胃癌姑息治疗修改版.pptx

胃癌姑息治疗修改版Her2 IHC 2+/FISH+,IHC3+进展进展期胃癌患者行姑息化疗期胃癌患者行姑息化疗意义明确意义明确可延长生存近一年可延长生存近一年二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:获益肯定获益肯定胃癌姑息化疗药物选择原则胃癌姑息化疗药物选择原则-疗效稳定可靠疗效稳定可靠,生存获益明显生存获益明显-有坚实得循证医学证据有坚实得循证医学证据-一般采用联合用药一般采用联合用药-充分考虑充分考虑“利弊利弊”(疗效与副作用疗效与副作用)二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:选药原则选药原则胃癌姑息化疗常用药物胃癌姑息化疗常用药物(2000年前年前)n 5-Fu、丝丝裂裂霉霉素素、依依托托泊泊甙甙、顺顺铂铂、多多柔柔比比星星、表柔比星表柔比星 n上上诉诉药药物物得得组组合合方方案案包包括括:FAM、FAMTX、EAP、ELF、CF、ECFn经经过过多多项项期期临临床床研研究究对对比比,CF方方案案高高效效、低低毒毒,得得到到广广泛泛应应用用,欧欧洲洲研研究究确确定定ECF方方案案疗疗效效更高更高,但毒性限制其使用但毒性限制其使用二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:常用药物、方案常用药物、方案二二、姑息一线、姑息一线治治疗疗:CF、ECF由来由来研究名称研究名称化化疗方案方案病例数病例数RR(105%)P值中位生中位生存存时间P值EORTC1991FAMFAMTX1031059410、000129w42w0、004MSKCC1992FAMTXEAP30303320NS7、3m6、1mNSMRC 1997FAMTXECF10811121450、0025、7m8、9m0、009EORTC2000FAMTXELFCF13313213412920NS6、7m7、2m7、2mNSJCOG920520035-FuFPUFTM105105701236630%30%,并有并有心脏毒性心脏毒性ECF方案得改良方案方案得改良方案:REAL2研究研究-卡培她滨与卡培她滨与5-Fu、奥沙利铂与顺铂可替换、奥沙利铂与顺铂可替换二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:ECF改良方案改良方案-EOX方案有效率更高方案有效率更高,生存期更长生存期更长,且且 严重粒缺更低严重粒缺更低ECFN=263ECXN=250EOFN=245EOXN=244P值:ECF vs EOXRR(%)414642481 year OS(%)37、740、840、446、8OS(mo)9、99、99、311、20、025二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:DCF方案方案化疗化疗方案方案DCFN=221CFN=224P值值RR(%)37250、01PFS(mo)5、63、70、0004OS(mo)9、28、60、02DCFCFG3-4G3%G3-4G3%白细胞降低白细胞降低1818212657中性粒细胞减少中性粒细胞减少144657031贫血贫血40185726血小板减少血小板减少1783013胃炎胃炎46216127腹泻腹泻4319188感染感染2813167感觉神经异常感觉神经异常17863-DCF方案方案:V325研究研究 高效、高毒高效、高毒-后续许多研究探索改良后续许多研究探索改良DCF方案降方案降低其毒性低其毒性新化疗方案选择新化疗方案选择:START研究研究(S-1 vs DS)二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:DS方案方案DOC+S-1S-1G3/4(G3%)G3/4(G3%)白细胞59/9 (21、9)6/2(2、6)中性粒细胞减少44/46 (29、0)11/2(4、2)血小板2/2(1、3)2/0(0、6)血红蛋白30/3(10、6)20/1 (6、7)发热性中性粒细胞减少8/1(2、9)0/0(0、0)AST1/1(0、6)6/0(1、9)ALT3/0(1、0)4/0(1、3)胆红素3/1(1、3)4/1(1、6)恶心17/0(5、5)10/0 (3、2)呕吐 8/1(2、9)6/1 (2、2)腹泻9/0 (2、9)14/1(4、8)治疗相关死亡1(0、3%)0(0、0%)-在在S-1得得基基础础上上添添加加多多西西她她赛赛改改善善OS、PFS和和RR,但也导致血液学毒性增加但也导致血液学毒性增加进展期胃癌姑息一线化疗方案进展期胃癌姑息一线化疗方案:双药双药vs三药？三药？-双药联合毒性更低双药联合毒性更低,新方案新方案RR提高提高,OS延长延长-小样本小样本II期研究对比提示三药无优势期研究对比提示三药无优势,暂无大暂无大型临床试验结果型临床试验结果-身体条件适合患者可考虑三药方案身体条件适合患者可考虑三药方案-充分考虑充分考虑“利弊得失利弊得失”,一般推荐双药一般推荐双药二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:推荐双药推荐双药分子靶向治疗药物应用分子靶向治疗药物应用:ToGA研究研究HER2-阳性阳性进展期进展期胃癌患者胃癌患者(n=584)5-FU 或卡培她滨或卡培她滨a+顺铂顺铂(n=290)Ra由研究者得判别来选择由研究者得判别来选择5-FU 或卡培她滨或卡培她滨a+顺铂顺铂+赫赛汀赫赛汀(n=294)分层因素分层因素局部局部进展期进展期或转移性或转移性 胃体部胃体部 vs 胃食管连接部胃食管连接部可测量可测量 vs 不可测量不可测量ECOG 评分评分 0-1 vs 2卡培她滨卡培她滨 vs 5-FU全球、多中心、随机、开放全球、多中心、随机、开放III期临床研究期临床研究 3807 位患者接受筛选位患者接受筛选 810 HER2-阳性阳性(22、1%)二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:分子靶向治疗分子靶向治疗ToGA研究研究:主要研究终点主要研究终点OS时间(月月)294290277266246223209185173143147117113909064714756324324301621141371266540100011、113、80、00、10、20、30、40、50、60、70、80、91、00246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36FC+TFC事件事件167182HR0、7495%CI0、60,0、91p 值0、0046中位中位OS13、811、1处于于风险得患者数得患者数二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:分子靶向治疗分子靶向治疗IHC2+/FISH+或或 IHC3+患者得患者得OS(探索性分析探索性分析)1131、00、80、60、40、20、0363432302826242220181614121086420时间(月月)11、816、0FC+TFC事件事件120136HR0、6595%CI0、51,0、83中位中位OS16、011、80、10、30、50、70、9218 19840531242011228 218196 170170 141142 1121229610075845365395128100039202813处于于风险得患者数得患者数二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:分子靶向治疗分子靶向治疗二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:分子靶向治疗分子靶向治疗ToGA研究中研究中赫赛汀赫赛汀心脏毒性心脏毒性(不显著不显著)赫赛汀治疗赫赛汀治疗注意事项注意事项:-使用前及使用过程中评估心功能使用前及使用过程中评估心功能-出现显著左室功能减退考虑停药出现显著左室功能减退考虑停药-不推荐与蒽环类等有潜在心脏毒性药物联用不推荐与蒽环类等有潜在心脏毒性药物联用心脏不良事件心脏不良事件,n(%)XP/FPN=290曲妥珠单抗曲妥珠单抗+XP/FPN=294 心衰心衰 G3-42(1)1(1)LVEF下降下降,无无症状症状(基线及每基线及每12周检测周检测)50%50%及下及下降降10%2(1、1)2(1、1)14(5、9)11(4、6)致死性事件致死性事件2(1)2(1)胃癌赫赛汀治疗胃癌赫赛汀治疗得欧盟得欧盟标准标准0FISH+可接受赫赛汀治疗可接受赫赛汀治疗IHC肿瘤标本肿瘤标本二二、姑息一线治疗、姑息一线治疗:赫赛汀适应症赫赛汀适应症+1+2+30-2最佳支持治疗最佳支持治疗 2分或存在分或存在全身化疗禁忌全身化疗禁忌PS评分评分进展期胃癌患者一线治疗进展期胃癌患者一线治疗Her-2检测检测阴性阴性曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗(XP/FP)FP及其替代方案及其替代方案,身体条件身体条件允许者可允许者可加多西紫杉醇或加多西紫杉醇或表阿霉素三药联合方案表阿霉素三药联合方案IHC2+/FISH+IHC3+二二、姑息一线、姑息一线治治疗疗:选择程序选择程序三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:效果肯定效果肯定二线化疗作用得到广泛认同二线化疗作用得到广泛认同-德国德国AIO期研究期研究(2011年年):小样本仅小样本仅40例例,伊立伊立替康单药组较最佳支持治疗替康单药组较最佳支持治疗OS延长延长(4、0m vs 2、4m)-韩国一项多中心韩国一项多中心期临床研究期临床研究(2012年年)确定二线确定二线化疗地位化疗地位-英国英国COUGAR-02研究研究(2014年年)三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:DTX or CPT-11 韩国研究韩国研究:随随机机入入组组PF方方案案一一线线化化疗疗失失败败进进展展期期胃胃癌癌患患者者202例例,69例例给给予予最最佳佳支支持持治治疗疗BSC,试试验验组组133例例给给予予单单药药化化疗疗SLC(多西她赛或伊立替康多西她赛或伊立替康)uOS:BSC 3、8月月vs SLC 5、3月月p=0、007 多西紫杉醇多西紫杉醇5、2月月 伊立替康伊立替康6、5月月u单药化疗耐受性好单药化疗耐受性好三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:DTX英国英国COUGAR-02研究研究:随随机机入入组组PF方方案案一一线线化化疗疗或或辅辅助助治治疗疗短短期期失失败败进进展展期期食食管管胃食管结合部及胃腺癌患者胃食管结合部及胃腺癌患者168例例,84例最佳支持治例最佳支持治疗,84例多西紫杉醇例多西紫杉醇单药化化疗uOS:BSC 3、6月月vs多多西西组组 5、2月月p=0、01u化疗组症状控制更好化疗组症状控制更好,毒性耐受可毒性耐受可三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:选药原则选药原则二线化疗方案选择？二线化疗方案选择？-紫杉醇紫杉醇 vs 伊立替康？伊立替康？日日本本期期临临床床试试验验WJOG4007,头头对对头头比比较较伊伊立立替替康康或或周周剂剂量量紫紫杉杉醇醇(wPTX)二二线线化化疗疗疗疗效效,OS无无差差异异(8、4月月 vs 9、5月月,p=0、38)-单药单药 vs 联合方案？联合方案？PF及及类类似似方方案案治治疗疗失失败败后后二二线线治治疗疗暂暂无无期期研研究究报报道道联联合合方方案案情情况况。一一项项日日本本研研究究纳纳入入S-1治治疗疗失失败败患患者者二二线线行行伊伊立立替替康康联联合合顺顺铂铂双双周周方方案案BIRIP方方案案与与伊伊立立替替康单药治疗对比康单药治疗对比,联合组联合组PFS延长延长,OS无差异无差异三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:分子靶向治疗分子靶向治疗二线治疗新进展二线治疗新进展:抗血管生成治疗新药应用抗血管生成治疗新药应用 (VEGFR-2单抗单抗Ramucirumab IMC-1121B)2项全球多中心项全球多中心期临床试验期临床试验-REGARD研究研究:确定确定Ramucirumab单药有效单药有效-RAINBOW研究研究:联合紫杉醇疗效可喜联合紫杉醇疗效可喜三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:Ram暂不推荐暂不推荐研究名称研究名称化化疗方案方案病例病例数数中位无中位无进展生展生存存时间(月月)P值中位生存中位生存时间(月月)P值REGARDRamucirumab安慰剂2381172、11、30、00015、23、80、047RAINBOWRAM+wPTXwPTX3303354、42、90、00019、67、40、017Ramucirumab单抗单抗FDA批准上市应用于批准上市应用于进展期进展期胃癌二线治疗胃癌二线治疗 RAINBOW亚组分析示亚洲人群获益不明显亚组分析示亚洲人群获益不明显,需需进一步临床试验验证进一步临床试验验证三三、姑息二线治疗、姑息二线治疗:选药原则选药原则二线治疗方案选择原则二线治疗方案选择原则:-根据一线治疗情况根据一线治疗情况,若一线治疗结束若一线治疗结束6个月后进个月后进展展,特别就是大于特别就是大于1年进展者可考虑原方案治疗年进展者可考虑原方案治疗-一线治疗含铂方案失败患者一线治疗含铂方案失败患者,紫杉醇类及伊立替紫杉醇类及伊立替康单药就是推荐方案康单药就是推荐方案-若一线治疗未使用含铂方案患者可考虑联合铂若一线治疗未使用含铂方案患者可考虑联合铂类治疗类治疗-抗血管生成分子靶向药物新药值得期待抗血管生成分子靶向药物新药值得期待四四、姑息三线化疗、姑息三线化疗继续化疗疗效不佳继续化疗疗效不佳,缓解率小于缓解率小于5%多种新药在进行临床试验多种新药在进行临床试验,鼓励参加临床试验鼓励参加临床试验我国自主开发新型我国自主开发新型VEGFR酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼阿帕替尼(YN968D1)完成完成II期、期、期研究期研究根据患者情况具体选择根据患者情况具体选择,体力差者行最佳支持体力差者行最佳支持治疗治疗四四、姑息三线治疗、姑息三线治疗:阿帕替尼阿帕替尼组组织织学学确确认认转转移移性性胃胃癌癌,且且接接受受至至少少两次化疗后失败两次化疗后失败年龄年龄 18-70岁岁PS 0-1足够肝肾骨髓功能足够肝肾骨髓功能可测量疾病可测量疾病N=144A组，安慰组，安慰剂剂组（组（n=48）C组组,425mg阿帕替尼阿帕替尼BID（n=46）主要终点主要终点PFS*RB组组,850mg阿帕替尼阿帕替尼QD（n=47）主要终点主要终点;PFS 次要终点次要终点:ORR、DcR、OS、QoL阿帕替尼治疗化疗后复发得进展期转移性胃阿帕替尼治疗化疗后复发得进展期转移性胃癌得随机癌得随机,安慰剂对照安慰剂对照,平行得平行得II期多中心试验期多中心试验四四、姑息三、姑息三线治线治疗疗:阿帕替尼阿帕替尼A:Placebo 1、40月月B:850mg QD 3、67月月C:425mg BID 3、20月月阿帕替尼阿帕替尼HR95%CIPA vs B0、180、10-0、34 0、001A vs C0、210、11-0、38 0、001B vs C1、220、68-2、20=0、511主要终点主要终点:PFS四四、姑息三线治疗、姑息三线治疗:阿帕替尼阿帕替尼A:Placebo 1、40月月B:850mg QD 3、67月月C:425mg BID 3、20月月阿帕替尼阿帕替尼次要终点次要终点:OS(ITT人群人群)A:Placebo 2、50月月B:850mg QD 4、83月月C:425mg BID 4、27月月HR95%CIPA vs B0、370、22-0、62 0、001A vs C0、410、24-0、72=0、0017B vs C1、280、75-2、17=0、119四四、姑息三线治疗、姑息三线治疗:阿帕替尼阿帕替尼III期期试试验验证证实实对对于于经经历历过过二二线线或或者者更更多多线线治治疗疗失失败败得得转转移移性性胃胃癌癌患患者者,阿阿帕帕替替尼尼可可以以显显著著延延长其无进展生存期及总生存期长其无进展生存期及总生存期,且副作用低且副作用低甲甲磺磺酸酸阿阿帕帕替替尼尼治治疗疗进进展展期期胃胃癌癌有有效效安安全全,即即将将上上市市,临临床床推推荐荐剂剂量量为为850mg qd,28天天为为一一个个周期周期五五、最佳支持治疗、最佳支持治疗预防或减轻进展期胃癌患者得痛苦预防或减轻进展期胃癌患者得痛苦,缓解症状缓解症状贯穿于肿瘤患者整个治疗过程中贯穿于肿瘤患者整个治疗过程中,不能接受化疗不能接受化疗患者尤为重要患者尤为重要常见并发症常见并发症:包括消化道出血、梗阻、疼痛等包括消化道出血、梗阻、疼痛等需综合应用包括手术、放疗、介入治疗、药物需综合应用包括手术、放疗、介入治疗、药物治疗在内得各种治疗手段积极处理治疗在内得各种治疗手段积极处理