诊所设置选址报告.doc

医疗机构设置选址报告
ﻩ ﻩ申请单位（人) ：陈洪ﻩ ﻩ (章)
组建负责人:陈洪ﻩﻩﻩﻩ ﻩﻩ(章)
申请设置医疗机构名称:陈洪内科诊所
地址：同昌西路128—6号
填表日期:2012-7-1０
申请单位或个人基本情况
申请单位
名称：
申请个人
姓名:　 性别 □男　□女
地址:
出生年月　： 　毕业院校
法定代表人:陈洪
专业 : 　　　职称：
身份证号
身份证号
选 ﻩ址 ﻩ情ﻩ 况
选择地点
详细位置

拟设医疗机构房舍区域概况

通道
□独立 　□不独立
房屋
产权
□租用 □私有 □公有 　□其它
楼层

单元

占地
面积

建筑面积

所
处
环
境
□门市房
□居民区内
□独立建筑 □其它
主要公用设施
1．托幼机构
2。学校
3。工厂
4。商场
５.食品产营单位
６．娱乐场所

附表： 房屋建筑设计平面图
拟设医疗机构房屋建筑设计平面图
　北

西 　 东
　 　 　 　 　　　 　　 ﻩ南

一、 机构选址依据:
二、 选址与所在内地取得环境与公用设施情况：
三、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局得关系：
四、 选址建筑面积与使用面积:
建筑面积3０0平方，使用面积约160平方米，可满足开展医疗门诊工作得需求.