胸主动脉夹层动脉瘤诊断与治疗现状.doc

-范文最新推荐- 胸主动脉夹层动脉瘤诊断与治疗现状 急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(102，62%91%死于发病后1周。1夹层动脉瘤的主要病生理特点主动脉夹层动脉瘤，也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性中层发育不良如马凡氏综合症等，但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂，由于血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐增大，对高血压患者则更为危险，管壁剥离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/3和外1/3之间发展，使内膜撕裂深达中层，并常止于中层的1/3，夹层血肿顺行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包导致猝死或心包填塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口，形成主动脉内的假腔流道。主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。主动脉起自主动脉环，沿脊柱偏后，上升部称升主动脉，至右无名动脉分支横行至锁骨下动脉，称主动脉弓，此后沿脊柱左侧下行称降主动脉，穿过膈肌进入腹部称腹主动脉，直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上肢及颅脑部的血流，以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动脉有多个分支，供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干，如左右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为StanfordA、B两型，A型包括DeBekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。2胸主动脉夹层动脉瘤的诊断早年对于夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常易与急性心梗相混淆。随着对心血管病认识的加深，医务工作者对急性夹层动脉瘤的认识水平不断提高，无创性检查技术不断发展，其诊出率提高，使大部分病人得到早期诊断。2.1夹层动脉瘤急性期临床表现突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。当DeBekayI、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。胸主动脉夹层动脉瘤的体征与实验室检查，除外出现上述合并症一般无特异。目前已有多种无创性检查应用于临床，可以准确地诊断夹层动脉瘤。2.2实验室检查大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。2.3影像学检查2.3.1超声心动图该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动“胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状”版权归作者所有；转载请注明出处!脉瘤2。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3%98%，特异性为63%96%。但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右3。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。2.3.2X线胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。2.3.3CTCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断敏感性为83%94%，特异性为87%100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定4。2.3.4核磁共振该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3DCEMRAD）等方法对主动脉疾病实施快速诊断5。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现6。因而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压mmHg。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。对于I、II型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于病变广泛的I型夹层动脉瘤，Borst等1983年首先报告“象鼻”技术，在行升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内。II期手术行降主动脉替换时，只需在常温下将一段人工血管直接与I期手术置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，即避免了对主动脉弓降部的直接游离，也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合，降低了手术危险性。此外，”象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开，压迫假腔，使得一部分患者假腔内形成血栓而无须II期手术。国内孙立忠等已有临床应用的报告7。此外，Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等术式都有应用于治疗I型夹层动脉瘤，国内孙衍庆、孙立忠等作者均有报告8,9。对于III型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。对于破口局限者，孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术10。由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。国外Fattori、北京大学人民医院、解放军总医院、上海中山医院、浙江大学第一附属医院、阜外医院、安贞医院等，均对此技术进行了尝试，近期效果良好。4夹层动脉瘤手术中体外循环技术及相关研究I、II型夹层动脉瘤的手术治疗需要在体外循环下进行，与常规心外科的体外循环比较，夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些，因每个病人情况不尽相同，病变范围及受累区域可有很大程度差异。体外循环方法需要遵循以下原则，一要根据外科手术入路和方法选择，二要始终注意保护重要脏器的功能。“胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状”版权归作者所有；转载请注明出处!.胸主动脉夹层动脉瘤诊断与治疗现状责任编辑：飞雪 阅读：人次 1：亲爱的同学们！ 2：亲爱的少先队员们！ 1.2：大家节日好！3：尊敬的各位领导、各位来宾。4：亲爱的叔叔、阿姨们。3：欢迎你们的到来。 3.4：欢迎你们和我们一起渡过这美好的节日！4：我们聆听过 21 世纪的第一声钟响， 3：我们拥抱过新千年的第一缕曙光； 2：今天，当鲜红的红领巾在晚霞中起舞时，1：我们将迎来万分激动的时刻。2.4：这是多么欢乐的一天啊！ 1.3：这是多么幸福的一天啊！ 4：今天，我们集合在这里， 3：共庆属于我们自己的节日3.4：六一国际儿童节！ 3：是那么开心，5我的六一4：是那么难忘，5我的六一，1：是那么幸福，5我的六一，2：是那么激动，5我的六一，2：我宣布首钢矿业二中“庆祝六一国际儿童节明天会更好文艺演出”1.2.3.4：现在开始！一、军中姐妹二、健康歌、找朋友3：当兵曾经是我们每个人都有过的梦想，4：军人是的神圣与荣耀的象征3：我相信军人的飒爽英姿，一定给大家留下了深刻的印象，我们低年级的小朋友也跃跃欲试要把他们的风采展现给大家。3.4：请欣赏健康歌、找朋友三母子情1：哎，刘老师，你会说山东快书吗？2：这可难为我了，朗诵我还行“慈母手中线1：行了，还是看我们的四年二班杨锐羽的山东快书母子情四种太阳4：是绿洲的甘泉和沃土，滋养了纤细的幼苗 3：是老师、爸爸妈妈的无私情怀，孕育了无数未来的希望 4：感谢您，敬爱的老师 3：感谢您，亲爱的爸爸妈妈 4：感谢您，帮我们迈好人生的第一步 3、4：让我们一起说一声：老师，谢爸爸妈妈，谢谢您！ （全场）3：老师、爸爸妈妈您就是我们心中的太阳！没有太阳就没有我们这个美丽可爱的世界！下面请欣赏三年级一班带来的歌伴种太阳五拇指和食指(介绍儿童节的来历)六小红帽2：同学们你们听过“小红帽”的故事吗？（生：听过）1：小朋友今天就请初一的哥哥姐姐们为我们表演英文版的短剧小红帽七歌声与微笑、让我们荡起双桨4：在这里,我们欢歌笑语；在这里,我们走过四季；在这里,我们播种希望；在这里,我们扬帆远航；下面请五年二班和四年二班的同学为大家献上歌声与微笑、让我们荡起双桨八小不点儿3：竞争无处不在，下面就请大小快板小不点儿表演者：杨惠琳、九乐器连奏1：在这里，我们走进音乐的大门4：在这里，我们体会奥尔夫音乐思想，1：在这里，我们倾听音乐的声音，4：在这里，我们探索音乐的元素1：这个神奇的音乐世界，给我一个支点，让我奏出它的音符。4请欣赏乐器连奏表演者： 十相亲相爱一家人2：我们的世界是一个充满爱的世界，4：爱自己，爱家人，3：爱老师，爱伙伴，4：爱地球，爱自然。3：关爱生活，从我做起。相亲相爱一家人十二百家姓2：生活在这样“相亲相爱”的大家庭我感到特别幸福！1：那你对我门这个家的特色吗？2：那还用问吗？第一就是每个人都能说一口流利的英语，唱几首欢快的英文歌1：那第二呢？2：第二吗？我的去问一下台下的小朋友了，（男生背上句，女生背下句，我们来比一比好不好！）1：同学们背得真棒！但是还真有这么一位同学学不会百家姓，你看他们来了。十三英文歌曲连唱2：英语是走向世界的工具，我们天天说英语，人人唱英语，这种唱中学，玩中学的的教学理念的实施使我们的英语教学取得了阶段性的成果。请欣赏英文歌曲联唱 十四少年阿凡提1：打起节日的节拍，用微笑将我们装饰，扬起飞奔的脚步，让歌声带领我们穿越阿凡提是智慧的象征，是正义的象征。请欣赏歌伴舞少年阿凡提表演者：十五时装表演3：你见过时装表演吗？我想你肯定没见过这些小模特，看，他们来了！十六天使4：他们挥舞着翅膀飞来了，他们向旋风一样请欣赏现代舞天使十七金孔雀1：曾经有一曲舞蹈让世界认识了杨丽萍2：今天我们矿业二中自编的金孔雀也再一次亮相舞台1：请同学们以热烈的掌声欢迎他们为我们表演十八明天会更好结束语：2：弹去五月的风尘，迎来六月的时光， 1：听，悠扬的锣鼓声，荡起一片欢乐的海洋 4：六月，是童年的摇篮； 3：六月，是童年的梦乡 1：六月，是童年的太阳； 2六月，是我们大家的节日，让我们一起把童年的梦想放飞，共同的收获美好的明天！1：首钢矿业二中“庆祝国际六一儿童节明天会更好”文艺演出1.2.3.4：到此结束！2：让我们再一次以热烈的感谢各位领导、老师和家长朋友和我们一起度过这个愉快的夜晚。 角色：东郭先生狼?小毛驴猎人狼：（唱）“我是一头北方的狼，最爱最爱吃那又肥又嫩的小羊，可是有时我也东躲西藏。”为什么？因为我害怕猎人那冒着火的那家伙，你们说那是什么？（枪）对，“我最害怕猎人那冒着火的枪”哎呀，不好，我闻到了火药的味道，猎人来了，我又得去逃命去了，有机会再给大家唱。猎人：最近我们村子总是有小羊丢失，肯定是那只大灰狼在作怪，今天我一定要把这该死的家伙抓住，扒它的皮，抽它的筋，喝它的血，看你这家伙往哪里逃？东郭先生：“我有一头小毛驴，我从来也不骑，它体小有力气，天天跟着我跑来跑去。”哎，你们看它今天又帮我驮了这么多书，真够辛苦的，小毛驴，你累不累？小毛驴：不累，不累，为主人效劳是我应尽的职责，这么一点点书，不累。东郭先生：你真是我最心爱的小毛驴，回去我一定多给你吃些好东西。小毛驴：天这么冷，回去是不是吃火锅？东郭先生：你这鬼东西，别忘了，你是吃草的。小毛驴：主人，不太妙，我闻到了一股狼骚味，好象有一只狼朝我们跑来了。东郭先生：狼！快，快，快，我们得快些跑，不然被它抓住了，我和你都会成为它的午餐的，就让它饱饱地搓上一顿了。东郭先生小毛驴：快跑！狼：HI,东郭先生，还有亲爱的小毛驴，您们好。好久不见，你们这么急匆匆，是去哪呀？东郭先生小毛驴（很害怕）：没没想去哪，狼狼先先生，您有何贵干？狼：（装冷静）没什么，没什么，只不过是好久不见两位，十分想你们啦。小毛驴（轻轻地对东郭先生）说：他会想咱们？东郭先生：你真是个大笨驴，他会想咱们吗？他肯定是好几天没有吃东西，今天得小心点。狼：两位，你们叽叽咕咕在说什么，看你急匆匆的，应该有事吧？最近讲一定很辛苦吧（看一看大袋子）这一袋东郭先生（忙说）：这只是一袋书，您何时对这东西感兴趣了。小毛驴（在东郭先生耳边说）：要不我们给他两本，他说不定会放过咱们。东郭先生：既然狼先生对书有兴趣，我就把这一袋书送给您。狼：不，不，不必了，我今天只不过是路过这里，改天再登门讨教。告辞，告辞。（狼跑了）东郭先生：今天可真是出了怪事，到嘴的肥肉都不要，我还没有看到这样的狼。小毛驴：咱们真是虎口脱险，该不是一头狼犬，它和我们开玩笑的吧？东郭先生：也是的，这狼犬和狼差不多，管他呢，抓紧时间我们离开这是非之地。（猎人上）猎人：东郭先生，您好，这几天您去哪去讲学？东郭先生：现在嘛，就这样混，这么多人下岗，学生又减了负，找份家教又赚不到钱，做事难啦。猎人：是啊，现在我们几天也打不到什么，说什么野生动物受保护，算了伤心的事不提，有时间，别忘了到我那喝两杯。东郭先生：一定，一定。不过你一定把你那条狼犬系好，我害怕那家伙。猎人：对了，你们刚才看没有看见一头狼。小毛驴：看到了，看到了东郭先生：你看了什么，瞎说，我们走得急，没有看到什么狼，是不是又有小羊羔丢失了。猎人：这几天您在外，还不知道家里的情况，就是你家养的三只羊，昨晚被狼全叼走了。东郭先生：这该死的东西，那三只羊是每天早上为我挤奶的，这以后我过早喝什么？小毛驴：我们刚才是真的看到了一只狼，不过他很热情，没有伤害我们，没说什么走了。东郭先生：它只是一头狼犬。（把小毛驴踢一脚）就你多事。猎人：他没有伤害你们？要是这样说不定是我家那不听话的家伙在捉弄你们呢。不过，要是狼真的来了，你一定要小心。东郭先生：一定，一定。小毛驴：就知道一定一定，真的有事了，吓得象苕一样。东郭先生：多嘴，再说，再说，今天回去饿你两顿，就你事多，还不快走。狼（跑来）：东郭先生，东郭先生，大好人，大好人东郭先生，快救救我。东郭先生：你，你这家伙，做尽了坏事，今天叫我要救你。狼：我被猎人追得都喘不过气来，今天我肯定死定了，您是大学者，您是大恩人，您一定要救救我，要不猎人一来我就死跷跷了。东郭先生：你也有今天，你这家伙昨天做了么坏事？狼：昨天？该死，昨天、昨天是他家。（赶快赔礼）我知道我对不起您，您那三只羊，明天我一定会加倍赔给您，今天您一定要救救我，要不我死了，谁赔你羊呢？东郭先生：这，这容我考虑一下。小毛驴：这有什么可想的，狼是改不了本性的，不是有一名话吗，说什么，什么狼子野心。您要小心。东郭先生：我发现你今天是最多事的。（转过身）我说狼先生，你要么样来帮你？狼（转一转）：你刚才不是说把书给我吗，我看这书袋蛮大的，你把书拿出来，我钻进去，躲在里面，你再把书放在口上。你只要让躲十分钟，我一回去，马上给送十只羊到你家。东郭先生：好，君子一言，四马难追。狼：行，君子一言，什么马也难追。小毛驴：狼也配作君子？没想到斯斯文文，还这么贪小便宜。（把狼装进去，刚进去，猎人就来了）猎人：东郭先生，你看见一头狼跑过来没有？我一路追过来，追到这里就没看见了。东郭先生：你是猎人还是我猎人，你没有看见狼，捉什么狼？（小毛驴暗暗一指）猎人：这，这，您不要这么说。（把袋一指）这里面是什么，怎么这么大？要不要我帮您送回家？东郭先生：不要了，这不过是我的书袋，不必麻烦您，有小毛驴，他一天到晚吃了饭总要做点事。（猎人故意把袋子一提，又重重地扔下。）猎人：这书还蛮重，书是用有毛的皮包的吧，里面毛绒绒的。这狼去哪里去了呢？我去那边看看。（猎人走了，东郭先生把狼放出来。）狼（揉揉腰）：哎呀，痛死我了，摔这么重。东郭先生：没摔坏吧？狼：没摔坏，你进去让我摔摔看？今天我告诉你你这老家伙得赔我损失。东郭先生：什么你叫我赔你损失？狼：你把放在袋子闷了这长的时间不说，还让猎人把狠狠地摔一下。我的肚子早就饿了，你得把你让我填饱肚子。东郭先生：你这没良心的东西，是你叫我救你的。为了救你，我把我心爱的书全都弄脏了，还要我把我给你我填饱肚子。狼：你这个人就这么死板，好人好事做到底，我现在饿得利害，你不常说什么样救人胜造七级佛徒，如来佛会保佑你的。猎人（来了）：东郭先生，你们吵什么？东郭先生：这个没良心的东西，你刚才来抓他的时候，我把他藏在书袋里，才没有让你抓去，这到好，他不但不谢我，还要把我当午餐，说什么好人好事做底，你评评理，天下还有这忘恩负义的人。猎人：谁叫天下还你这样好的好人呢，我看你还是好人好事做到底的好，让他吃了算了。狼：对，是他让我藏在这书袋里的，又小又黑，我在里面才呆了十分钟，就象坐了两年牢，应该让他对我有点补偿。猎人：应该是应该，可我有一点不明白，你这么大，这么小的袋子怎么装得下的你呢？狼：装得下，不信我再进去让你们看看。（说完，就往口袋里钻）（猎人马上系好口，抡起棍子就要打）东郭先生：别打，别打，别把血弄到我袋子上了。猎人：到现在，你还可惜别你这破袋子。小毛驴：您不为别的想，就为以后您没有奶喝，你也把这气泄出来。对于这坏东西，您不必同情，还不帮忙打。打死了回去到猎人吃狼肉火锅。猎人：站着搞么事，你这老糊涂，若不是小毛驴用手势暗示我，你早成狼屎了。（猎人在打狼，东郭先生傻站着，猎人打死了狼，把狼背走了。）猎人：东郭先生快点，到我家尝尝麻辣的狼肉火锅。东郭先生：哎，你等一等，你别忘了把那狼皮给我，它可以包好几本书呢。小毛驴：您看，这书呆子，为了张狼皮，把一袋子书都不要，鬼才帮你捡呢。BYE，BYE。.新编小品东郭先生和狼责任编辑：飞雪 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