肿瘤溶解综合征TLS教学提纲.doc

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肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是一种肿瘤急症，由肿瘤细胞大量溶解从而释放大量钾、磷酸盐及核酸至体循环引起。核酸分解代谢生成尿酸(uric acid, UA)会导致高尿酸血症；尿酸排泄显著增加会导致尿酸在肾小管沉积，以及肾血管收缩、自身调节功能受损、肾血流减少、氧化和炎症，从而造成急性肾损伤。高磷血症合并肾小管中磷酸钙沉积也会引起急性肾损伤。

实验室肿瘤溶解综合征(LTLS)定义为启动化疗之前3日或之后7日内出现任何两种或两种以上下列代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。

临床肿瘤溶解综合征(CTLS)定义为符合实验室TLS诊断标准，并且满足下列一种或多种间接或可能由治疗药物引起的异常：血清肌酐浓度增加[≥1.5倍正常值上限(ULN)]，心律失常/猝死或癫痫发作。基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。

肿瘤溶解综合征(TLS) 可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，最常发生在高级别淋巴瘤（特别是伯基特亚型）和成熟B细胞急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但该病也可能自发，和/或可在其他类型肿瘤存在增殖率较高、肿瘤负荷较大或对细胞毒治疗高度敏感时发生。较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。然而，随着靶向治疗（如CART）的产生，据报道目前TLS也出现在以前鲜有该并发症的癌症患者中，如结肠癌和慢性髓系白血病(CML)。

肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检查。

国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危（表 1），低危组需动态监测、水化±别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防（具体流程见图2）。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危：
1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC＞100×109/L；
2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤；
3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T 细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块（LDH＞2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）；
4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。

表1 发生TLS的风险评估
低危
中危
高危
实体瘤（ST）
神经母细胞瘤/生殖细胞肿瘤/小细胞肺癌/大包块/进展期
N/A
MM
N/A
N/A
CML
N/A
N/A
惰性非霍奇金淋巴瘤
N/A
N/A
HL
N/A
N/A
CLL
氟达拉滨+美罗华治疗或WBC≥50*109/L
N/A
AML，WBC＜25*109/L，LDH＜2 ULN
AML，WBC 25~100*109/L；AML，WBC＜25*109/L，LDH≥2 ULN
AML，WBC≥100*109/L
成人中级别非霍奇金淋巴瘤，LDH＜2 ULN
成人中级别NHL，LDH≥2 ULN
N/A
成人间变大细胞淋巴瘤（ALCL）
儿童ALCL，III/IV期
N/A
N/A
儿童中级别NHL，III/IV期和LDH＜2 ULN
N/A
N/A
ALL，WBC＜100*109/L，LDH＜2 ULN
ALL，WBC≥100*109/L或LDH≥2 ULN

图1 发生机制

图2 具体措施
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