神经科PIM-缺血性卒中二级预防规范他汀治疗策略-审批版-(1).pptx

SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日缺血性卒中二级预防规范他汀治疗策略齐鲁医院神经内科郭斌SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日全球疾病负担排名全球第2位死亡原因卒中导致的死亡占全球总死亡的11.13%卒中：全球重要死因MozaffarianD,etal.Circulation.2015;131:e29-e322美国疾病负担排名美国第4位死亡原因美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布2015卒中和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日在中国，卒中高居我国居民死因首位1.YangG,etal.Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-20152.中国心血管病报告2014192.38398.08颅内出血脑梗死住院总费用（亿元）2010年卒中成为中国第一位死亡原因1目前中国卒中患者：至少700万2。患病率呈上升趋势22013年卒中住院总费用高达：590.46亿元2SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日我国卒中患者中近70%为缺血性卒中WangY,etal.IntJStroke.2011Aug;6(4):355-61研究纳入中国国家卒中登记（NSR）数据库的21902例急性卒中患者。结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%66.4%33.6%缺血性其他亚型N=21,902SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日缺血性卒中：已被多部指南划归ASCVD范畴，他汀成为ASCVD二级预防的基石1-3心肌梗死或其他急性冠脉综合征冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病包括踝肱比0.90其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9342.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-883.2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2015;48(4):258-73“ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）”包括以下疾病：缺血性卒中属于确诊的ASCVD，而颈动脉斑块 管腔狭窄50%也属于确诊的ASCVDSLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日指南推荐的缺血性卒中他汀治疗策略：规范他汀治疗，积极管理ASCVD风险心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%患者识别循证优化他汀治疗中-高强度他汀LDL-C参考值70mg/dL管理目标减少ASCVD事件（如，缺血性卒中/TIA）确诊的ASCVD患者JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日指南对于缺血性卒中二级预防的推荐来源唯一的力证：SPARCL研究1,21.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362.2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2015;48(4):258-73“In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk,the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL)study”迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCTSLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者，立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀*任何冠脉事件：主要冠脉事件、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59#主要冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏研究纳入4731例卒中或TIA，LDL-C为100-190mg/dL，且无已知冠心病史的患者，随机接受立普妥80mg/d和安慰剂治疗。平均随访4.9年，主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间致死性或非致死性卒中-16%P=0.03卒中/TIA-23%P0.001主要冠脉事件#-35%P=0.003任何冠脉事件*-42%P0.001SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症伴颈动脉狭窄患者，立普妥被证实显著降低主要ASCVD风险SPARCL颈动脉狭窄亚组研究共纳入1,007例近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者；颈动脉平均狭窄51%Stroke.2008Dec;39(12):3297-302.SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、不稳定性心绞痛、冠状动脉血管重建术、需紧急住院的心绞痛或心肌缺血、血管重建术（冠状动脉或颈动脉或周围动脉）、有临床意义的周围血管疾病P=0.03卒中-33%P=0.02任何心血管事件*-42%P0.0001颈动脉血管重建术-56%P=0.006SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日作为他汀规范治疗的基石证据，SPARCL研究被多部指南引用2008 ESO 欧洲卒中指南22010 中国卒中二级预防指南32014 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南52011 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南42008 AHA/ASA卒中二级预防指南更新11.AdamsRJ,etal.Stroke.2008May;39(5):1647-522.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis2008;25:4575073.中华神经科杂志.2011;43(2):154-1604.FurieKL,etal.Stroke.2011Jan;42(1):227-765.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2366.2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2015;48(4):258-732014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南6SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日2014英国NICE血脂指南明确推荐阿托伐他汀作为心血管疾病二级预防的一线降脂治疗方案RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线降脂治疗推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR60 mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mgSLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日指南推荐与临床实践的差距总会存在指南对于规范他汀治疗方案已有明确推荐 然而，现实却SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日我国缺血性卒中患者1年他汀治疗率仅为17%ChinaQUEST研究：一项在中国37个城市，62家二级以上医院进行的多中心、前瞻性医院登记研究，入选2006年期间4782例缺血性卒中病例，观察其出院前、卒中后3个月和12个月的卒中二级预防用药现状WeiJW,etal.Stroke.2010May;41(5):967-74降脂药治疗率（%）住院期3个月12个月0%5%10%15%20%25%30%35%31.00%21.00%17.00%*P3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例1.ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October1114,2012;Beijing,China2.立普妥产品说明书.2015年7月31日版立普妥产品说明书提示，立普妥偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2立普妥10-80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究PLANET 高胆固醇血症+中度蛋白尿无糖尿病(N=237)蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月瑞舒伐他汀 20 mg立普妥40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg立普妥80 mg周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月PLANET*UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算肾小球滤过率DickdeZeeuw,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Mar;3(3):181-90SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日PLANET I/研究汇总分析：与基线相比，立普妥组患者尿蛋白/肌酐比值（UPCR*）显著降低，且具有良好肾脏安全性DickdeZeeuw,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Mar;3(3):181-90与基线相比，阿托伐他汀组52周时UPCR*显著降低（P=0.0003）；瑞舒伐他汀10mg/40mg组无变化0.80.911.10.820.991.0152周比基线UPCR比值n=196n=172n=177P=0.83P=0.93P=0.0003阿托伐他汀80mg 瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg*UPCR：尿蛋白/肌酐比值：定量检测尿总蛋白水平-6-5-4-3-2-10-1.67-3.32-5.66eGFR(mL/min/1.73m2）P=0.0021P0.0001P=0.097阿托伐他汀80mg 瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg与基线相比，52周时阿托伐他汀 80mg组患者eGFR无显著改变，瑞舒伐他汀10mg组和40mg组患者eGFR均明显降低SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日唯一力证，一年的坚持，即可能减少卒中复发唯一的力证：立普妥是目前唯一被证实减少非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者主要ASCVD风险他汀1-3一年的坚持：立普妥治疗约1年即可能减少卒中复发风险，长期坚持获益更大3长期使用他汀是安全的2，立普妥具有被广泛证实的安全性4-81.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362.2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2015;48(4):258-733.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-594.立普妥产品说明书.2015年7月31日版5.NewmanCB,etal.AmJCardiol.2006Jan1;97(1):61-76.GandelmanK,etal.AmJTher.2012May;19(3):164-737.ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October1114,2012;Beijing,China8.DickdeZeeuw,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2015Mar;3(3):181-90SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日立普妥简明处方立普妥产品说明书.2015年7月31日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。用法用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。禁忌：禁用于活动性肝病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品的任何成分过敏者；以及妊娠及哺乳期妇女。药物相互作用：与他汀类可能产生相互作用的药物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦、达芦那韦、利托那韦）、咪唑类抗真菌药（如伊曲康唑、酮康唑）、大环内酯类抗感染药（如红霉素、克拉霉素、泰利霉素）、贝特类调脂药（如吉非贝特、苯扎贝特）、烟酸、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓、夫地西酸等。在应用他汀类药物治疗期间，与下列药物合用可增加发生肌病的危险性，如：纤维酸衍生物、调脂剂量的烟酸、环孢霉素或细胞色素P4503A4（CYP3A4）强抑制剂（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂及伊曲康唑）药物过量：本品尚无特殊治疗措施。一旦出现药物过量，患者应根据需要采取对症治疗及支持性治疗措施。由于立普妥与血浆蛋白广泛结合，血液透析不能明显增加立普妥的清除。不良反应：在不考虑因果关系的情况下，最常见的不良反应为鼻咽炎、关节痛、腹泻、四肢痛和泌尿道感染。注意事项：骨骼肌：与环孢霉素A、贝特类药物、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、烟酸或咪唑类抗真菌药联用可能增加肌病的危险，应认真监测患者的肌肉体征和症状，并定期测定肌酸磷酸激酶，如该酶水平显著升高或确诊/疑诊肌病，应中断治疗。肝功能异常：治疗前建议进行肝酶检测，此后根据临床指征重复检测。治疗过程中，如果发生严重的肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，立即停止治疗。近期有卒中或短暂脑缺血发作患者中的应用：有出血性卒中和腔隙性卒中病史的患者应用本品可能增加出血性卒中的风险。糖代谢：他汀类药品的上市后监测中有增加糖化血红蛋白和空腹血糖水平的报道。详细资料参见药品说明书。SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日SLD_LPT_151116_5660有效期:2016年11月20日谢谢 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