江门新会区民办教育培训机构.doc

江门市新会区民办教育培训机构
正式设立审批表

拟设培训机构名称：

办学申请人：

申请日期：

联系电话：

江门市新会区教育局制
二0一七年十一月

授权委托书

本授权委托书声明：本人（单位）  （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办 （拟办机构名称） 的相关事宜，代理权限为：
1、
2、
3、
代理人无转委托权，特此委托。

代理人： 性别： 年龄：
身份证号码： 职务：

申请办学人（盖章）：

法定代表人：(签名，按手印)

授权委托日期： 年 月 日

填 表 须 知

1、在填写本表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。
2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件
4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字，签名并按手印。
5、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。

本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。

申请人签字（盖章或签名并按手印）：
申请日期： 年 月 日
一、简 况 表

拟办教育机构名称

地址

拟办教育机构校长

拟办教育机构法定代表人

拟办机构建筑面积

建筑结构

消防通道
有( )
无( )
校舍产权归属
1自有（ ）
2租赁（ ）
3国有资产（ ）
租赁时间
年 月 日--- 年 月 日
开办资金（万元）
其中个人资金（万元）

其中捐赠资金（万元）

决策机构形式

办学形式

招生对象

办学规模

办学性质
营利性

非营利性

二、开办经费

举
办
者
出
资
情
况
举办者名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
计划到位时间
负责人
签字

其
他
出
资
人
出
资
情
况
项目名称
出资方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
计划到位时间
负责人
签字
银行贷款

社会捐助

三、申请办学法人单位情况表
（法人独资举办者填写）
单位名称

统一社会信用代码

经营范围

详细地址

法定代表人
姓名

性别

国籍

身份证号

文化程度

联系电话

现住址

申办
单位
意见

法定代表人（签名、按手印）：

单位盖章：
年 月 日
注：联合办学的，每个单位填写一份。
三、申请办学个人情况
（个人独资举办者填写）
举办者姓名

性别

照
片
政治面貌

文化程度

出生日期

身份证号

民族

国籍

户口所在地

家庭住址

邮编

电话

个 人 简 历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人

说明：个人联合举办的，每个举办者填写一份。个人简历填写从高中开始至现在。

四、拟办教育机构法定代表人情况表

姓 名

性 别

民族

照
片
政治面貌

文化程度

出生日期

身份证号

联系电话

国 籍

户口所在地

家庭住址

邮政编码

联系电话

个 人 简 历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职

五、拟任校长情况表

姓 名

性 别

民族

照
片
政治面貌

文化程度

出生日期

身份证号

技术职称

教师资格证号

从事教育工作年限
共 年
户口所在地

家庭住址

国籍

联系电话

个 人 简 历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职

六、董（理）事登记表
姓名

国籍

大一寸
近期彩照
现工作单位

现任职务

身份证号

拟在董（理）事会担任职务

董（理）事类别

产生方式

户口所在地

工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人

以上所填内容属实。

本人签名、按手印：

说明：1.董事类别指：①作为教职工代表的董事；②具有5年以上教育教学经验的董事；
③举办者或其代表；④校长；⑤其他董事。2．产生方式指：①举办者推荐；②教职工代表
大会推荐；③其他按理事会章程产生。3.拟任董事每人填写一份。
七、监事登记表
姓 名

大一寸
近期彩照
拟在监事会担任职务

现工作单位

现任职务

身份证号

国籍

户口所在地

工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人

以上所填内容属实。

本人签名、按手印：

说明：1、建议监事会成员设3人。 2、拟任监事每人填写一份。
八、拟聘会计履历表
姓 名

性 别

大一寸
近期彩照
文化程度

国籍

会计证号

身份证号

工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职

九、拟聘出纳履历表

姓 名

性别

大一寸
近期彩照
文化程度

国籍

户口所在地

身份证号

会计证号

工作经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职

十、拟聘任教职工情况表

教职工人数
（人）
合 计
管理人员数
专任教师数
职工人数

姓 名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
教师资格号
管理人员

专任教师
姓 名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
教师资格证号

后勤人员
姓 名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码、资格证号

注：本页写不下可另附页；身份证号码和资格证号码都要填写。
十一、校园校舍设备情况表

校园校舍
校园
占地面积
校舍建筑面积
其 中
m2
m2
教室
功能室
学生宿舍
教工宿舍
其他
自有
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
租借
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
教

学

实

验

设

备
名 称
单位
数 量
折合现值
名 称
单位
数量
折合现值

合 计：

说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。

十二、办学审批（一）

设

立

评

议

情

况
参加评议
人 数
其 中
赞成设立
不赞成设立
弃 权

评

议

意

见

评议人员
签 名

十三、办学审批（二）

初审意见：

经办人： 股室负责人: 年 月 日
分管领导审核意见：

负责人： 年 月 日
局领导审批意见：

单位负责人： 单位（章）
年 月 日
获准教育机构名称

批准文号、日期

许可证
许可证号

发证日期
年 月 日
有效日期
自 年 月 日至 年 月 日止
备案单位

备案日期
年 月 日
备注