生活质量研究与恶性肿瘤.ppt

生活质量研究生活质量研究与与恶性肿瘤恶性肿瘤 张张 健健北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院背背 景景传统的恶性肿瘤治疗效果的评价主要采用肿瘤反应率或有效率，缓解时间，无病生存期或总生存期，其评定标准主要是根据：1.长期生存率的统计；2.对瘤体变化直接和间接的测量；3.部分疾病尚可依据标记物含量 变化来测定。目前研究重点 由单纯追求局部缓解率 转移到 采用何种措施能够使患者获得最大益处最大益处 恶性肿瘤疗效评价理想疗效满意的生活质量生活质量 较长的生存时间生存时间 最高的肿瘤缓解率肿瘤缓解率 1.生活质量的概念生活质量的概念 最初20世纪30年代 美国：社会学领域与生活水平及生活标准等相关1971年美国经济学家W.W.Rostow政治和增长阶段-现代生活质量研究的发端。1.1 生活质量概念的提出生活质量概念的提出1.1 生活质量概念的提出生活质量概念的提出经济学家的定义：生活质量是反映人们生活和福利状况的一种标志，它包括自然和社会两方面的内容，也就是指一定的经济发展阶段内人们生活条件的综合状况。1.1 生活质量概念的提出生活质量概念的提出社会学家认为社会、个人、心理和环境四个基本因素决定着人的活动过程，因而其定义为：生活质量是反映人类为了生存与提高生存机会所进行的一切活动的能力和活动的效率。1.2 医学领域内的生活质量长期以来，人们习惯于从疾病的角度来考虑评价个体或人群的健康状态：例如患病与否、疾病发生的频率、疾病所导致的生物学结局如何等等；对于疾病的防治措施的有效性评价,也常常以发病率、患病率、病死率存活率致残率等加以衡量；对于患病个体的痊愈、显效、好转、无效等的衡量亦常以生物学结局如器官的损害、生化指标的改变等来判定。上述指标对于衡量健康状态是必要的，却未能表达健康的全部内涵全部内涵。1.2.1 关于关于Quality of Life的中译的中译 生活质量(Quality of Life，QOL)，又有译作生存质量、生命质量、生活素质和生活品质等，其译名尚不统一。从语义学上可以将 Quality of Life 分解为两个部分：Quality（质量、品质、性质等）和 Life（生活、生命、寿命等）关于前者，由于实际应用中的QOL不仅强调品质，更重视其量的测量和评估，目前已基本统一到质量这一概念上来；关于关于Quality of Life的中译（续）的中译（续）对后者则争议较大：“生命”较之“生活”，似乎更侧重于身体本身的因素，其含义较局限，故前者已很少使用。医学领域内Life的含义应当侧重于健康，故从“生活”中引申出“生存”的含义，来反映一种健康状态。考虑到：生活质量的概念已为社会学等领域所普遍接受，重复命名容易引起概念以及应用上的混乱；从应用的角度，生活质量的概念更易为被测试者接受，可以避免对患者（特别是癌症患者）的一些不必要的刺激。目前多数倾向于目前多数倾向于“生活质量生活质量”的表达法。的表达法。1.2.2 医学领域内生活质量的内涵医学领域内生活质量的内涵 从医学角度来看，生活质量是一个以健康概念为基础，但范围更广泛，包含生物医学和社会、心理等内容的集合概念，能够更全面地反映健康状况。Aaronson 概括出生活质量的两个中心内容：首先生活质量是一个多维度的概念，包括身体机能状态、心理与社会满意度、健康感觉以及与疾病相应的自觉症状等广泛的领域；其次生活质量测量必须包括主观指标，而且生活质量资料应由被测试者提供。生活质量的内涵生活质量的内涵体力：包括动作、精力、自我照顾和完成日常活动能力等；生理需求：例如睡眠、食欲、性欲等；情感：例如喜怒、忧虑、忧郁、期望及情感自我控制能力等；社会活动能力：完成工作能力；与家庭、朋友、社会团体的交往和关系等；智力：包括思维、判断、记忆、自信、反应的机警度、决策能力等；自我感觉：对于生活的满足程度、对自己健康状况的评价；经济状况：如维持生活水准的能力、处理收支、保险能力、是否因健康提前退休而影响经济状况。体能整体健康日常生活的角色生活质量跑步走路一般容易生病要减少工作不及平时细心概念 范畴（Domain/Scale）指标项目1.2.3 WHO:生活质量的定义“一个人根据他本人的目标、期望、标准和关注而认为自己在他所生活的文化和价值体系中的位置”。“An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live in relation to their goals,expectations,standards and concerns.”生活质量的概念被引入医学研究领域 实质上是医学的方法论由单纯因果决定论向系统论转变过程中，从整体出发研究人体生理和病理的一种新思维，是医学模式由单纯生物医学模式向生物心理社会综合医学模式转变的体现。2.生活质量评价 的应用范围1 对于一项临床试验，当死亡率或发病率、病死率等并不能作为评价干预措施的有效性的最好指标时，例如被比较的各组间的存活率仅仅有有限的差异。2 一般来说，疾病的预后是良好的，而病死率或发病率作为评价疗效的指标不够敏感时。3 当试验在预后不良的疾病中进行时，治疗的目的主要在于患者的功能的维持和痛苦的减轻，而不仅在于生存期或存活率的提高。生活质量评价范围 4 当治疗虽对降低病死率有明显的效果，但这种疗法具有一定的毒副作用而导致毒副反应的发生。5 当患者的症状不显著或只有轻微症状，而且其可能引起的并发症很少，但治疗是长期的并可能带来副作用时。6 评价中医药对疾病的疗效。7 进行卫生保健的决策时，需要考虑该决策对人群生活质量可能的影响。生活质量评价范围 3.癌症领域的生活质量3.1 癌症领域生活质量的定义 关关于于综综合合评评价价癌癌症症患患者者生生活活中中身身体体功功能能的的、心心理理的的、社社会会的的以以及及经经济济等等多多方方面面因因素素质质与与量量的的一一个个健健康概念。康概念。3.2 癌症领域中生活质量测定的目的癌症领域中生活质量测定的目的(1)评价癌症患者康复需要,进行疗法的选择。一个好的量表应当足够敏感，以检测出影响生活质量的诸多因素，医务人员借此可以实施相应的综合治疗措施，以提高患者的生活质量；(2)作为评价治疗结果的终点（end point）。生活质量可以作为评价基于临床试验的不同治疗方案时成本/效果分析的一个重要方面，有助于抗癌药物、止吐药物等的筛选及评价和治疗方法/方案的选择。(3)作为对治疗后反应及预后的预测 有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态。癌症领域内生活质量评价是一个非常适宜的指标，可以灵敏准确地反映许多诸如患者功能的维持和痛苦的缓解以及一些由于各种治疗带来的毒副作用等。癌症领域生活质量研究有其必要性，更具有可行性。4 生活质量的测定方法常用的有四种：量表法；数量估计法；配对比较法；目测或图示类比分级法。常用有效工具即生活质量问卷（量表）。目前公开发表的生活质量量表已有100余种。4.1 生活质量测定的常用方法4.2 生活质量量表Quality of Life Questionnaire,QLQQLQ是评定生活质量变化最为常用的基本测量工具。一一个个好好的的量量表表应应当当经经过过严严格格的的效效度度(validity)、信信度度(reliability)和和反反应应度度(responsiveness)分分 析析，其其 可可 行行 性性(feasibility)即即适适用用性性和和可可接接受受性性也也是是非常重要的。非常重要的。4.2.1 生活质量量表的类别评估目标 -普适性的 -特殊性的 -组件化的 -实用价值量度范畴 -多元性/单元性 -多指标/单指标计分方法 -多面分数 -综合指数普适性的QLQ多元性的 -MOS SF-36/SF12 -WHOQOL100/BREF -Quality of Well-being Scale -Duke Health Profile -EQ5D(Euro Qol)-Nottingham Health Profile单元性的 -Barthel Index -Katz Index of ADL -Psychological Well-being Index -General Health Rating Index 举例：The SF-36 Health Survey8个范畴 每一范畴2-10项目Physical Functioning Role physical 每项答案Bodily pain -2-6个等距的选择 General health （Likert scale）VitalitySocial functioning 多面（8个）范畴分数Role-emotional -每一范畴分数为其Mental health 项目分数之总和专病专用的QLQ多元性的 MOS-HIV Health Survey FACT-G/BMT/Breast EORTC QLQ-C30 Kings Health Urinary Incontinence Q Adult/Paed Asthma QOl 单元性的 Brief Pain Inventory MODEMS-DASHTHANKS