肿瘤治疗相关呕吐的治疗-PPT.pptx

肿瘤治疗相关呕吐的治疗概述概述呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得防治呕吐得防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐定义定义:伴随肿瘤治疗过程中发生得恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生得恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐(CINV)Chemotherapy induced nausea and vomiting放疗相关性恶心呕吐放疗相关性恶心呕吐(RINV)Radiation-Induced Nausea and Vomiting阿片类止痛药相关恶心呕吐阿片类止痛药相关恶心呕吐概述概述肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗得影响对病人生活质量和抗肿瘤治疗得影响轻微轻微:不适感不适感严重严重:脱水、电解质紊乱、营养不良、脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗依从性降低治疗贻误治疗贻误中止有效治疗中止有效治疗概述概述呕吐发生得解剖学机制呕吐发生得解剖学机制外周通路外周通路:迷走神经传入纤维迷走神经传入纤维、交感神经节、舌咽神经等、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone,CTZ):位于延位于延髓第四脑室两侧髓第四脑室两侧,血脑屏障之外血脑屏障之外前庭机制前庭机制高级皮层中枢得刺激高级皮层中枢得刺激呕吐中枢呕吐中枢(TC):位于延髓位于延髓 网状结构得侧面网状结构得侧面,直接调节直接调节 控制呕吐得发生控制呕吐得发生概述概述呕吐相关神经递质呕吐相关神经递质*Gamma-aminobutyric acid、Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546、Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796、Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060、5-5-羟色胺羟色胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺内啡肽类内啡肽类多巴胺多巴胺 P P 物质物质GABA*EmeticReflex概述概述呕吐相关受体及其体内分布呕吐相关受体及其体内分布 5HT3受体受体 迷走神经传入纤维、迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核、孤束核神经激肽神经激肽(neurokinin,NK)受体受体胃肠道、胃肠道、CTZ、孤束核、孤束核(P物质作用点位于中枢物质作用点位于中枢)多巴胺受体多巴胺受体 胃肠道、胃肠道、CTZ、孤束核、孤束核概述概述神经递质与呕吐类型得关系神经递质与呕吐类型得关系5HT 急性急性CINV,RINVP物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINV炎症因子炎症因子 延迟性延迟性CINV多巴胺多巴胺急性急性CINV概述概述概述概述呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得防治呕吐得防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教CINV分类分类:急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINV经历经历,在接受下次化疗前发生在接受下次化疗前发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生 难治性呕吐难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败预防、解救治疗失败呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点CINV发生得危险因素发生得危险因素化疗药物化疗药物:高致吐性化疗药物高致吐性化疗药物病史病史:既往化疗时发生过呕吐既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱电解质紊乱晕动病病史晕动病病史焦虑焦虑个人因素个人因素年龄年龄 50岁岁无乙醇摄入史无乙醇摄入史孕期呕吐史孕期呕吐史女性女性呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制放疗相关呕吐放疗相关呕吐:放疗所致得恶心呕吐机制目前仍不明确。放疗所致得恶心呕吐机制目前仍不明确。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。经全身照射后经全身照射后,90%得患者在得患者在3060分钟内发生呕吐分钟内发生呕吐;半身大面积照射半身大面积照射(每次每次1、5Gy),约有约有60%得发生率。得发生率。放射得分割剂量越高放射得分割剂量越高,总剂量越大总剂量越大,受照射得体积越多受照射得体积越多,发发生恶心呕吐得可能性就越大。生恶心呕吐得可能性就越大。呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制放疗相关呕吐放疗相关呕吐:高度催吐危险高度催吐危险全身放疗全身放疗中度催吐危险中度催吐危险上腹部放疗上腹部放疗(躯干和胃躯干和胃)低度催吐危险低度催吐危险下胸部、盆腔下胸部、盆腔(下腹部下腹部)脊髓脊髓轻度催吐危险轻度催吐危险头颈部、四肢、头部、乳腺头颈部、四肢、头部、乳腺呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制阿片类药物相关呕吐阿片类药物相关呕吐:等效剂量阿片类药物等效剂量阿片类药物(吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶替啶)导致恶心呕吐发生率相似导致恶心呕吐发生率相似,呈剂量依赖性。呈剂量依赖性。阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受(数日数日2周周)呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制其她呕吐原因其她呕吐原因:中枢性中枢性:神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍消化性消化性:炎性、梗阻性炎性、梗阻性反射性反射性:药物或毒素、全身疾病药物或毒素、全身疾病(心梗、尿毒症、酮症心梗、尿毒症、酮症酸中毒酸中毒)、泌尿生殖系、眼疾、泌尿生殖系、眼疾(青光眼、屈光不正青光眼、屈光不正)术后呕吐术后呕吐:(:(术后术后2448小时小时)麻醉、手术部位麻醉、手术部位呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制概述概述呕吐得类型和发生机制呕吐得类型和发生机制呕吐得防治呕吐得防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教肿瘤治疗相关呕吐治疗得基本原则肿瘤治疗相关呕吐治疗得基本原则预防恶心呕吐得发生预防恶心呕吐得发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应考虑止吐药物不良反应呕吐得防治呕吐得防治肿瘤治疗相关呕吐得处理步骤肿瘤治疗相关呕吐得处理步骤评估评估 化疗方案致吐风险评估化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估患者个体因素评估 病史评估病史评估预防方案选择预防方案选择解救措施解救措施呕吐得防治呕吐得防治肿瘤病人可能导致呕吐得其她因素肿瘤病人可能导致呕吐得其她因素:部分或完全性肠梗阻部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍前庭功能障碍脑转移脑转移电解质紊乱电解质紊乱:高钙血症高钙血症,高血糖症高血糖症,低钠血症低钠血症尿毒症尿毒症其她伴随治疗其她伴随治疗,如阿片类如阿片类化疗药物化疗药物(如长春新碱如长春新碱)导致胃肌轻瘫导致胃肌轻瘫精神生理学得因素精神生理学得因素,如焦虑如焦虑呕吐得防治呕吐得防治肿瘤治疗相关呕吐治疗得基本原则肿瘤治疗相关呕吐治疗得基本原则目标目标:预防恶心呕吐得发生预防恶心呕吐得发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。天。需要采取措施使患者度过整个危险期需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当口服和静脉给予止吐药物疗效相当化疗前用药化疗前用药考虑止吐药得毒性考虑止吐药得毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗得催吐性、既往止吐选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗得催吐性、既往止吐得体验以及患者得因素得体验以及患者得因素呕吐得防治呕吐得防治化疗相关呕吐治疗得防治化疗相关呕吐治疗得防治呕吐得防治呕吐得防治高催吐药物得预防高催吐药物得预防(急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐)5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 1624mg po 或或812mg(max32mg)iv d1 或格拉司琼或格拉司琼 2mg po 或或 1mg po bid 或或0、01mg/kg(max 1mg)iv d1 或多拉司琼或多拉司琼100mg po或或 1、8mg/kg iv 或或100mg iv d1 或帕洛诺司琼或帕洛诺司琼 0、25mg iv d1 皮质激素皮质激素 地塞米松地塞米松 12mg po/iv d1,8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1,80mg/d po d23 劳拉西冸劳拉西冸 0、52mg po/iv q46h呕吐得防治呕吐得防治中催吐药物得预防中催吐药物得预防(急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐)第第1天天:5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 皮质激素皮质激素 地塞米松地塞米松 12mg po/iv d1,8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1,80mg/d po d23 劳拉西冸劳拉西冸 0、52mg po/iv q46h呕吐得防治呕吐得防治中催吐药物得预防中催吐药物得预防(急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐)第第23天天:5-HT3受体拮抗剂单药受体拮抗剂单药 或或 地塞米松单药地塞米松单药 或或 Aprepitant 80mg/d po d23 地塞米松地塞米松 劳拉西冸劳拉西冸 0、52mg po/iv q46h 呕吐得防治呕吐得防治低催吐药物得预防低催吐药物得预防(急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐)地塞米松地塞米松 12mg/d po/iv 或或 氯丙嗪氯丙嗪 10mg po/iv q46h 或或甲氧氯普胺甲氧氯普胺 2040mg po q46h 苯海拉明苯海拉明2550mg po/iv q46h 劳拉西冸劳拉西冸 0、52mg po/iv q46h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂 呕吐得防治呕吐得防治轻微催吐药物得预防轻微催吐药物得预防(急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐)化疗前不进行常规预防化疗前不进行常规预防若发生则考虑使用针对轻度催吐反应得预防措施若发生则考虑使用针对轻度催吐反应得预防措施 呕吐得防治呕吐得防治化疗相关性呕吐得解救治疗化疗相关性呕吐得解救治疗总原则总原则:给予不同类型得止吐药给予不同类型得止吐药口服难实现口服难实现,可经直肠或静脉给药可经直肠或静脉给药预防比治疗更容易预防比治疗更容易多药多方式多途径联合治疗多药多方式多途径联合治疗按时给药按时给药,非按需给药非按需给药补液补液,纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱呕吐得防治呕吐得防治化疗相关性呕吐得解救治疗化疗相关性呕吐得解救治疗下次化疗前进行再评估下次化疗前进行再评估,注意各种非化疗相关性催吐因素注意各种非化疗相关性催吐因素如如:脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其她胃肠道脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其她胃肠道异常等异常等下次化疗前下次化疗前,再次审视本次化疗无效得止吐方案再次审视本次化疗无效得止吐方案,考虑更考虑更换止吐药物如换止吐药物如:加阿瑞吡坦加阿瑞吡坦;加其她止吐药加其她止吐药;调整调整5-HT3RA得剂量强度或使用频率得剂量强度或使用频率;另一种另一种5-HT3RA;若化疗就是姑若化疗就是姑息息/辅助辅助,考虑弱催吐性化疗考虑弱催吐性化疗;联合抗焦虑药。联合抗焦虑药。若患者有消化不良若患者有消化不良,可考虑抗酸治疗可考虑抗酸治疗(H2受体拮抗剂或质受体拮抗剂或质子泵抑制剂子泵抑制剂)呕吐得防治呕吐得防治化疗相关性呕吐得解救治疗化疗相关性呕吐得解救治疗l丙氯拉嗪丙氯拉嗪l甲氧氯普胺甲氧氯普胺苯海拉明苯海拉明l劳拉西泮劳拉西泮l5-HT3R l氟哌啶醇氟哌啶醇l屈大麻酚屈大麻酚/大麻隆大麻隆l奥氮平奥氮平l异丙嗪异丙嗪呕吐得防治呕吐得防治 预期性呕吐防治预期性呕吐防治预防预防:在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法行为疗法:放松和系统脱敏法放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想催眠和诱导联想 音乐疗法音乐疗法阿普唑仑阿普唑仑0、52mg po qid治疗前晚治疗前晚劳拉西冸劳拉西冸0、52mg po 治疗前晚和当日早晨治疗前晚和当日早晨 呕吐得防治呕吐得防治放疗呕吐防治放疗呕吐防治全身放疗全身放疗:5HT3拮抗剂拮抗剂 +/-DXM上腹部放疗上腹部放疗:5HT3拮抗剂拮抗剂 +/-DXM其她部位其她部位:可不预防可不预防解救治疗解救治疗:与化疗呕吐解救相同与化疗呕吐解救相同放化疗联合放化疗联合:按化疗预防性给药按化疗预防性给药呕吐得防治呕吐得防治阿片类呕吐防治阿片类呕吐防治甲氧氯普胺甲氧氯普胺 40mg50mg/次次(大剂量常导致困倦和锥体外系症状大剂量常导致困倦和锥体外系症状)5HT3拮抗剂拮抗剂呕吐得防治呕吐得防治止吐药物并发症处理止吐药物并发症处理便秘便秘:饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀腹胀:禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛头痛:物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药锥体外系症状锥体外系症状:停药停药,对症处理对症处理(莨菪碱、苯海拉明、地莨菪碱、苯海拉明、地西潘等西潘等)呕吐得防治呕吐得防治