第五章皮瓣移植术.docx

第五章 皮瓣移植术
第一节 概述
一、皮瓣的定义
皮瓣(skin flap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组织与本体相连，此相连的部分称为蒂，被转移的部分称为瓣故称皮瓣。皮瓣的血运与营养在早期完全依赖蒂部，它既可是含血供的皮肤皮下组织，也可是单一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又称带蒂皮瓣(pedicle skin flap)。皮瓣转移到受区，待与受区创面建立新的血运后，姑完成皮瓣移植的全过程。此时，有的皮瓣尚须断蒂修整。
二、适应证
由于皮瓣有自身血液供应．又包含皮下脂肪组织等，故在整形外科的应用比较广泛，主要适应证有以下几方面：
1、修复有肌腱、骨、关节、大血管，神经千等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤对有深部组织(肌腱、神经、骨、关节等)缺损或外露的创面，或不稳定疤痕紧贴骨面，或合并有溃疡形成等，为加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复手术。
2、器官再造 如鼻、唇，眼睑、 耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。
3、洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。此外，鼻、上腭、面颊等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠皮的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。
4、增强局部血运，改善营养状态 如放射性溃疡，褥疮等局部营养贫乏，伤口很难愈合，可通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，最好采用局部轴型皮瓣或岛状皮瓣。且不需作断蒂手术，这样不仅可保持修复区的良好血供，并可能有较好的感觉恢复。
5、头皮及眉毛的修复 仍以皮瓣移植的方法较好。因带毛发的全厚皮片游离移植往往有缺血过程，毛囊可能变性或坏死，毛发即无法生长，因之不能保证再造完全成功，而带蒂移植效果安全可靠。
三、分类
既往的分类方法主要有两类：①按形态可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)；②按取材及修复缺损部位远近而分为局部皮瓣(成邻接皮瓣)与远位皮瓣(带蒂皮瓣)。70年代后，由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意型皮瓣(random pattern skin flap或称随意型皮瓣)与轴型皮瓣(axial pattern skin flap)两大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管及肌间隔或肌间隙血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，就不能形成轴型皮瓣，而只能作为任意型皮瓣应用。
(一)任意型皮瓣
1．局部皮瓣(又称邻接皮瓣，local skin flap or adjacent skin flap)
(1)推进皮瓣(advance skin flap)
(2)旋转皮瓣(rotation skin flap)
(3)交错皮瓣或易位皮瓣(transposition skin flap),还可称对偶三角皮瓣或Z形皮瓣。
2．邻位皮瓣(ortho-position skin flap)
3．远位皮瓣(distant skin flap)
4．管形皮瓣(tubed flap)或简称皮管。
5．筋膜皮瓣(fascia skin flap)
(二)轴型皮瓣
1．一般轴型皮瓣
2．岛状皮瓣(island skin flap)
3．肌皮瓣(myocutaneous flap)
4．游离皮瓣(free skin flap)，宜称吻合血管的游离皮瓣更为确切。
5．含血管蒂的复合组织移植(pedicled compound tissue transplantment)
四、皮瓣的设计(design of skin flap)
1．缺损的判断 首先搞清缺损处的伤情，包括：①部位；②形状；③大小；④有无严重挛缩情况；⑤周围的皮肤条件；⑥创基条件等。并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数倍必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测，以减少设计上的误差。
2．供皮区与皮瓣类型的选择 选择的原则大致有以下几点：
(1)选择皮肤质地，颜色近似的部位为供皮瓣区；
(2)以局部，邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；
(3)应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；
(4)皮瓣设计的面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；
(5)应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
3．逆行设计 此法为Gillies于1932年所首创，沿用至今。逆行设计或“试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下(图5-1)：
(1)先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小、形状及蒂的长度；
(2)用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；
(3)再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起，试行转移一次，视其是否能比较松弛地将缺损区覆盖。这种在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法(planning a skin flap in reverse)。它可防止设计脱离实际情况，在术前讨论时不可忽视和省略，因为只有通过这种逆行设计才能检验所设计之皮瓣的大小、位置、形状能否与缺损区准确吻合，病人对这种体位能否耐受。所以，任何皮瓣手术设计最后均应通过此种方法检验。
4．皮瓣的形成 皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，因为皮瓣形成后早期的营养主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力；任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略增至2.5～3:1；超过一定的比例，皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死；设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循主要血管的走行方向，以保证血液循环。
第二节 任意型皮瓣
局部皮瓣又称邻接皮瓣或邻近皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性，松动性或可移动性，在一定的条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。因局部皮瓣色泽、厚度、柔软度均与受区近似，且手术操作比较简单，可即时直接转移，手术多可一次完成不需断蒂，一般修复的效果比较理想，因而是极为常用的方法。
局部皮瓣的血液供应主要依赖于皮瓣的蒂部，一个皮瓣被掀起和转移至新的部位，在血管和淋巴管尚未从受区长入该皮瓣以前，皮瓣的血液供给只有通过蒂部获得。因此，在设计局部皮瓣时，必须充分考虑到皮瓣蒂部有足够的动脉血供应及足够的静脉回流。在血运较差的部位(如小腿下段)1.5:1有时也会有血运障碍，以1:1比较安全。并且不能有张力。
(一)推进皮瓣
推进皮瓣(又称滑行皮瓣，sliddins skin flaP) 是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计的皮瓣，经切开及游离后，向缺损区滑行延伸以封闭创面，临床应用时有多种形式。
1．矩形推进皮瓣(rectangle advance skin flap) 即在缺损的一侧沿缺损缘的上下(或左右)作平行辅助切口，剥离皮下组织形成一矩形的单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进覆盖创面，此时在皮瓣蒂部两侧常可出现皮肤皱折，可切除一块三角形的皮肤，这样即可以消除皮肤皱折，又可使皮瓣远端在无张力的情况下缝合及愈合，因此又称为单蒂滑行推进皮瓣。单蒂滑行推进皮瓣设计及缝合见图5-2。单蒂滑行皮瓣临床应用于一些较小的软组织缺损的修复。
2．三角形推进皮瓣(triangle advance skin flap) 即临床常用的V-Y成形术或Y-V成形术(图5-3)，此类皮瓣适用于错位的组织复位，组织长度的延长，用横轴加长纵轴或纵轴加长横轴均可，达到组织复位、畸形松解、小缺损覆盖、外形及功能改善或恢复的目的。可应用于鼻部（图5-4），上、下睑外翻的矫正（5-5），某些张力较大的挛缩畸形可采用改进后的V-Y成形术修复(图5-6)。
3．双蒂推进皮瓣(bipedicled advance skin flap) 适用于头皮、面颈、小腿部的梭形缺损创面。方法是在创缘一侧或两侧的正常组织作松弛性切口，使蒂的高度尽量搔近缺损上缘，将切口与创缘间的皮下组织进行剥离，形成双蒂皮瓣，以减少组织的张力；继发创面最好游离后缝合，若张力较大，则应游离植皮。双蒂推进皮瓣的设计与转移见图5-7，在颈部设计双蒂皮瓣可修复下颌部及上颈部的缺损(图5-8)，在指端缺损时亦可设计双蒂皮瓣转移，使指端有良好的外形及感觉功能(图5-9)。
4．皮下组织蒂皮瓣(subcutis pedicle skin flap) 这种皮瓣与动脉岛状皮瓣不同，它的皮下组织蒂不包含知名的动脉、静脉，其优点是不再切除缺损区附近的正常组织，减少张力，皮肤质地近似，可即时转移，转动灵活，缩短疗程，愈合平整。
手术时在缺损一侧作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，向缺损处推进闭合。亦可在缺损的相对两侧各作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，或在不同方向作三个三角形皮下组织蒂皮瓣，共同向缺损处推进闭合，供区可直接缝合，如V-Y手术一样(图5-10)。
留有小皮桥的三角形皮下组织蒂皮瓣，是为防止形成环形瘢痕而设计的，即在三角形皮瓣的一侧留有小皮桥．皮瓣转移缝合后像一短斧头形，将皮瓣向缺损处旋转推进闭合(图5-11)。供皮区的闭合用V-Y法张力常较大，用Z成形术较佳，对侧出现的“猫耳朵”需作一小三角形皮肤切除。若作两个短斧头形皮下组织蒂皮瓣转移则较平整(图5-12)。各型皮下组织蒂皮瓣修复颜面部小缺损情况见（图5-13）。
（二）旋转皮瓣
旋转皮瓣是在缺损处的外缘形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度转移至缺损部位进行修复。在临床上遇到缺损面积较大，周围皮肤弹性和移动性较不能用推进皮瓣修复的病例可选用旋转皮瓣，它特别适用于圆形或三角形缺损。设计旋转皮瓣时，所作的切口长度应为三角形缺损的4倍(图5-14)，皮瓣的长度应较创缘略长，以便旋转后蒂部不致过紧或过度扭曲(图5-15)。此种旋转皮瓣在转移后，在旋转轴线上张力最大，一般称之为最大张力线。若遇到转移后张力过大的情况，可在最大张力线上作与此线垂直交叉的仅深及真皮下的短小切口，这种切口叫“逆切”(back cut)或倒切，也可在皮瓣外侧缘作延长切口(图5-16)。
在应用局部旋转皮瓣时．依据缺损的形状、大小及周围皮肤的情况，可有以下几种设计：
1．双叶皮瓣(bilobate skin flap) 即在缺损区或拟切除的肿瘤或瘢痕附近设计两个叶形皮瓣，第一个皮瓣靠近缺损区，大小与其创面大致一样或稍小。第二个皮瓣为第一个皮瓣的1/2。第一个皮瓣掀起后转移至缺损区，第二个皮瓣转移后形成的创面尽量设法游离周围组织后直接缝合，参见第二章(图2-20)。临床多用于颜面部肿瘤切除后缺损区的修复(图5-17及图5-18)。
2．菱形皮瓣及其变异 菱形皮瓣首先由苏联学者林伯格提出，林伯格菱形皮瓣是在校形或菱形缺损的一边设计一菱形的皮瓣，即沿菱形刨面的一个边DB，作一平行线EF，使DE与缺损区CD等长，然后将BDEF形成的菱形皮瓣转移至菱形缺损区ACBD即可，继发创面经游离后可以缝合(图5-19)，以后Dufourmental作了改良使转移角度及转移后的张力均缩小，(图5-20)。在背部较大的圆形或菱形创面，可以应用菱形皮瓣的设计方法在其四周设计3～4个皮瓣，然后将皮瓣游离掀起后向中央转移，此时3～4个菱形皮瓣可以互相缝合而消灭创面（图-21）。
(三)交错皮瓣
又称易位皮瓣或对偶三角皮瓣、Z成形术(Z-plast)。交错皮瓣是整形外科局部皮瓣中应用最广、最简便、且效果良好的一种皮瓣。特别适用于蹼状挛缩畸形的松解，条状，索状瘢痕挛缩畸形及组织错位的修复，鼻腔、耳道的环状狭窄，小口畸形，肛门及阴道膜状闭锁畸形的整复等。交错皮瓣经过易位即延长了轴线长度，起到松解挛缩的作用，还可改变瘢痕方向使之与皮纹相吻合，不仅可以消除挛缩且可使移位的组织恢复原位，故可达到改善功能与外形的目的。易位皮瓣形成的两个三角皮瓣的角度与延长轴线的长度有一定关系，即30度仅能延长25%，而45度角即可延长50%，60度角则可延长75%(参见第二章图2-26)，但角度大于60度后虽延长的百分率更大，但不易转移，这是数学上的计算，实际上60度角仅能延长28～36%。
交错皮瓣操作的要求：
首先检查条状、索状或蹼状挛缩的特点，周围有无健康的皮肤，松动性如何?拟形成的两个三角皮瓣蒂部有无瘢痕，会不会引起血运障碍，搞清这些问题后，以美蓝划出交错皮瓣位置，其原理是利用两侧皮肤的松动性，向中线转移，即可延长中线的长轴(图5-22)，具体手术操作见(图5-23)。
(1)首先以索状挛缩的疤痕为轴线切开(也可切除索状或条状瘢痕)，在此轴线的两边设计两个三角皮瓣，其角度则根据挛缩严重的程度及需要延长的长度而定。
(2)按美蓝划好的切口线，将两个三角皮瓣切开剥离掀起，其层次可在筋膜浅层亦可携带筋膜一并掀起，此点需由术者依据局部血运情况判断，防止皮瓣掀起后尖端血运障碍，一般剥离皮瓣宜谨慎地保持层次的剥离平面，防止一刀深一刀浅而伤及供养血管；分离至蒂部还可仔细地用小剪刀作适当的潜行游离，使两个三角皮瓣能较松弛地转位。
(3)相互转移皮瓣使原轴线挛缩消失,新的轴线为1、2两个皮瓣的中点线之和，这样挛缩即得到松解和延长。临床应用于颈前区索状瘢痕挛缩畸形的修复(图5-24)，侧颈部索状瘢痕的松解(图5-25)，上唇或红唇处映损或瘢痕的修复(图5-26)，以及虎口及环指掌侧瘢痕挛缩畸形的松解(图5-27)，腋前索状或蹼状瘢痕畸形的松解(图5-28)等。所形成的皮瓣交错后，用细丝线分别间断缝合皮下及皮肤，必要时放置引流条后包扎。
采用“Z”成形术修复疤痕挛缩，皮瓣尖端常易坏死，为避免发生坏死，设计时首先应注意：基部要宽，尖端要形成钝圆，皮瓣上特别是皮瓣的蒂部不宜有疤痕，尤其不应有深在的瘢痕，在操作上宜十分仔细，手术止血要完善，以免由于血肿而影响皮瓣的血运。缝合张力不可大，在缝尖角时要采用三角尖的皮下缝合法，以防尖端血运障碍。
交错皮瓣除了对等的两个三角皮瓣易位(互换位置)外，还有多种灵活的应用方法，如不等三角皮瓣与单个三角皮瓣插入，多个连续的Z形皮瓣交错，W形皮瓣成形术，五瓣成形术，矩形瓣与三角瓣的联合应用等。
二、邻位皮瓣
邻位皮瓣是在缺损部位的邻近作皮瓣．但与局部皮瓣不同，它与缺损区不相连，如头皮皮瓣修复秃发，颈肩皮瓣或颈胸皮瓣修复颈部及口底、下颌的缺损。目前用的隧道皮瓣也多属此类。现举常用的旋转带蒂皮瓣与皮下蒂皮瓣两种分述如下：
(一)旋转带蒂皮瓣
旋转带蒂皮瓣(pedicle rotation skin flap)有较长的蒂，可经旋转后移植至缺损处，俟皮瓣转移到缺损处重新建立血运后再将蒂切断，修整。手术一般分三期完成（图5-29）。
(二)皮下蒂皮瓣
皮下蒂皮瓣(subcutaneous pedicle skin flap)是指所作的皮瓣蒂部为皮下组织，经过转移修复另一部位的缺损，比较典型的例子是应用鼻唇沟处的皮下蒂皮瓣修复鼻翼的缺损(图5-30)。此种鼻唇沟皮瓣的皮下蒂可在上方、下方或内侧、外侧。
三、远位皮瓣
远位皮瓣是当缺损部位附近无适当的组织可利用，或局部组织被利用后外形破坏较多，整个功能及外形改善并不理想时，可考虑用身体较远且较为隐蔽的部位作为皮瓣供区。远位皮瓣的优点是供区不在缺损部附近，缺损部可以较好地修复。缺点是修复面部时常显臃肿，影响面部表情，术后又常需作肢体固定甚感不适，老年病例尤为不便。远位皮瓣可分为直接皮瓣及直接携带皮瓣两种。
(一)直接皮瓣
直接皮瓣(direct skin flap)又称直接带蒂皮瓣，即皮瓣自供皮瓣区直接转移至较远的缺损处，常用于四肢。利用此种方法修复缺损既快又好，手术也较简便，一般3周后即可断蒂修整。根据伤情特点及需要，又可分单蒂直接皮瓣以及双蒂或多蒂直接皮瓣等。
(二)直接携带皮瓣
此种直接携带皮瓣(direct carring skie flap)利用手或前臂作为中间站，将腹部或胸部大片皮瓣一端转移至手或前臂，建立血液循环后，再将皮瓣自胸或腹部分离，再转移至面、颈或下肢。其优点是：①可转移较大面积的皮瓣；②节省时间，与皮管相比可节省一半时间；③皮瓣因接触面积大，血液循环容易建立，血运障碍发生的机会亦较少。
操作方法：以前臂携带上腹部皮瓣为例，将腹部拟需要的皮瓣大小先以1%美蓝绘出，然后将皮瓣切开剥离掀起，再于前臂按皮瓣的宽度设计一皮瓣翻起，两个创面瓦合，待皮瓣与前臂处之创面建立血液循环后，再将上腹部皮瓣从蒂部切断，通过前臂携带至颜面或下肢缺损处。若需要的皮瓣很大，仅用翻转的前臂皮瓣尚不能覆盖上腹部皮瓣下面的创面，则可用游离植皮的方法来解决(图5-31)，即在腹部皮瓣掀起后的创面与铰链处均用游离植皮来覆盖(图5-31D)，在转移这种皮瓣时，可以连同皮瓣下衬里的前臂部分皮肤转移，以修复较大的洞穿性颊部缺损，此种皮瓣多需通过前臂中间站携带至面颊部(图5-32)。
四、管形皮瓣
(一)定义与优点
管形皮瓣简称皮管，这是与扁平皮瓣相对而言，即在形成与转移时将皮瓣卷成管状，而得名。由于将皮瓣卷成管状封闭了创面，有利于避免感染。皮管作为整形外科传统的治疗方法，至今仍有一定的应用价值，管形皮瓣的优点是：
(1)身体上很多部位的皮肤及皮下脂肪可用皮管的方法转移到需要的部位。
(2)皮瓣转移过程中，无创面暴露，感染的机会大为减少。
(3)皮管本身没有创面暴露，因而皮管中形成的瘢痕组织较少，将来挛缩的机会也较少。
(4)有充分的血液供应。
(5)不必经常更换敷料，因而可以节省时间和敷料。
(6)可以应用皮管携带移植较大的皮瓣。
(7)在大面积烧伤病人，由于可供游离植皮的正常皮肤极为缺乏，在挛缩畸形的修复时，则可利用Ⅱ度烧伤以至植皮后较柔软的部位形成皮管，再转移到所需的部位，节省了供皮区。
(二)皮管形成的方法与步骤
1．皮管的设计 首先要选择好部位，如在腹侧壁以拟修复创面的大小为依据，在皮肤上绘出二平行切口线(图5-33)，其长宽比例一般不超过2.5:1，但颈部或其他血循环较好的部位则可酌情增至3:1，超过长宽比例时则需要留“桥”——即在皮管的中部留一段皮肤不切开，以便形成血液供应的补充。
2．形成的方法与步骤
(1)按设计，先将已绘好的二平行切口线切开，深度达皮下脂肪层。
(2)在深筋膜的浅面剥离，一般浅、深筋膜间有一清晰的分界平面，在剥离时应以刀片垂直于深筋膜然后再向前推进之(图5-34)，不可任意用刀切或用其他器械作钝性分离，以免损伤皮下脂肪中的小血管，剥离宜先从一侧开始直至对侧切口线后再切开对侧皮下脂肪组织，使两侧相通(图5-35A)，如果从两侧切口向中间剥离，容易剥离成不同的平面，造成过多的组织损伤(图5-35B)。
(3)剪去皮瓣边缘突出的脂肪颗粒，将皮瓣卷成一实心的管形，在两端各先缝一针，以作固定牵引用，皮管用3-0或5-0细线缝合，张力不可过大，缝合不可太紧，以免造成血液循环障碍，皮下组织可间断缝合数针，以减少皮肤缝合的张力。
(4)供皮区创面的封闭：一般皮管形成后的创面宽度若在7～8cm内，多可以通过游离两侧皮下组织而直接缝合。或在其边缘作辅助切口，作辅助切口的目的一方面是为了减少张力，更重要的是解决皮管下三角地区的闭合(使此处无张力能一期愈合)，避免出现创面。为消灭三角区创面而设计的辅助切口的方法很多，若不能直接缝合，可用中厚皮片或全厚皮片游离移植修复，以消除创面。
(5)在皮瓣的长宽比例超过2.5:1的长皮管时，可在平行切口之一侧留1～2cm皮肤不切断(称为皮管“桥”部)，使皮管的血液循环不仅来自两端，且可来自“桥”部(图5-36)。经过2～3周后，在确定阻断桥部血流而不影响皮管血运时，即可将桥部切断缝合(称断桥手术)。由于有留桥的方法，故皮管的长度往往不受一般比例限制，可以做得很长，达40cm以上。
3．手术操作时注意事项
(1)必须彻底止血：这是皮管形成时极重要的步骤，即使是细小出血点也不能放过，因为在皮管中发生血肿后，可以使皮管内张力增加，血液循环遭受损害，可引起部分皮管坏死或感染。
(2)妥善处理皮下组织：皮下脂肪过多常使皮管缝合时发生困难，甚至难以缝合，故有时必须切除一部分脂肪，使皮管在无张力下缝合，以免影响血循环。但皮管缝合后又不应留有空腔，以防止淤血和积液。
(3)注意皮管血循环：在手术操作过程中，如发现皮管有血循环障碍如皮色苍白，应立即寻找发生血供不足的原因，若系动脉痉挛所致：则可先用温盐水纱布热敷5分钟以上，若毛细血管反应恢复，则可继续进行手术。否则，须将皮管重新折开缝回原处。
(4)妥善包扎：皮管与供皮区的缝合线分别用凡士林纱布一层覆盖之，在皮管下放置纱布3～4层，两侧置以疏松纱布敷料，其长度与皮管相等或略短，厚度约为皮管的两倍，亦可用纱布卷带放在皮管两边(图5-37)，其上再盖纱布2～3层，然后用胶布顺皮管固定。胶布切不可横过皮管任何部分，最好先用两条1～1.5cm宽的胶布，平行固定皮管两侧的敷料，再盖以2～3层纱布与棉垫，用绷带包扎固定，如皮管下的供皮区不是直接拉拢缝合而是游离植皮覆盖时，则除盖以凡士林纱布外，尚须以纱布按打包包扎固定法打包，再在两旁置以纱布垫，并使两侧的纱布垫高于皮管，以胶布固定之，外盖纱布数层，然后以绷带加以适当的加压包扎。
(三)皮管供区的选择
身体上许多部分均可用作皮管的供区，如颈部、胸肩部、胸腹部、上臂及股部等处(图5-38)。在选择供区时，除应考虑缺损部位的大小与深度、转移距离的远近与转移时固定是否有困难等问题外，还必须坚持以下原则：
(1)应首先考虑在畸形缺损的附近地区，选择一适当的部位，形成皮管，便于转移。
(2)皮管转移时最好不要经过中间站的携带，以节省时日，如必须经中间站转移，则以手或前臂携带较佳。
(3)在皮管转移过程中，必须预先计划将来皮管转移后肢体固定的姿势，并向病人说明手术的全过程，以取得病人的合作。但在年龄较大的病人，必须慎重考虑固定的时间，一般不可太长，要估计到肢体关节经长期固定后产生的不良影响。
(4)必须注意皮管供区血供的方向性，必须逆行转移时则须要经过延迟的手术，血运阻断训练。
(5)供区的肤色与厚薄最好与缺损区相近似。
(四)皮管的转移
皮管形成后3周，经过阻断或其他试验，如果无血循环障碍时，其一端即可以切断，并在所需要的长度处剖开，切除皮管中心的纤维束，舒平皮管，然后转移到需要修复的缺损处，分层缝合，完全覆盖缺损处创面。这种转移称之为不经过中间站的一次转移，或称直接转移。但如果皮管一次不能转移到所拟修复的缺损处，则可先转移到中间站，等到新转移的一端与接受区(简称受区，包括缺损区或中间站)建立足够的血循环之后(时间约3周)，并经过血流阻断试验(obstruction test of blood flow)，证实血运建立良好后即可切断其另一端，使皮管完全与供皮区脱离，其断端可依缺损部位的需要作适当的修整缝合；如果皮管原已移植到中间站，则断端可按原计划转移到所需要的部位。
(五)皮管中间站的设计及手术操作
中间站可以在固定的部位，也可以为运动的肢体，中间站均为暂时的，在皮管转移后仍须尽可能地将其修复至原来的状态，所以中间站的设计须具备以下几个条件：
(1)能供给适当的切口，使皮管转移至此处后能建立足够的血循环。
(2)切口不致妨碍局部的外观或影响将来的功能。
(3)部位适当，皮管经此中间站即可顺利移植至所拟修复的地区。
(4)切口的方向或形状必须合适，便于转移。中间站的切口，最常用者为铰链式皮瓣或半月形切口，其方法如下：①先按皮管断端创面大小，绘一相同的图形于拟手术处；在图形的外缘作一半圆形的切口，再将此半圆形皮瓣下的脂肪层剥离并向外翻转，所形成的整个创面与皮管断端创面大小相同；②将皮管断端移至所形成的创面上，以丝线分别间断缝合皮下组织及皮肤(图5-39)。
(六)皮管血循环的阻断与测定的方法
常用的方法有如下几种：
1．橡皮筋阻断法 此法压力均匀并可防止直接伤及皮管。具体操作如下：用一橡皮筋套过皮管的一端(拟切断处)，将橡皮筋的两端穿过长约lcm的橡皮管。拉紧橡皮筋再用止血钳将其夹住，皮管的血液供应即被阻断。如皮管颜色无改变，第一天可夹住5分钟，以后逐天延长阻断时间，直至夹住1小时无肤色变化或水肿时，表明皮管已从另一端获得足够的血液供应，即可切断皮管转移(图5-40)。
2．肠钳阻断法 在较宽的皮瓣转移时，可用肠钳或特制的血运阻断夹按上法以测定或训练皮管血运，但肠钳须套以橡皮管(图5-41)。血运阻断夹亦应有海绵、胶皮管或纱布衬垫以防损伤。
3．血压计或止血带法 多用于四肢，用一气囊式血压计束缚于携带皮管的肢体近充气至压力高于动脉压时即可(图5-42)，观察皮管颜色与温度的改变，如手发麻发凉，皮管也发凉，颜色暗灰或紫灰色，则表示皮管远离肢体的一端血运尚未完全建立如远离肢体的一端皮管颜色正常，而其它部分凉而发绀，表示已有初步血运建立；如全部皮管颜色正常，温度也正常，甚至接近皮管处的上臂亦正常，则表示皮管已建立了良好的血循环。此法亦应每天进行，并逐步延长打气阻断时间，一方面可以测定血运建立的情况，另一方面也可以刺激促进血循环的建立。
还有一种常用而效果较好的方法，即应用手术延迟术的方法，可采用分次切断法，即第一次切断皮管的1/3～1/2，将切口内的血管结扎止血后缝合，经5～7天后若无血循环改变则可考虑切断转移，或切断修整。这种方法经实践证明是安全可靠的，切断1/3～1/2的皮管，可以达到使另一端血管代偿扩张增加血液供养，达到与其他方法训练皮管血运的同样目的。
五、筋膜皮瓣
(一)概念
自1981年Ponten提出筋膜皮瓣(fascia skin flap)这一新概念后，已引起人们的广泛兴趣。此种皮瓣包括皮肤、皮下组织和深筋膜。由于深筋膜上、下均有血管网并与皮下血管网交通，故筋膜皮瓣血供丰富，可以不经“延迟”而将长宽比例超过3:1的皮瓣安全地即刻转移。虽然过去也有不少整形外科医师知道，在形成皮瓣时若剥离较深，带上深筋膜转移血运较好，较安全。但并没有像今天这样从理论上对筋膜层及其血管网进行较细致的组织解剖学的研究，也没有精确的对比。
(二)临床应用
近年来应用较多的有颈胸部筋膜皮瓣，小腿后侧、内侧或外侧筋膜皮瓣，侧胸筋膜皮瓣及上臂内侧及前臂等处，主要用于修复颈部、小腿胫前区踝关节、会阴、腋，膝部及腘窝部的畸形与缺损，并包括深部组织缺损、慢性溃疡、骨髓炎及肿瘤切除后的创面。因操作较简便，不像肌皮瓣那么臃肿，也没有影响功能之虑，故在不少情况下可以取代肌皮瓣。
(三)皮瓣设计及注意事项
筋膜皮瓣的设计除同一般皮瓣外；长宽比例可达3～4:1，旋转角度可达180度。蒂部可设计在近心端或远心端，但蒂在远心端时长宽比例宜慎重考虑(除有轴型血管者例外)，蒂部在旋转时不要过度扭曲使其产生张力。由于筋膜皮瓣是从深筋膜和肌肉间的疏松组织层掀起，故剥离比较容易，出血较少，分离皮瓣应从远侧开始，作筋膜下的锐性分离。为保持深筋膜上血管网的完整性，结扎切断穿支血管时，应尽量距深筋膜远一点，但宜注意保留肌肉表面的透明菲薄的肌膜和肌腱周围的疏松结缔组织，以免植皮不成活或影响皮肤的滑动功能。一般选择皮肤移动性好、无瘢痕无感染灶的部位为供皮瓣区，但是由于该皮瓣血供十分丰富，故皮瓣设计在I度烧伤愈合区及未损伤深筋膜的较浅的Ⅱ度烧伤植皮愈合区，仍能成活良好。这一点对大面积烧伤供皮区缺乏的病例比较适宜。
第三节 轴型皮瓣
一、轴型皮瓣的概念及血供类型
轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为皮瓣的轴心，与皮瓣长轴平行，此类皮瓣即称为轴型皮瓣。1973年Daniel Williams等根据皮肤血供的解剖学研究，将皮瓣分为直接由皮肤动脉供血的轴型皮瓣和由肌皮动脉供血的任意型皮瓣两大类。但是近年来轴型皮瓣的范围又进一步扩大，它既包括带皮肤皮下蒂的半岛状(peninsular)皮瓣及仅带血管蒂的岛状皮瓣外，还包括带血管蒂的肌皮瓣。其蒂部既可是包含皮肤及皮下、肌肉，血管的蒂，也可是肌肉、血管蒂，还可以是单纯的血管蒂。由轴型皮瓣派生的吻合血管的游离皮瓣，更具有能一次转移，疗效好疗程短、病人痛苦小等优点。这些都使整形外科增添了治疗手段和方法。
形成轴型皮瓣的血供类型除直接皮肤动脉外，尚有知名血管干分枝血管网形成的轴型皮瓣(包括肌间隙、肌间隔穿出的血管在皮下形成血管网等)、带血管蒂的肌皮动脉供养的皮瓣以及终末支血管形成的神经血管岛状皮瓣等。现就有关小血管的解剖分述如下：
1．直接皮肤动脉 有知名的皮动脉供应，如颞浅动脉、耳后动脉、枕动脉，腹壁浅动脉，旋髂浅动脉、隐动脉、旋肩胛动脉皮支，胸背动脉皮支，第一掌指背动脉等(图5-43)。
2. 知名动脉血管干分支动脉 这些知名动脉在肌间隙中走行，有较多的穿支分布到皮下及真皮层，形成丰富的血管网，供养该区皮肤(图5-44)，只要在剥离皮瓣时将血管主干及其分支完整地保留在皮瓣内即可，如前臂皮瓣，将桡(尺)动脉从肌间隙中仔细剥离出，又不损伤桡(尺)动脉向皮下及皮肤发出的分支小血管，皮瓣即能成活。
3．肌皮动脉 很早以前就已经知道身体有些部位没有直接皮肤动脉，皮肤血运来自其下方肌肉的多数穿支，而肌肉的血运又来自深部单一或节段性的血管束，如果用进入该肌肉的血管束作为蒂将肌肉连同皮下组织，皮肤一并完整掀起，就可形成一个具有轴型血管的复合皮瓣，而基本上不改变皮肤原有的血运方式，这就是肌皮瓣形成的原理。也是轴型皮瓣第三种血管供养类型——肌皮动脉(图5-45)，如背阔肌肌皮瓣，只要保护好胸背动脉的主干皮瓣，转移后血供就会良好。
4．终末支动脉 此类终末支动脉与直接皮肤动脉不同点是：前者不单纯是供养皮肤，同时有供养骨、关节等深部组织的分支，如手指、足趾的指(趾)动脉属于此种类型，但由于有双侧血管供应，故可牺牲一侧血管形成皮瓣转移以修复手、足部较小的创面或替换疤痕组织，如常应用的中指尺侧或环指桡侧神经血管束皮瓣或岛状皮瓣的转移，治疗修复拇指的创伤或替代没有感觉的皮管及痛性疤痕等。
5．肌间隔及肌间隙动脉 国内钟世镇等在皮瓣的血液供应研究中，将肌间隔及肌间隙血管皮瓣单独列出并加以图解，从血管蒂的发出以及在形成游离皮瓣寻找或切取血管蒂等方面，考虑是有一定道理的。但从皮瓣血供类型的本质看，它仍属于直接皮肤动脉这一类型。仅由于血管近心端走行于特定的肌间隔或肌间隙而已，从全身整体来看肌间隙存在的部位多于肌间隔。因此，肌间隙血管皮瓣可资发掘的部位较多，属于肌间隔动脉皮瓣有股后外侧皮瓣、股外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣、臂内、外侧皮瓣等。属于肌间隙动脉皮瓣有胸三角皮瓣，冈下皮瓣、臀上、外侧上(或外侧中部)皮瓣，股后上部皮瓣，小腿内侧皮瓣等(图5-46)。
二、轴型皮瓣的优点
轴型皮瓣由于含有与皮瓣纵轴平行的知名动、静脉，血运丰富，其成活长度显著优于任意型皮瓣巳为临床实践所证实。同时其应用方式亦更灵活，可以呈半岛状或岛状，移转时不受角度影响。多数情况下可以不经延迟术而及时转移，因而急诊时应用设计更显得方便实用，为头、颈、胸、腋、手、足等多处肿瘤外科及创伤外科的即刻修复提供了良好的修复材料。因而，从70年代应用以来，其发展很迅速，使整形外科在修复方法和手段上有了进一步的发展和提高。
三、各部轴型皮瓣举要
(一)额部皮瓣
额部皮瓣(forehead skin flap)的血液供应主要有两个系统：首先是颞浅动脉的额支，其次是眶上动脉及滑车上动脉(图5-47)。这二组血管之间还有较多的互相吻合呈网状分布的血管，故有丰富的血运，不论以前者或后者作血管蒂均可形成轴型皮瓣。额部皮瓣的血管位于皮下，血管下方紧贴一层较致密的纤维组织，在前方是帽状腱膜延伸的部分，在侧方是颞筋膜，厚度约1～2mm，再向下有一层疏松的结缔组织，比较容易剥离。故在形成及掀起皮瓣时，宜在此筋膜层下分离，出血少，也易剥离。
额部皮瓣的应用范围，50年代以前额部皮瓣主要用于鼻再造，多利用横形宽蒂或用弯入发际的镰刀状皮瓣，亦有利用眶上动脉为蒂的额斜皮瓣来行全鼻再造或部分鼻再造及鼻翼修复等。近年来则常采用窄蒂或皮下蒂的额正中皮瓣，蒂内包括滑车上动脉，或同时包括眶上动脉在内，不作延迟术，一次转移而获得成功。以双侧颞浅动脉为蒂的双蒂皮瓣，修复下唇部或颏部软组织缺损，可以用全额皮瓣修复颊部的全层缺损。其方法是将全额长度的额瓣远端反折形成两层，即将反折的部分用以修复粘膜层。另外还有两种办法进行颊部全层缺损的修复。其一是将缺损周围皮肤向内翻转缝合，形成衬里，再将较大的额部皮瓣覆盖其上；其二是用额瓣作衬里，另外从颈部或其他处形成皮瓣覆盖其上(包括吻合血管的游离皮瓣亦可)。额部皮瓣还可用以修复口底和牙槽部的软组织缺损，也可立即覆盖于植骨的骨块上，就是当手术切除肿瘤，形成下颌骨和周围的粘膜缺损时，立即用髂骨移植，同时用额部皮瓣覆盖在骨块上以修复粘膜的缺损，保护和营养骨块。此外，当切除肿瘤形成眶部或颅底的骨质缺损，硬脑膜暴露失去了保护时，可以转移额部皮瓣覆盖其上，使额瓣与硬脑膜愈着。近年来还应用额部皮瓣修复癌肿切除后的咽侧壁、舌、口底，下颌骨部的缺损，其方法是将口咽部的癌肿作较大范围的切除，然后在额部翻起一皮瓣，其蒂在同侧颞部，以颞浅动脉为供养动脉，额部皮瓣通过患侧颧弓的内侧进入口咽部，以修复口咽部缺损。此外，还可以用额部皮瓣行上、下睑再造鼻翼的修复等。
(二) 前臂皮瓣
前臂皮瓣(forearm skin flap)是我国学者杨果凡和李吉等首先研究并以吻接血管的游离皮瓣(但也可作为轴型皮瓣)应用于临床。前臂皮瓣较常利用的是桡动脉的主干及其分支皮动脉供养的区域，皮瓣设计及定位均比较简便(图5-48)。一般以桡动脉走行方向为轴线向外旁开5～6cm，其上端可达肘关节，下缘可至腕关节上，故长度一般可达20cm，宽为10～12cm，但文献报道最大面积有35×15cm。皮瓣巳远远超过桡动脉供血范围，但移植后血供良好。静脉回流除与桡动脉伴行的两条桡静脉外，尚有头静脉，桡静脉之间存在数量不等的吻合支，与头静脉之间也存在吻合支，前臂皮瓣血管较粗，解剖较恒定，易于切取，同时因前臂皮瓣脂肪较薄，厚薄适中，皮肤质量较好，故可作为鼻再造及颜面部缺损修复较好的材料，亦可作为肘关节部及上臂的修复材料。
(三)肩胛区皮瓣
肩胛区皮瓣(scapular skin flap)：是以旋肩胛血管为蒂的一种轴型皮瓣，1980年Gilbert、Dossamtos等应用于临床，以后有不少临床报道，认为是一个比较理想的皮瓣。 肩胛皮瓣具有皮瓣血管恒定的优点，旋肩胛动脉及其皮动脉在三边间隙出现率几乎100%，皮瓣血管蒂位置比较表浅易于显露，切取容易，血管管径较粗，蒂长。切取范围在肩胛骨区内是很安全的，且形成的继发创