右左右n在使用抗菌在使用抗菌药物人群中，物人群中，1/31/3以上根本不需要使以上根本不需要使用，用，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用6.我国抗生素使用我国抗生素使用现状状n医生医生处方中抗生素所占比例：方中抗生素所占比例：城区感冒患者城区感冒患者占占70%70%农村感冒患者村感冒患者占占85-92%85-92%n抗生素抑菌与抗生素抑菌与杀菌菌联合使用合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占51%51%联合使用中不正确占合使用中不正确占22%22%农村感冒患者使用村感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占42%42%联合使用中不正确的占合使用中不正确的占72-84%72-84%7.抗菌抗菌药物使用中的物使用中的误区区n误区区1 1：抗生素：抗生素=消炎消炎药（细菌菌/病毒病毒/无菌性炎症）无菌性炎症）n误区区2 2：抗生素可：抗生素可预防感染防感染n误区区3 3：广：广谱抗生素抗生素优于窄于窄谱抗生素抗生素n误区区4 4：新的抗生素比老的好，：新的抗生素比老的好，贵的抗生的抗生素比便宜的好素比便宜的好n误区区5 5：使用抗生素种：使用抗生素种类越多，越能有效越多，越能有效控制感染控制感染8.抗菌抗菌药物使用中的物使用中的误区区n误区区6 6：感冒就用抗菌：感冒就用抗菌药物物n误区区7 7：发烧就用抗菌就用抗菌药物物n误区区8 8：频繁更繁更换抗菌抗菌药物（使用物（使用时间不当）不当）9.抗菌抗菌药物不合理使用物不合理使用细菌耐菌耐药性性数据表明：数据表明：n上世上世纪五六十年代青霉素一次五六十年代青霉素一次剂量是量是2 2万万4 4万万单位，位，现在需用几十万、几百万在需用几十万、几百万单位位n葡萄球菌、葡萄球菌、肠道革道革兰氏阳性杆菌、氏阳性杆菌、结核杆菌、核杆菌、痢疾杆菌之所以痢疾杆菌之所以长久地肆虐人久地肆虐人类，就是耐，就是耐药性性不断增不断增强的的结果果n环丙沙星丙沙星2020年前开始在年前开始在临床上床上应用，当用，当时副作副作用小、用小、疗效好，效好，现在几乎在几乎对6060以上的病人失以上的病人失去作用去作用10.滥用抗菌用抗菌药物表物表现种种：种种：资料料n西方西方发达国家医院抗菌达国家医院抗菌药物的使用率物的使用率为30%，美国是，美国是20%、英国是、英国是22%，我，我国国规定定为50以下。但是：我国以下。但是：我国调查资料料显示，近五年抗菌示，近五年抗菌药物使用率物使用率为67%-82%。11.滥用抗菌用抗菌药物表物表现种种：种种：资料料nWHO的的统计结果表明，中国有二分之一的儿童果表明，中国有二分之一的儿童一旦出一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治行治疗。就整个国家来。就整个国家来说，有，有50%的人生病的人生病时使用抗生素。使用抗生素。12.滥用抗菌用抗菌药物表物表现种种：种种：资料料n国内每年有国内每年有20万人死于万人死于药品不良反品不良反应n 其中的其中的40死于抗生素死于抗生素滥用用13.抗菌抗菌药物物滥用的最主要用的最主要领域域n内科抗菌内科抗菌药物使用物使用n无指征无指征预防使用：病毒性感染，无防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的菌感染征象的预防用防用药，化、放，化、放疗病人的常病人的常规预防，免疫功能受防，免疫功能受损患患者的常者的常规预防防n超广超广谱抗菌抗菌药物及不合理物及不合理联合用合用药n外科抗菌外科抗菌药物使用（未物使用（未执行行围术期用期用药）n手手术前常前常规预防用防用药n手手术后使用率几达后使用率几达100%，且，且长期期预防用防用药为主主n围术期使用广期使用广谱抗菌抗菌药物物14.滥用抗菌用抗菌药物后果：物后果：n上海上海统计医院院内感染中医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的）的发生率生率,70年代年代为5%,80年代年代为24%,90年代年代为60%。n在在MRSA中：中：n 90100的的对青霉素耐青霉素耐药n 对氨基苷氨基苷类和和喹诺酮类耐耐药达到达到90以上以上n 对四四环素耐素耐药率达率达90100%；n 对氯霉素耐霉素耐药率达率达5080%；n 对头孢噻吩耐吩耐药率率为2444%。n医院感染的医院感染的问题越越趋严重，而更重，而更严重的是医院感染造成重的是医院感染造成的的严重后果。重后果。15.细菌耐菌耐药的的现状状40年代年代纯化化获得青霉素得青霉素60年代研制成年代研制成第一代第一代头孢菌素菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出年代分离出第一例第一例-内内酰胺胺酶发现越来越多的越来越多的针对各种抗生素的耐各种抗生素的耐药菌菌对抗耐抗耐药的新的新药不断研制开不断研制开发细菌菌优胜劣汰，耐劣汰，耐药菌菌队伍不断壮大伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素的的进一步开一步开发16.一、重一、重一、重一、重视视和加和加和加和加强强多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌的医院感染管理菌的医院感染管理菌的医院感染管理菌的医院感染管理二、建立和完善二、建立和完善二、建立和完善二、建立和完善对对多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌的菌的菌的菌的监测监测三、三、三、三、预预防和控制多重耐防和控制多重耐防和控制多重耐防和控制多重耐药药菌的菌的菌的菌的传传播播播播（一）加（一）加（一）加（一）加强强医医医医务务人人人人员员的手的手的手的手卫卫生。生。生。生。（二）（二）（二）（二）严严格格格格实实施隔离措施。施隔离措施。施隔离措施。施隔离措施。（三）切（三）切（三）切（三）切实实遵守无菌技遵守无菌技遵守无菌技遵守无菌技术术操作操作操作操作规规程。程。程。程。（四）加（四）加（四）加（四）加强强医院医院医院医院环环境境境境卫卫生管理。生管理。生管理。生管理。四、加四、加四、加四、加强强抗菌抗菌抗菌抗菌药药物的合理物的合理物的合理物的合理应应用用用用五、加五、加五、加五、加强对强对医医医医务务人人人人员员的教育和培的教育和培的教育和培的教育和培训训六、加六、加六、加六、加强对强对医医医医疗疗机构的机构的机构的机构的监监管管管管17.超超级细菌来菌来袭n 2010年年8月月11日，日，英国卡迪夫大学医学院蒂英国卡迪夫大学医学院蒂莫西莫西沃什沃什发表的一篇关表的一篇关于于“NDM-1”的研究的研究报告告见诸英国英国权威医学期刊威医学期刊柳柳叶刀叶刀传染病染病后，犹后，犹如一如一颗重磅炸重磅炸弹，打破了，打破了医学界多日以来的平静。医学界多日以来的平静。它也成它也成为继SARS、甲流、甲流之后，全球媒体关注的又之后，全球媒体关注的又一起公共一起公共卫生事件。生事件。18.超超级细菌（菌（NDM-1）的前世今生）的前世今生nNDM-1超超级病菌其病菌其实是一种是一种新的新的“耐耐药基因基因”，应其其强大大的耐的耐药性，性，为世人所恐慌。目世人所恐慌。目前，替加前，替加环素、黏菌素和万古素、黏菌素和万古霉素霉素这三种抗生素仍三种抗生素仍对NDM-1有效。有效。n中广网北京中广网北京2010年年9月月8日消日消息息 据中国之声据中国之声新新闻晚高峰晚高峰报道，日本帝京大学医院公道，日本帝京大学医院公布了新的布了新的统计结果，感染者从果，感染者从最初的最初的46人增至人增至53人，其中人，其中4人已人已经死亡。院方承死亡。院方承认“死亡死亡可能系感染可能系感染细菌所致菌所致”。19.NDM-1超超级病菌病菌-确确认人群人群n“超超级病菌病菌”是指含有是指含有NDM-1酶的的细菌。菌。这种种NDM-1酶最初是在最初是在2009年被英国卡迪夫大学的蒂莫西年被英国卡迪夫大学的蒂莫西沃沃尔什什确确认。他在一名瑞典病人身上的大。他在一名瑞典病人身上的大肠杆菌和肺炎杆菌中杆菌和肺炎杆菌中找到了找到了NDM-1。而。而这名患者曾名患者曾经在印度住院治在印度住院治疗。目。目前，南前，南亚和英国已和英国已经出出现数起感染病例。研究人数起感染病例。研究人员正在正在确定确定这些患者感染的些患者感染的NDM-1病菌的普遍性。病菌的普遍性。n在在对疑似患者疑似患者进行行检查以后，研究人以后，研究人员在印度在印度钦奈市确奈市确认了了44名患者，在印度哈里名患者，在印度哈里亚纳邦确邦确认了了26名患者。名患者。与此同与此同时，研究人，研究人员还在孟加拉国、巴基斯坦和英国在孟加拉国、巴基斯坦和英国发现这种超种超级病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到病菌的踪迹。其中，英国患者人数达到37人。人。部分英国患者最近曾部分英国患者最近曾经前往印度或者巴基斯坦接受整形前往印度或者巴基斯坦接受整形手手术。20.NDM-1超超级病菌病菌-抗抗药性性n研究人研究人员称，称，这种超种超级病菌跨越不同的病菌跨越不同的细菌种菌种类，除了，除了替加替加环素和黏菌素以外，素和黏菌素以外，这种病菌种病菌对其它抗生素都具有其它抗生素都具有抗抗药性。性。NDM-1病菌甚至病菌甚至对碳青霉碳青霉烯类抗生素也具有耐抗生素也具有耐药性，碳青霉性，碳青霉烯类抗生素通常被抗生素通常被认为是是紧急治急治疗抗抗药性性病症的最后方法。病症的最后方法。n其抗其抗药性来源于性来源于这类细菌内部存在的一种菌内部存在的一种酶，叫做，叫做“新新德里金属德里金属内内酰胺胺酶”，或者，或者简称称为NDM-1酶。可。可使含有使含有-内内酰胺胺环结构的抗生素失效，包括构的抗生素失效，包括临床最常用床最常用的青霉素与的青霉素与头孢菌素，以及新菌素，以及新发展的展的头霉素霉素类、硫霉素、硫霉素类、单环-内内酰胺胺类等其他非典型等其他非典型-内内酰胺胺类抗生素。抗生素。这些抗生素是人些抗生素是人类对抗致病抗致病细菌最常用的广菌最常用的广谱抗生素，抗生素，一旦失效会一旦失效会对人人类生命安全造成生命安全造成严重威重威胁。21.NDM-1超超级病菌病菌-疫情已向全球蔓延疫情已向全球蔓延n超超级细菌菌NDM-1有蔓延全球的有蔓延全球的趋势，美国，美国3个州和加拿大个州和加拿大也出也出现感染个案；医学界表示，感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁各国延速度有多快，呼吁各国设立立监控系控系统，检测入院人士，入院人士，合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要生，不要滥用抗生素。据用抗生素。据2010年年9月中旬的月中旬的报道，美国在境内道，美国在境内3个个州州发现3名感染病例。据悉，名感染病例。据悉，这3名患者都曾到名患者都曾到过印度，印度，其中其中2人在当地接受医人在当地接受医疗服服务，余下，余下1人人则本身患病，需本身患病，需依依赖导尿管。同尿管。同时，加拿大也出，加拿大也出现2宗感染宗感染“超超级细菌菌”的个案，医生采用混合抗生素治的个案，医生采用混合抗生素治疗方法。至方法。至2010年年9月，月，英国有超英国有超过70人感染人感染这种种NDM-1“超超级细菌菌”，印度和，印度和巴基斯坦的感染人数巴基斯坦的感染人数则超超过170人。人。22.超超级细菌出菌出现/MDRO泛泛滥我我们需要改需要改变什么什么n接触接触传播的隔离播的隔离n 手手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n 医院医院环境消毒：手接触的物表境消毒：手接触的物表n 隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套n 隔离隔离n 多重耐多重耐药菌主菌主动筛查与去与去污染染n明智地使用抗菌明智地使用抗菌药物物n 减少附加减少附加损害害23.超超级细菌演菌演变流程流程抗生素压力超级细菌散发高危人群定植主要经医护人员的手传播 皮肤,骨,肺炎,血流感染 院内局部流行病原菌社区病原菌24.25.预防感染 Prevent infection有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播 Prevent transmission临床工作者掌握解决方法床工作者掌握解决方法!预防防细菌耐菌耐药的关的关键策略策略 26.抗感染治抗感染治疗选择是是临床上最困床上最困难的用的用药决策决策n要不要要不要进行抗感染治行抗感染治疗？（是感染性疾病？（是感染性疾病吗）n用那一用那一类抗感染抗感染药物？（是物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）菌、真菌或其他病原体感染）n用哪一种抗菌用哪一种抗菌药物？（是什么物？（是什么细菌引起的感染）菌引起的感染）n细菌菌对所所选药物敏感物敏感吗？（近期当地耐？（近期当地耐药性性监测结果如何）果如何）n用用药剂量足量足够吗？每天一次？每天一次还是分次是分次给药？（？（药物物PK/PD）n静脉用静脉用药还是口服治是口服治疗？（？（药物的生物利用度）物的生物利用度）n药物能达到感染部位如肺物能达到感染部位如肺脓肿内部内部吗？（？（药物的物的组织浓度）度）n药物作用物作用够强大大吗？（？（杀菌或抑菌，要菌或抑菌，要联合用合用药吗）n病人的身体状况能承受病人的身体状况能承受这种种药物物吗？（肝？（肝肾功能等副作用）功能等副作用）n没有更便宜但效果仍良好的没有更便宜但效果仍良好的药物？（物？（药物物经济学分析）学分析）n用用1周就停周就停药感染会复感染会复发吗？（用？（用药疗程程问题）n会引起二重感染会引起二重感染吗？（？（对正常菌群的影响）正常菌群的影响）n会出会出现耐耐药菌菌吗？（防？（防细菌耐菌耐药突突变浓度）度）n27.优化抗菌治化抗菌治疗的概念的概念n20052005年年Owens RCOwens RC等主等主编和出版和出版抗生素抗生素优化：化：临床床实践的概念和策略践的概念和策略，同年，同年4 4月月新英格新英格兰医医学学杂志志发表表书评，予以推荐，予以推荐，标志着抗菌志着抗菌药物物优化治化治疗理理论和和实践的践的阶段性成果并得到公段性成果并得到公认。n定定义：“达到最佳达到最佳疗效而效而选择性耐性耐药压力最小的力最小的抗菌抗菌药物治物治疗”28.优化抗菌治化抗菌治疗优点点n与与“合理合理应用抗菌用抗菌药物物”的比的比较 不不仅疗效效好好，而而且且要要求求能能够防防止止耐耐药和和更更好好的的药物物经济学效果。学效果。n与与“抗菌抗菌药物物监管管”的比的比较 将将控控制制抗抗菌菌药物物应用用及及将将药物物用用得得更更好好统一一起来，更全面，更平衡。起来，更全面，更平衡。29.细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗生素 抗菌抗菌药物与其他物与其他药物不同之物不同之处在于其作用靶点不是人体的在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，器官，而是致病菌，药物物-人人体体-致病菌是确定抗菌致病菌是确定抗菌药物物给药方案的三要素，方案的三要素，药代代动力学力学(PK)与与药效效动力学（力学（PD）是决定三要）是决定三要素相互关系的重要依据。素相互关系的重要依据。过去去对PK与与PD多是分割看待，近年来国外关于多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到研究工作已得到许多学者的关注，多学者的关注，抗菌抗菌药物物PKPD理理论成成为临床床优化化给药方案的重要依据。方案的重要依据。30.优化抗菌治化抗菌治疗策略策略31.抗生素控制（抗生素控制（监管）两大管）两大环节n限制不合理用限制不合理用药n优化抗生素治化抗生素治疗32.优化抗生素治化抗生素治疗策略目策略目标 n提高提高疗效效n减少和减少和预防耐防耐药n节药医医疗费 33.已已经提出或正在推广的策略提出或正在推广的策略 nTarragonaTarragona策略（策略（“降降阶梯梯”治治疗策略）策略）n抗生素干抗生素干预策略（策略（循循环或或轮换用用药）n转换治治疗策略：策略：同同类药物物降降级治治疗策略策略 不同不同药物物序序贯治治疗n短程治短程治疗（尚待研究）（尚待研究）n减量治减量治疗（尚待研究）（尚待研究）34.临床用床用药观念念旧旧观念念新新观念念初始初始选用青霉素用青霉素正确的初始治正确的初始治疗，然后，然后降降阶梯治梯治疗小小剂量量高性价比高性价比重拳猛重拳猛击低低剂量量=更少的副反更少的副反应低低给药剂量量耐耐药长疗程程2周周很少超很少超过7天天恶化化痊愈痊愈35.优化抗菌治化抗菌治疗策略策略可以借可以借鉴和研究的和研究的策略策略抗菌抗菌药物干物干预1234转换转换治治治治疗疗循循循循环环治治治治疗疗降降降降阶阶梯策略梯策略梯策略梯策略5短程治短程治短程治短程治疗疗36.n治治疗反反应分分组n 临床有效床有效组：转为口服、出院口服、出院n 缺乏缺乏临床反床反应：需在治：需在治疗3d3d才能判断才能判断n 临床床恶化化组：最早可：最早可发生在生在242448h48h内内n处理原理原则n 2 2组和和3 3组病病人人需需重重新新评估估起起初初的的治治疗和和进一一步步完善完善诊断断n 原原则上上72h72h不不更更换抗抗生生素素，除除非非有有明明确确的的临床床恶化化证据和据和细菌学的依据菌学的依据转换治治疗疗效效评估估37.转换治治疗 静脉静脉口服口服n降降级治治疗血清血清浓度降低度降低 内内酰胺胺类，如，如头孢呋辛辛酯片片(空腹空腹 36%36%，餐后，餐后52%)52%)n序序贯治治疗血清血清浓度不度不变 氟氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片，如左氧氟沙星片 99%99%、莫西沙星片、莫西沙星片 91%91%优点：点：节约费用用 保保证疗效效 减少医院感染减少医院感染 早日回早日回归家庭和社会家庭和社会38.口服吸收达口服吸收达60%-90%药物物n多西多西环素、米素、米诺环素、利福平、克林霉素、素、利福平、克林霉素、头孢氨氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康左氧氟沙星、氟康唑39.循循环治治疗 2003 2003年法国年法国报道，道，PellegrinPellegrin大学医院自大学医院自19961996年起年起7 7年内年内在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)治治疗中中实施循施循环用用药：n早早发性性VAP(VAP(7d)7d)：按阿莫西林克拉：按阿莫西林克拉维酸、酸、头孢噻肟、头孢曲松、曲松、头孢吡吡罗的的顺序每个月序每个月轮换；n晚晚发性性VAP(VAP(7d)7d)：按：按头孢吡吡肟、哌拉西林他拉西林他唑巴坦、巴坦、亚胺胺培南、替卡西林克拉培南、替卡西林克拉维酸、酸、头孢他他啶的的顺序每个月序每个月轮换；n结果表明果表明VAPVAP发生率从生率从2323降至降至16.316.3(P=0.002)(P=0.002)，晚，晚发性性VAPVAP患者患者G G-杆菌杆菌对抗生素特抗生素特别是是对哌拉西林拉西林/他他唑巴坦和巴坦和头孢吡吡肟的敏感性改善。的敏感性改善。40.抗生素替抗生素替换应注意的注意的问题（多数学者（多数学者观点）点）抗抗生生素素替替换有有助助于于遏遏制制一一定定环境境内内已已经存存在在的的G-G-杆杆菌菌的的某种某种严重耐重耐药问题，并可能提高初始，并可能提高初始经验性治性治疗的成功率的成功率 准准确确掌掌握握对原原来来用用药的的耐耐药机机制制是是替替换取取得得成成功功的的关关键。用于替用于替换的抗生素的抗生素应不受原耐不受原耐药机制的影响机制的影响:u产ESBLESBL菌菌的的流流行行：酶抑抑制制剂复复合合物物替替换第第3 3代代头孢菌菌素素u产AmpCAmpC酶细菌菌的的流流行行：第第4 4代代头孢菌菌素素替替换3 3代代头孢菌菌素素41.抗生素替抗生素替换应注意的注意的问题（多数学者（多数学者观点）点）抗抗生生素素替替换过程程中中应尽尽量量避避免免产生生挤压耐耐药气气球球的的效效应即即新新耐耐药细菌的出菌的出现取代原耐取代原耐药细菌的消失菌的消失u理理论上上，多多样化化用用药可可更更好好地地避避免免致致病病菌菌长期期面面临一一种种或或某某几几种种特特定定抗抗生生素素的的耐耐药选择压力力。越越来来越越多多的的学学者者倾向向于于以以多多样化化用用药来代替某几种抗生素的循来代替某几种抗生素的循环。u临床工作中如何真正确保用床工作中如何真正确保用药多多样化？化？42.抗菌抗菌药物策略性干物策略性干预n在在ICUICU内内有有计划划的的实施施可可能能有有助助于于减减少少耐耐药和和某某些些耐耐药菌菌的的选择与与流流行行，如如头孢他他啶高高度度耐耐药菌菌株株流流行行时换用用头孢吡吡肟有有助助于于头孢他他啶耐耐药的的控控制制；派派拉拉西西林林/三三唑巴巴坦坦尚尚可可减减少少MRSAMRSA和耐万古霉素和耐万古霉素肠球菌（球菌（VREVRE）的流行。）的流行。n变循循环用用药为主主动干干预，目目标更更明明确确（依依据据药敏敏结果，果，针对性替性替换抗菌抗菌药物）物）43.根据耐根据耐药率率处理理(卫生部文件生部文件)n30%:预警至医院和警至医院和临床床n40%:慎重慎重经验用用药n50%:按按药敏用敏用药n75%:停用停用,何何时复用按复用按药敏敏监测结果果44.抗菌抗菌药物干物干预n已有不少研究已有不少研究证明，干明，干预策略可以降低策略可以降低产ESBLsESBLs的肺炎的肺炎克雷伯菌等克雷伯菌等肠杆菌科杆菌科对头孢他他啶的耐的耐药率，恢复其敏感率，恢复其敏感性。性。n由于作由于作为产ESBLsESBLs危危险因素的因素的头孢菌素的限制使用，减菌素的限制使用，减少了多重耐少了多重耐药菌的出菌的出现，除，除头孢他他啶外的其他外的其他药物如阿物如阿米卡星、米卡星、环丙沙星、也包括丙沙星、也包括哌拉西林拉西林/他他唑巴坦本身的巴坦本身的敏感性亦提高。敏感性亦提高。n部分研究部分研究还表明，表明，应用用哌拉西林拉西林/他他唑巴坦干巴坦干预还伴随伴随有耐万古霉素有耐万古霉素肠球菌球菌(VRE)(VRE)和和MRSAMRSA的分离率降低。的分离率降低。45.降降阶梯策略梯策略n20012001年在欧洲危重病会年在欧洲危重病会议和和ICCICC上上“猛猛击策略策略”改改为“降降阶梯策略梯策略”n“降降阶梯梯”策略：危重病人的策略：危重病人的经验性治性治疗必必须覆盖所覆盖所有可能的病原体，采用抗假有可能的病原体，采用抗假单胞菌胞菌-内内酰胺胺类联合氨合氨基糖苷基糖苷类或或喹诺酮类，484872h72h后一旦后一旦获得可靠病原学得可靠病原学诊断即改断即改为选择性目性目标治治疗，所，所谓“降降阶梯梯”治治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治合治疗，不适当不适当长时间使用使用导致耐致耐药与其他不良后果。与其他不良后果。46.“降降阶梯梯”的目的的目的n“抗抗生生素素降降阶梯梯概概念念的的提提出出，是是为了了平平衡衡高高危危患患者者初初始始抗抗生生素素充充分分治治疗的的需需要要，以以及及减减少少抗生素不恰当使用抗生素不恰当使用产生耐生耐药的需要。的需要。”47.短程治短程治疗n减少抗菌减少抗菌药物暴露物暴露时间可以减少耐可以减少耐药率率n结核和抗核和抗疟短程治短程治疗的成功激的成功激发起人起人们对抗菌治抗菌治疗短短程程疗法的探索，目前已在呼吸道感染、泌尿道感染、法的探索，目前已在呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、道感染、伤寒、复寒、复杂性腹腔感染、心内膜炎和性腹腔感染、心内膜炎和导管相关性血流感染管相关性血流感染进行了广泛的研究，大多行了广泛的研究，大多获得正得正面面结果。果。48.大大剂量量-MPC理理论MPCMPC理理论中的几个关中的几个关键概念概念MPCMPC：指指抑抑制制第第一一步步或或下下一一步步耐耐药突突变株株生生长所所需需的的最最低低抗抗菌菌药物物浓度度，当当药物物浓度度高高于于MPCMPC时，病病原原菌菌必必须同同时发生生两两次次或或更更多多次次耐耐药突突变才才能能继续繁繁殖殖，因因此此MPCMPC代代表表一一个个严格格限限制制耐耐药突突变株株选择的抗菌的抗菌药物物浓度度阈值。49.特殊感染特殊感染疗程程n心内膜炎：心内膜炎：4-6周周 伤寒：退寒：退热后后7-10天天;n溶血溶血链球菌扁桃体炎：青霉素不少于球菌扁桃体炎：青霉素不少于10天天n流流脑与嗜血杆菌与嗜血杆菌脑膜炎：膜炎：1周。周。B组鏈球菌与鏈球菌与G-杆菌杆菌脑膜炎：膜炎：2-3周周n肺炎：肺炎肺炎：肺炎链球菌退球菌退热后后3-5天天;G-杆菌、葡球菌：杆菌、葡球菌：3-4周周 军团菌、衣原体、支原体：菌、衣原体、支原体：2-3周周50.特殊感染特殊感染疗程程n单纯膀胱炎：膀胱炎：3-5天天n急性急性肾盂盂肾炎：炎：2周周;反复反复发作上尿路感染可延作上尿路感染可延长至至4一一6周周n急性前列腺炎：急性急性前列腺炎：急性10天天,慢性感染慢性感染1-3个月个月51.短程治短程治疗 适用范适用范围：短程治短程治疗适用于无适用于无多耐多耐药危危险因素、免疫因素、免疫健全宿主、胞外菌的早期急性感染，宜健全宿主、胞外菌的早期急性感染，宜选用用组织穿透力穿透力强的的杀菌菌剂，并适当提高，并适当提高剂量。量。52.优化抗菌治化抗菌治疗n优化抗菌治化抗菌治疗较通常所通常所说的合理运用抗菌的合理运用抗菌药物物提出了新的更高的要求和目提出了新的更高的要求和目标。n目前提出的目前提出的优化抗菌治化抗菌治疗的若干策略有的已的若干策略有的已经成熟和得到公成熟和得到公认，如，如转换治治疗和降和降阶梯治梯治疗，有的尚有争有的尚有争议或者需要更多的研究和或者需要更多的研究和实践，但践，但无无论如何，它如何，它为临床抗感染治床抗感染治疗提供了新思路。提供了新思路。53.54.