2018年预防手术血栓1-文档资料.ppt

前言前言 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)DVT)DVT)，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后后后后 DVT DVT DVT DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对的发生率与西方国家相当，但目前国内对的发生率与西方国家相当，但目前国内对的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT DVT DVT DVT 防治工作的重防治工作的重防治工作的重防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。自自自自 2004 2004 2004 2004 年年年年 3 3 3 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 50 50 50 多位骨科专家多位骨科专家多位骨科专家多位骨科专家对骨科大手术后对骨科大手术后对骨科大手术后对骨科大手术后 DVT DVT DVT DVT 的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等 16 16 16 16 个子课题个子课题个子课题个子课题进行调研，参考进行调研，参考进行调研，参考进行调研，参考 2004 2004 2004 2004 年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（American college of chest American college of chest American college of chest American college of chest physician,ACCPphysician,ACCPphysician,ACCPphysician,ACCP）发表的第）发表的第）发表的第）发表的第7 7 7 7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议(草案草案草案草案)。2005 2005 2005 2005 年年年年 7 7 7 7 月月月月 16 16 16 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。的重要参考依据。的重要参考依据。的重要参考依据。一、概述一、概述（一）本建议中（一）本建议中（一）本建议中（一）本建议中“骨科大手术骨科大手术骨科大手术骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。换术、髋部周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，肢，常见于骨科大手术后，DVT DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT DVT，位于腘静脉内或以上部位，位于腘静脉内或以上部位，位于腘静脉内或以上部位，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。的血栓称为下肢近端深静脉血栓。的血栓称为下肢近端深静脉血栓。的血栓称为下肢近端深静脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism pulmonary thromboembolism，PTE PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE venous thromboembolism,VTE）DVT DVT 和和和和 PTE PTE 为为为为 VTE VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为两者总称为两者总称为两者总称为 VTE VTE。（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素 静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。（六）静脉血栓形成的后果（六）静脉血栓形成的后果（六）静脉血栓形成的后果（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE VTE，少数可能发展为致死性少数可能发展为致死性少数可能发展为致死性少数可能发展为致死性 PTE PTE。（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展 DVT DVT 预防的原因预防的原因预防的原因预防的原因1.1.常将常将常将常将 DVT DVT 当作一般的术后反应，认为当作一般的术后反应，认为当作一般的术后反应，认为当作一般的术后反应，认为 DVT DVT 发生发生发生发生率低而未加以重视。率低而未加以重视。率低而未加以重视。率低而未加以重视。2.2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生很少考虑发生很少考虑发生很少考虑发生 DVT DVT 和和和和 PTE PTE 所需较高的额外费用。所需较高的额外费用。所需较高的额外费用。所需较高的额外费用。4.4.对对对对 DVT DVT 和和和和 PTE PTE 所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。5.5.国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后 DVT DVT 的指导原则。的指导原则。的指导原则。的指导原则。二、流行病学研究二、流行病学研究（一）骨科大手术后（一）骨科大手术后 DVT 的发生率的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届届 ACCP 报道了外科（骨科）患者报道了外科（骨科）患者 VTE 的的危险分级（表危险分级（表1）。）。表表表表1 1 外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者 VTE VTE 的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（%）危危危危 险险险险 度度度度DVTDVTPTEPTE小腿小腿小腿小腿近端近端近端近端临临临临床性床性床性床性致命性致命性致命性致命性低低低低 危危危危4040岁岁岁岁，较较较较小的外科手小的外科手小的外科手小的外科手术术术术（30min30min以内以内以内以内），），），），无其他危无其他危无其他危无其他危险险险险因素，因素，因素，因素，长长长长期卧床期卧床期卧床期卧床2 20.40.40.20.20.010.01中中中中 危危危危有危有危有危有危险险险险因素的因素的因素的因素的较较较较小手小手小手小手术术术术；4040 6060岁岁岁岁，无危，无危，无危，无危险险险险因素的非大手因素的非大手因素的非大手因素的非大手术术术术；4040岁岁岁岁，无危，无危，无危，无危险险险险因素的大因素的大因素的大因素的大手手手手术术术术101020202 24 41 12 20.10.1 0.40.4高高高高 危危危危6060岁岁岁岁或有危或有危或有危或有危险险险险因素的非大手因素的非大手因素的非大手因素的非大手术术术术；4040 6060岁岁岁岁之之之之间间间间，有危，有危，有危，有危险险险险因素因素因素因素（既往既往既往既往VTEVTE病史，病史，病史，病史，肿肿肿肿瘤，瘤，瘤，瘤，高凝状高凝状高凝状高凝状态态态态）的大手的大手的大手的大手术术术术202040404 48 82 24 40.40.4 1.01.0极高危极高危极高危极高危4040岁岁岁岁，既往有，既往有，既往有，既往有VTEVTE病史的大手病史的大手病史的大手病史的大手术术术术；髋髋髋髋、膝关、膝关、膝关、膝关节节节节置置置置换术换术换术换术，髋髋髋髋部骨折手部骨折手部骨折手部骨折手术术术术，重度，重度，重度，重度创伤创伤创伤创伤，脊髓，脊髓，脊髓，脊髓损损损损伤伤伤伤4040 80801010 20204 4 10100.20.2 5.05.0 骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT DVT 发生率。表发生率。表发生率。表发生率。表 2 2 所示为第七届所示为第七届所示为第七届所示为第七届 ACCP ACCP 报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后 VTE VTE 发生率。发生率。发生率。发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT DVT 的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为 30.8 30.8%（16/5216/52）、预防组为）、预防组为）、预防组为）、预防组为 11.8%(8/68)11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（P P 0.05 0.05）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，20012001至至至至20052005年髋关节置换术后年髋关节置换术后年髋关节置换术后年髋关节置换术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 20.6%20.6%（83/40283/402），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为），膝关节置换术后为 58.2%58.2%（109/187 109/187）。吕厚山等）。吕厚山等）。吕厚山等）。吕厚山等报告，报告，报告，报告，19971997至至至至1998 1998 年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 47.1%47.1%（24/5124/51）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告 147 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后固定术后固定术后固定术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 42.2%42.2%（62/14762/147）。据）。据）。据）。据 Liew Liew 等报告，等报告，等报告，等报告，19961996至至至至2002 2002 年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后 DVT DVT 发生率为发生率为发生率为发生率为 10%10%63%63%。2003 2003 年年年年 7 7 月，在月，在月，在月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)(ISTH)第第第第 21 21 次会议上公布的次会议上公布的次会议上公布的次会议上公布的 AIDA AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT DVT 发生率发生率发生率发生率与西方国家接近。与西方国家接近。与西方国家接近。与西方国家接近。表表2 骨科大手术后骨科大手术后 VTE 的发生率（的发生率（%）术术术术式式式式DVTDVT PTEPTE总发总发总发总发生生生生率率率率近端近端近端近端发发发发生率生率生率生率总发总发总发总发生生生生率率率率致命性致命性致命性致命性发发发发生率生率生率生率 THRTHRTKRTKR髋髋髋髋部骨部骨部骨部骨折手折手折手折手术术术术4242 57574141 85854646 60601818 36365 5 22222323 30300.90.9 28.028.01.51.5 10.010.03.03.0 11.011.00.10.1 2.02.00.10.1 1.71.72.52.5 7.57.5 注：注：注：注：DVT DVT 发生率计算是基于发生率计算是基于发生率计算是基于发生率计算是基于 1980 1980 年后发表的术后年后发表的术后年后发表的术后年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。率来自包括预防措施在内的预期研究。率来自包括预防措施在内的预期研究。率来自包括预防措施在内的预期研究。THR THR：全髋：全髋：全髋：全髋关节置换，关节置换，关节置换，关节置换，TKR TKR：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换从表从表从表从表 1 1、2 2 可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在 VTE VTE 危险分级危险分级危险分级危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后大手术后大手术后大手术后 DVT DVT 发生率很高，是值得引起高度重视发生率很高，是值得引起高度重视发生率很高，是值得引起高度重视发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。的围手术期问题。的围手术期问题。的围手术期问题。(二二二二)VTE)VTE 的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 VTEVTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子LeidenLeiden变异（活化蛋白变异（活化蛋白变异（活化蛋白变异（活化蛋白C C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因因因因G20210AG20210A突变、蛋白突变、蛋白突变、蛋白突变、蛋白C C缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白S S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、纤溶酶原缺乏症、纤溶酶原缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、因子缺乏症、因子缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。异常纤溶酶原血症。异常纤溶酶原血症。异常纤溶酶原血症。VTEVTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往应用、脑卒中、瘫痪、既往应用、脑卒中、瘫痪、既往应用、脑卒中、瘫痪、既往VTEVTE病史、严重感染、制动、恶病史、严重感染、制动、恶病史、严重感染、制动、恶病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。肌梗死、慢性呼吸疾病。肌梗死、慢性呼吸疾病。肌梗死、慢性呼吸疾病。三、三、DVT 与与 PTE 的诊断的诊断 约约约约 50%50%80%80%的的的的 DVT DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE PTE 和远和远和远和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。状态的早期发现和正确诊断。状态的早期发现和正确诊断。状态的早期发现和正确诊断。（一）（一）（一）（一）DVT DVT 的诊断的诊断的诊断的诊断 1 1 有症状和体征的有症状和体征的有症状和体征的有症状和体征的 DVT DVT 临床特点临床特点临床特点临床特点（1 1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2 2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。加快。加快。加快。（3 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans Homans 征和征和征和征和 Neuhofs Neuhofs 征征征征阳性。阳性。阳性。阳性。Homans Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。（4 4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。有回流障碍。有回流障碍。有回流障碍。（5 5）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致 PTE(PTE(见后见后见后见后)。2 2静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1 1）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像(compression ultrasonography)(compression ultrasonography)：通过探头压：通过探头压：通过探头压：通过探头压迫观察等技术迫观察等技术迫观察等技术迫观察等技术,可发现可发现可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为或静脉腔内无血流信号为或静脉腔内无血流信号为或静脉腔内无血流信号为 DVT DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应的特定征象和诊断依据，为无创检查，应的特定征象和诊断依据，为无创检查，应的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5 57d7d后复查。对腓静脉和后复查。对腓静脉和后复查。对腓静脉和后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2 2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。用于对患者的筛选、监测。用于对患者的筛选、监测。用于对患者的筛选、监测。（3 3）放射性核素血管扫描检查）放射性核素血管扫描检查）放射性核素血管扫描检查）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venographyradionuclide venography，RDVRDV）：）：）：）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT DVT 诊断有价值的无创检查。诊断有价值的无创检查。诊断有价值的无创检查。诊断有价值的无创检查。（4 4）螺旋）螺旋）螺旋）螺旋 CT CT 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 （computed tomo-venographycomputed tomo-venography，CTVCTV）：是近年出）：是近年出）：是近年出）：是近年出现的新的现的新的现的新的现的新的 DVT DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5 5）静脉造影）静脉造影）静脉造影）静脉造影(venography)(venography)：是确定诊断的：是确定诊断的：是确定诊断的：是确定诊断的“金标准金标准金标准金标准”，但属于有创检查，且，但属于有创检查，且，但属于有创检查，且，但属于有创检查，且费用高。费用高。费用高。费用高。（6 6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状数。阻抗体积描记测定对无症状数。阻抗体积描记测定对无症状数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7 7）血浆）血浆）血浆）血浆 D D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISAELISA）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（99%99%）。急性）。急性）。急性）。急性 DVT DVT 或或或或 PTE PTE 时时时时 D D 二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于 500g/L 500g/L，故，故，故，故 D D 二聚体二聚体二聚体二聚体 500g/L500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者可排除诊断。由于术后短期内患者可排除诊断。由于术后短期内患者可排除诊断。由于术后短期内患者 D D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT DVT 高危患者的筛查。另外，高危患者的筛查。另外，高危患者的筛查。另外，高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，维蛋白的情况，维蛋白的情况，维蛋白的情况，D D 二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于 500g/L 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断，故预测价值较低，不能据此诊断，故预测价值较低，不能据此诊断，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT DVT 或或或或 PTE PTE。该检查对。该检查对。该检查对。该检查对 80 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断诊断诊断诊断 DVT DVT 时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无 PTE PTE 存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。（二）（二）（二）（二）PTE PTE 的诊断的诊断的诊断的诊断 1.PTE 1.PTE 的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现（1 1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE PTE 最常最常最常最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部起，胸部起，胸部起，胸部 X X 线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。（2 2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的的的的 PTE PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示困难加重可能是提示困难加重可能是提示困难加重可能是提示 PTE PTE 的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。（3 3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或或或或 ）急性右心衰竭的临床体征。急性右心衰