老年人低钠血症的诊治.ppt

老年人低钠血症的诊治老年人低钠血症的诊治 解放军总医院老年内分泌科田 慧内容提要老年人低钠血症的临床特征老年人发生低钠血症的原因l生理特征l病理特征l药物影响l病因判断老年人低钠血症的饮食调整和治疗策略低钠血症的流行趋势临床低钠血症的检出率l按血钠浓度135 mmol/L定义低钠血症，住院患者的发生率为1522；l按血钠浓度130 mmol/L定义为低钠血症，住院患者低钠血症的发生率为14；社区护理患者低钠发生率为7.2%；重症监护病房的发生率多至28.2%；老年人低钠血症发生？老年住院患者发生低钠血症收集2012-2013年国内文献报道住院老年患者发生低钠血症例数较多三篇文章，年龄61-99岁，男性173例，女性59例。低钠血症程度分级均不一致。有25例血钠115mmol/L。总死亡19例（7.8%）。1.浙江中西医结合杂志.2013,23(3):178.2.中国临床保健杂志.2012,15(6):628-629.3.中华老年多器官疾病杂志.2012,10(2):177-178.病因分类例数(%)脑血管病变,脑损伤6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8肿瘤(肺癌,胃肠肿瘤)218.5肾脏疾病,肾衰156.1老年痴呆145.7饮食问题(摄入不足)135.3利尿剂72.8糖尿病52.0总计247100低钠血症增加骨折发生风险MrOS研究对美国来自社区65岁因骨折后卧床的男性患者5122例（除外服用双磷酸盐、疾病史不详、无血钠测定）测定血钠水平，用cox风险模型比较血钠135与135mmol/L以上两组发生骨折（非脊柱，包括股骨颈部，病史9年余）的风险。有64名检出低钠血症（1.2%）。血钠135组较135mmol/L组发生非脊柱骨折的风险增加 2倍，BMD两组无差异。JBoneMinerRes.2014Oct7.doi:10.1002/jbmr.2383.Epubaheadofprint老年人低钠血症的临床特征低钠血症患者中老年人占60%以上；慢性低钠血症更多见，症状不典型，常与其它病症混杂呈现；脑损伤、心衰、感染、肿瘤和长期卧床是住院老年患者发生低钠血症的主要原因；常合并肝、肾功能不全，增加骨折发生风险，治疗时影响因素多，需综合评估；重度低钠血症是预后不良的警示。内容提要老年人低钠血症的临床特征老年人发生低钠血症的原因l生理特征l病理特征l药物影响l病因判断老年人低钠血症的治疗策略水钠平衡的生理调节 人体鈉的40%在骨骼中，10%在细胞内液，50%在细胞外液，主要存在于血液中，人体水的25%在循环系统。血液中的钠主要以氯化钠和碳酸氢鈉的形式存在，决定86%的细胞外液渗透压，正常为285-295mmol/kg。正常人体钠主要由食物供给，每日摄入波动在5-15g。出汗和肠道排出钠量受多种因素影响，变化较大。肾脏对钠的排出遵循多吃多排、少吃少排、不吃不排的原则。一般每天由肾小球滤过的钠有20000-40000mmol，绝大部分被肾小管重吸收，排出仅10-200mmol/d，重吸收率可达99.4%。血浆渗透压的计算公式：（Na+K+）2+BUN+GS(mmol/L)血浆有效渗透压的计算公式：（Na+K+）2+GS(mmol/L)RAS系统心、脑钠肽抗利尿激素糖皮质激素交感神经系统前列腺素肾脏调解血浆水与电解质平衡肾小球滤过等渗液(原尿)150L/d近曲小管和髓襻降支，将原尿中水的2/3重吸收髓襻升支和远曲小管，重吸收NaCl集合管参与调解水与电解质的平衡致密斑水钠平衡的生理调节正常人每日水和钠的摄入量变化很大，因有重要的水钠调节机制，可维持血钠浓度在一个狭窄的范围内（135-145mmol/L）。决定血钠浓度的主要因素是血浆中水和钠的含量及比例；下丘脑神经核合成并转运到垂体后叶储存和释放入血的精氨酸加压素（AVP）促进肾脏集合管水的重吸收增加，在维持水钠平衡中起主要调节作用。糖、盐皮质激素、心-脑钠肽等多种激素参与人体水钠平衡的调节。调节激（因）素尿钠游离水总效应抗利尿激素 保水RAS-盐皮质激素保钠保水糖皮质激素保钠排水心-脑钠肽排钠排水儿茶酚胺保钠保水前列腺素排钠排水肾间质病变丢钠贮水AVP释放的调节渗透性调节：血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。非渗透性调节：动脉压下降 8-10%，颈A体、主A弓及肾入球小A内压力感受器反应至下丘脑，刺激AVP释放血液中溶质改变 刺激性溶质：钠、甘露醇、尿素 非刺激性溶质：葡萄糖血液中压力改变 低血压、低血容量、低血糖 恶心或呕吐，疼痛、情绪波动 肾素血管紧张素AVP对渗透压调节更为敏感，但非渗透性刺激更为有效。在低钠血症和低渗透压时，非渗透性AVP分泌超过渗透性AVP分泌的调节，并导致水潴留和低钠血症。老年人的盐欲（Salt appetite）研究目的：了解老年人是否存在与渴感降低相似的盐欲受损。方法：对老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性进行2个试验。测定不同剂量食盐（入汤）、糖（入茶）的品尝能力，及渴感调节。结果：l食物成分和钠的摄入，对钠摄入习惯及心理感觉等，老年人与中年人相同，未见与年龄相关的差异；l盐欲略有减少，但与中青年志愿者相同；l老年人渴感有减低。结论：人的盐欲不受生理调节，完好的盐欲、增加渴感和食欲，对老年人预防低钠血症有益。BrJNutr.2014,7:1-7.老龄化增加低钠血症的可能性肾血浆流量降低，肾小球滤过率降低水排泄功能 调解受损肾小管钠重吸收减少尿稀释功能受损 调节水钠平衡机制的某些变化可作为正常衰老过程的一部分 随着年龄增加这些生理功能的变化可能导致低钠血症的发生老年人诱发低钠血症的病因脑和颈髓损伤l颅脑外伤l颈髓损伤l脑出血，脑梗死l脑炎抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)l肺部感染（重症）、肿瘤（肺癌、胸腺瘤）心力衰竭长期卧床钠摄入不足饮水过多药物引起低钠血症 抗焦虑症 氟哌噻吨美利曲辛 抗抑郁症 阿米替林 利尿剂 氢氯噻嗪，呋塞米 抗癫痫药物 奥卡西平 抗肿瘤药物-环磷酰安，长春新硷 氯磺丙脲 卡马西平中国临床保健杂志.2012,15(6):628-629.AmJKidneyDis，2008，52(1):144-153 血钠125-135 mmol/l，通常无症状 血钠115-125 mmol/l，恶心，萎靡，淡漠 血钠115 mmol/l，昏睡、躁动和抽搐轻度低钠中度低钠严重低钠低钠血症的临床表现低钠血症的症状与血钠下降的严重程度和速度相关。低钠血症可形成脑细胞内液和细胞外液间的渗透梯度，使水进入细胞，导致脑组织水肿，颅内压增高并出现精神症状。低钠严重且快速进展：抽搐、昏迷、持续性脑损伤、呼吸停止、脑疝，甚至死亡。低钠血症患者的检查和评估项目内容容量状态的评估皮肤弹性、脉搏速率、体位血压颈静脉压中心静脉压测定液体平衡流程的检查潜在疾病的检查充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤Addison病、垂体功能减退、甲状腺机能减退辅助检查血钠、尿钠、血糖、血脂、肾功能甲状腺功能、血皮质醇、血-尿渗透压胸片，头颅和胸部CT及MRI判断肾小管对水的排出情况游离水廓清率（CH2O）l结果判断正值，游离水排泄为主负值，游离水重吸收为主CH2O=尿量（ml/min）尿渗透压（mmol/L）尿量（ml/min）血渗透压（mmol/L）低钠血症的定义和分类低钠血症的定义l正常血钠135-145mmol/L；l低钠血症多钠钠少水正常低容量性低钠血症尿钠排量病因细胞外液丢失尿钠 20mmol/L利尿剂失盐性肾病脑耗盐综合征盐皮质激素缺乏（Addison病）处置原则：即要补充水，也要适当补充钠高容量性低钠血症尿钠排量病因 尿钠 0.1ml/min（正值）充血性心衰 肝硬化伴腹水 肾病综合征 尿钠 20mmol/L 慢性肾衰处置原则：治疗原发病，限制水的摄入等容量性低钠血症尿钠排量病因 尿钠 20mmol/l CH2O 负值SIADH甲减垂体功能减退肾上腺皮质功能减退肠外低张溶液给予过多机体或精神应激最常见，为AVP介导水潴留导致总体水增加。但等容量性低钠血症无明显水肿表现，故定义为等容量性低钠血症。处置原则：纠正原发病，限制水的摄入低钠血症的诊疗程序除外假性低钠血症l高甘油三酯、高蛋白、高血糖等区分低钠血症类别和影响因素l低、高、等容量性低钠血症l病因鉴别l全身情况评估（重要脏器功能，智能体能）制定治疗方案l根据以上判定结果l结合低钠血症的分度低钠血症的诊断流程AdedayoA.Onitilo,etal.ClinMedRes.2007;5(4):228-237.血钠135血渗透压100尿溶质异常尿渗透压100尿溶质尚好ECFV 高 or 低ECFV 正常ECFV 正常尿钠30ADH过多游离水摄入过多IIa肾脏容量正常循环容量缺乏IIb肾脏容量丢失循环容量缺乏IaSIADH外源性ADHIb使用低渗溶液精神性多饮假性低钠血症Effective Circulating Blood Volume低渗性低钠血症等渗或高渗性低钠血症.测血浆渗透压.测尿液渗透压.判断有效循环容量.病因诊断肾外钠盐丢失肾脏钠盐丢失SIADH诊断标准诊断标准：低血钠(135mmol/L)；低血浆渗透压(20mmo1/L)；尿渗透压血渗透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常;无水肿或脱水体征。确诊的辅助诊断为血ADH水平测定。但由于应激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此评价血ADH水平时应当慎重。内容提要老年人低钠血症的临床特征老年人发生低钠血症的原因l生理特征l病理特征l药物影响l病因判断老年人低钠血症的饮食调整和治疗策略1.低钠血症发生的速度 2.低钠血症的严重程度、持续时间和症状 3.是否存在神经系统并发症风险因素低钠血症的治疗 低钠血症的治疗必需个体化，所有患者，必需平衡低钠血症相关并发症的风险与纠正血钠可能引起神经脱髓鞘的风险。当决定治疗时，应考虑以下重要因素。低钠血症的分级处置轻度低钠（血钠125-135mmol/L）l急性失钠，纠正诱发因素，根据患者情况静脉补充或口服氯化钠，酌情限水l慢性失钠，治疗原发病，限水或口服氯化钠片剂中度低钠（血钠115-125mmol/L）l先静脉补充氯化钠至血钠到125mmol/L，同时酌情限制入水量l治疗、纠正原发病重度低钠（血钠 115mmol/L）l原则同上，处置初时更积极，纠正神经系统症状，需注意适时适度。低钠血症治疗警示在纠正低钠血症时不宜过快，可引起渗透性脱髓鞘病变。谨防桥脑中央髓鞘溶解症（CPM），其典型症状是中枢性四肢瘫和假性球麻痹。影像学检查CT或MRI脱髓鞘表现不明显，多在临床症状出现6-10天后才显示。低钠血症纠正24小时小于12mmol/l，48小时少于18mmol/l。急性症状性低钠血症多发生在48小时内。临床表现与脑细胞水肿导致的中枢神经系统功能紊乱相关。脑水肿并发症的风险超过血钠纠正过快致神经脱髓鞘的风险，应立即开始治疗。治疗目标：升高血钠1.5-2 mmol/L/h直到症状缓解，或血钠达118-120 mmol/L的安全水平，主要降低发生昏迷、抽搐的风险。急性症状性低钠血症的治疗+密切观察，频繁监测血钠+3%NaCl+襻利尿剂+输注率1-2 ml/kg/h+注速率4-6 ml/kg/h高渗盐水并用襻利尿剂，增加水的排泄。患者症状消失，血钠高于118 mmol/L，减慢纠正速度，24小时不超过8 mmol/L直至血钠125mmol/L应用AVP-V2R拮抗剂：托伐普坦15-30mg/d。急性症状性低钠血症的处置治疗 低钠持续时间不清楚，或持续48小时以上。因脑对持续低钠有溶质适应性，钠的纠正不宜过快。症状严重的患者，治疗与急性症状性低钠血症相似：高渗盐水加襻利尿剂。治疗第1天钠纠正限制在1012 mmol/L，此后不超过6 mmol/L。轻中度症状的患者，纠正低钠要慢，通常0.5 mmol/L/h。在达到预期纠正目标时，应采用液体限制的方式。慢性症状性低钠血症的治疗慢性无症状性低钠血症的治疗 首先应明确低钠的原因，注意原发病的治疗。低钠血症的治疗目标是预防钠进一步降低，并尽可能维持血钠水平接近正常。摄入不足可口服氯化钠6-12g/d。低钠血症的治疗：液体量的控制至关重要，适量补充等渗盐水和襻利尿剂。SIADH，若病因不明或无有效治疗，治疗应注重纠正低钠本身。限制总入水量，纠正血钠水平。口服补钠低钠血症者，需补充氯化钠6-12克/日氯化钠片（较方便、容易）食物补充（补充量受限）药物治疗的选择 等容量和高容量性低钠血症可采用液体限制的方法，数天后可看到疗效。但有些患者难以耐受，且需延长住院时间。药物可与液体限制同用。即使存在AVP浓度增加，去甲金霉素可作用于远曲肾小管直接抑制AVP的作用，降低尿钠浓度。因其肾毒性临床很少应用，尤其在肝硬化患者。AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游离水的排出，对心衰、SIADH、肝硬化患者纠正低钠血症效果明显。V1a（血管紧张素）受体拮抗剂（如考尼伐坦）的三期临床试验表明适用于心衰伴有低钠血症者，在使用该药后出现了额外的抗血管收缩作用，帮助减少了总外周抵抗并增加了心输出量。锂也是AVP直接竞争抑制剂，通过诱导肾性尿崩发挥作用。由于它的副作用，目前也很少应用。精氨酸加压素受体拮抗剂口服的选择性精氨酸加压素受体（肾小管AVP-V2受体）拮抗剂用于治疗低钠血症具有令人兴奋的前景。AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）诱导水利尿但不影响尿电解质或溶质的排泄。短期临床试验显示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中达到预期水利尿效果。耐受性好，主要副反应是口渴。近期报告托伐普坦有肝毒性（个体差异），需监测。服用该类药物时无需严格限制入水量。AVP-V2R 拮抗剂托伐普坦（tolvaptan，Samsca 苏麦卡）l一种口服非肽类选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂。血AVP受体有V1A型V1B型和V2型，其中V2型受体主要分布在肾脏集合管的基底细胞。激活AVP-V2受体促进自由水的重吸收，拮抗AVP-V2受体促进自由水的排出。国外研究托伐普坦治疗SIADH的剂量在15-30mg/d，国内研究显示该药剂量选择有明显的个体和病因差异，可在3.75-22.5mg/d。国外研究托伐普坦治疗心衰的剂量在15-120mg/d，推荐剂量60mg/d，有种族差异。治疗时需根据病情，剂量由小渐增。托伐普坦BMCPulmMed.2013,13:55.上海医学.2014,37(1):57-59.JAMA2007,297(12):1332-1343.AVP-V2R 拮抗剂利希普坦（Lixivaptan）利希普坦治疗住院正常血容量-低钠血症患者的随机对照研究，初治7天在院内，其后门诊服药随访至30天；包括10例SIADH和33例药物相关低钠血症。l治疗组54例（利希普坦50mg/d，剂量调整范围25-100mg/d），完成研究39例，无死亡;l安慰剂组52例（常规治疗），完成研究34例，死亡4例;l第7天血钠治疗组（6.7mmol/L）较安慰剂组（4.5mmol/L）显著升高（P=0.034）;利希普坦有更好的纠正低钠血症的疗效和安全性。利希普坦KidneyInt.2012;82(11):1223-30.病例讨论男性，64岁。肺癌脑转移，突发昏迷，意识消失，诊断脑疝、高颅压；经气管插管维持生命。发病第3天出现多尿，血压波动，考虑下丘脑功能受损，合并尿崩症，下丘脑功能受损。按照全垂体功能低减计算肾上腺皮质激素、甲状腺激素、精氨酸加压素（0.3-0.5U/d）替代治疗。每日入水量限制100mmol/L、血浆渗透压285-290mmHg，血压波动；既往病史：高血压25年，查为特发醛固酮增多症，近期服用氨氯地平2.5mg/d，氯沙坦50mg/d，依普利酮25mg/d。续后治疗：l诊断明确，合并SIADH，脑耗盐综合征；l平衡入水量、补钠量和ADH用量，维持血容量和电解质平衡。小结在老年患者低钠血症是个需要关注的多发病症；引起低钠血症的原因较多，治疗前需要充分鉴别和综合评估风险；慢性轻症者可通过生活方式干预（补充钠和/或限制入水量）；急性、中重度低钠血症需要及时、逐步提升血钠水平（补钠、限水），治疗或去除原发病因。感 谢 关 注