瓣膜疾病手术的适应症.ppt

阜外医院外科瓣膜疾病手术的适应症瓣膜疾病手术的适应症阜外心血管病医院阜外心血管病医院吴吴 信信阜外医院外科概概 述述瓣膜病常见，严重危害身体健康手术是治疗重要手段瓣膜病变程度不同手术有创伤和风险术后需抗凝及并发症阜外医院外科概概 述述并非所有瓣膜病都需要手术治疗并非所有瓣膜病都需要手术治疗并非所有瓣膜病都适合手术治疗并非所有瓣膜病都适合手术治疗如何选择手术指征和手术时机如何选择手术指征和手术时机使病人获益最大使病人获益最大是我们要讨论的问题是我们要讨论的问题阜外医院外科一、需要明确的几个概念一、需要明确的几个概念阜外医院外科1.瓣膜生理功能：维持一定量的血液 单向流动2.瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流3.瓣膜病变程度：轻，中，重4.瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构阜外医院外科5.瓣瓣膜膜手手术术种种类类：介介入入治治疗疗，瓣瓣膜膜成成形形，瓣膜替换瓣膜替换6.瓣瓣膜膜选选择择：自自体体瓣瓣，同同种种瓣瓣，生生物物瓣瓣，机械瓣机械瓣7.瓣瓣膜膜手手术术疗疗效效种种类类：瓣瓣膜膜成成形形，自自体体瓣瓣，近近似似于于根根治治术术，但但有有再再次次手手术术的的可可能能；生生物物瓣瓣替替换换，存存在在瓣瓣坏坏损损，感感染染，瓣瓣周周漏漏问问题题；机机械械瓣瓣需需终终生生抗抗凝凝，并并有有抗抗凝凝并并发发症症，机机械械瓣瓣功功能能障障碍碍，疗疗效效为为辜辜息息手术手术阜外医院外科8.治治疗疗目目的的：改改善善心心功功能能，提提高高生生活活质质量量，延长寿命延长寿命9.治治疗疗方方法法种种类类：不不需需治治疗疗，药药物物治治疗疗，手手术术治治疗疗(急急诊诊手手术术，择择期期手手术术，限限期期手手术术)，不能手术不能手术10.治疗方法选择原则：无害、害小、有效、治疗方法选择原则：无害、害小、有效、少创、简单、省钱少创、简单、省钱11.每个病人根据病变不同，每个病人根据病变不同，权衡利害，选择权衡利害，选择 最适时机和方法，取得最佳疗效。最适时机和方法，取得最佳疗效。阜外医院外科二、瓣膜手术前要考虑的问题二、瓣膜手术前要考虑的问题病情病情 院情院情 国情国情阜外医院外科病变程度病变程度病变程度是手术主要考虑的问题病变程度是手术主要考虑的问题不论瓣膜狭窄还是关闭不全不论瓣膜狭窄还是关闭不全轻度：对病理生理影响小，轻度：对病理生理影响小，不需手术不需手术中度：可长期无症状，中度：可长期无症状，一般不需手术一般不需手术 随随病病变变进进展展，逐逐渐渐加加重重，出出现现症症状状时时应应考考虑手术虑手术重重度度：不不论论早早晚晚都都不不可可避避免免要要手手术术治治疗疗，应手术或急诊手术。应手术或急诊手术。阜外医院外科NYHA心功能分级心功能分级心功能心功能级：级：不需手术不需手术，但需定期随访，但需定期随访心心功功能能级级：可可以以手手术术，但但不不急急，病病人人可可以以有充分的时间考虑，安排生活、工作有充分的时间考虑，安排生活、工作心心功功能能级级：需需要要手手术术，为为最最佳佳手手术术时时期期，应应择择期期手手术术，以以免免心心功功能能进进一一步步恶恶化化，增增加加手术风险手术风险心心功功能能级级：限限期期手手术术，应应药药物物治治疗疗，心心功功能改善后再手术，以减少手术风险。能改善后再手术，以减少手术风险。阜外医院外科LVEFMS:一般不影响一般不影响MI:60%应手术应手术AS:50%应手术应手术AI:50%应手术应手术阜外医院外科左室大小左室大小左左室室增增大大明明显显增增加加手手术术风风险险，影影响恢复及远期效果响恢复及远期效果左室增大见于左室增大见于AI，MI的病人的病人如如 LVEDD75mm，LVESD55mm,虽虽然然心心功功能能正正常常，也也应应考考虑手术治疗虑手术治疗阜外医院外科病变部位病变部位病变部位不同，病情进展速度不同病变部位不同，病情进展速度不同三三尖尖瓣瓣即即使使大大量量反反流流，病病人人可可长长期期无无症症状状，不急于手术不急于手术二二尖尖瓣瓣中中量量反反流流可可长长期期无无症症状状，大大量量：急急性性，易易致致心心衰衰，急急性性肺肺水水肿肿，要要急急诊诊手手术术，慢慢性性、LV扩大要及时手术扩大要及时手术主主动动脉脉瓣瓣大大量量反反流流，易易致致左左室室扩扩大大，心心律律失失常，应适时手术常，应适时手术阜外医院外科病病 因因风风湿湿性性心心脏脏病病：进进展展慢慢;可可同同时时侵侵犯犯心心肌肌，在在行行瓣瓣膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动大大动动脉脉炎炎：活活动动期期手手术术，动动脉脉壁壁脆脆，缝缝合合止止血血困困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术马马凡凡综综合合征征：因因有有主主动动脉脉壁壁破破裂裂的的危危险险，主主动动脉脉径径5cm无或轻度无或轻度AI也应手术也应手术感感染染性性心心内内膜膜炎炎：超超声声示示有有活活动动度度大大的的大大赘赘生生物物，虽虽瓣瓣膜膜病病变变轻轻，而而赘赘生生物物有有脱脱落落造造成成栓栓塞塞的的危危险险，也应尽早手术也应尽早手术阜外医院外科病病 程程慢性：按上述指证考虑慢性：按上述指证考虑急性：二尖瓣急性：二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣大量反流，急诊手术。大量反流，急诊手术。阜外医院外科年年 龄龄儿童：儿童：在生长发育期，换瓣后需要再次手术，在生长发育期，换瓣后需要再次手术，抗凝问题，抗凝问题，应尽可能成形，应尽可能成形，Ross 老年人：老年人：多器官功能减退，多器官功能减退，慢性病，慢性病，65岁以上可考虑换生物瓣岁以上可考虑换生物瓣阜外医院外科全身状态全身状态主主要要考考虑虑患患者者能能否否耐耐受受手手术术打击，从打击中恢复过来。打击，从打击中恢复过来。恶恶液液质质状状态态，术术后后死死亡亡率率很很高，应改善后再手术。高，应改善后再手术。阜外医院外科重要脏器功能重要脏器功能全全身身重重要要脏脏器器，心心、脑脑、肾肾、肺肺、肝肝都是互相关联的整体都是互相关联的整体如如有有一一脏脏器器有有不不可可改改善善的的病病变变或或手手术术后后会会加加重重这这些些脏脏器器的的病病变变，瓣瓣膜膜手手术术后生活质量也不会提高，则不宜手术后生活质量也不会提高，则不宜手术心心脏脏手手术术后后，可可改改善善其其功功能能，应应积积极极手术手术阜外医院外科考虑患者要求考虑患者要求是是成成形形还还是是换换瓣瓣，是是换换生生物物瓣瓣还还是是机机械械瓣瓣，要要向向患患者者讲讲清清优优缺点。缺点。年年轻轻女女性性，有有生生育育要要求求，首首选选成成形形，如如成成形形不不满满意意也也可可换换生生物瓣。物瓣。阜外医院外科其其 它它外外科科、麻麻醉醉、体体外外，术术后后及及辅辅助助检检查查情情况（水平，态度，设备）况（水平，态度，设备）外科医生的技术水平外科医生的技术水平对对于于重重症症患患者者，以以上上各各科科的的水水平平及及配配合合非常重要非常重要患者态度，家属态度，经济条件患者态度，家属态度，经济条件在重症患者这些必须考虑到在重症患者这些必须考虑到重症患者需要患者及家属充分合作重症患者需要患者及家属充分合作才有可能取得好的结果才有可能取得好的结果阜外医院外科三、手术治疗种类的选择三、手术治疗种类的选择阜外医院外科不需手术不需手术无论是瓣膜狭窄还是关闭不全无论是瓣膜狭窄还是关闭不全病变轻病变轻心功能心功能 I 级级左室径在正常范围左室径在正常范围不需治疗，但需随诊不需治疗，但需随诊阜外医院外科介入治疗介入治疗PS:首选首选MS:符合条件首选符合条件首选AS:儿童可选儿童可选,成人不选成人不选,老龄重症可选老龄重症可选阜外医院外科不能手术不能手术有有些些手手术术对对患患者者无无益益，甚甚至至有有害害，就不应手术治疗就不应手术治疗白白塞塞综综合合征征主主动动脉脉瓣瓣替替换换后后可可致致瓣撕脱瓣撕脱大大动动脉脉炎炎活活动动期期，手手术术后后可可致致瓣瓣撕脱。撕脱。阜外医院外科择期手术择期手术大多数病人属这类大多数病人属这类心心功功能能受受损损，经经药药物物治治疗疗可可以缓解以缓解这类病人手术效果好。这类病人手术效果好。阜外医院外科限期手术限期手术心心功功能能IV级级，一一般般状状况况差差、消消瘦瘦、恶恶液液质质，这这种种病病人人已已到到边边缘缘状状态态，应应术术前前住住院院系系统统治治疗疗，待待症症状状改改善善后后，立立即即手手术术，否否则则会会再再度度恶恶化，这种病人手术死亡率高。化，这种病人手术死亡率高。阜外医院外科急诊手术急诊手术瓣膜急性功能障碍，严重威胁生瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽救患者生命，非急诊手术不可挽救患者生命。如：冠心病，乳头肌断裂命。如：冠心病，乳头肌断裂；心内膜炎致瓣膜大量反流心内膜炎致瓣膜大量反流；人工人工机械瓣功能障碍。机械瓣功能障碍。阜外医院外科四、瓣膜手术与其他疾四、瓣膜手术与其他疾病的关系病的关系阜外医院外科脑部疾病脑部疾病常常见见为为左左房房血血栓栓脱脱落落所所致致的的脑脑栓栓塞塞，只只要要患患者者咳咳嗽嗽有有力力，一一般般不不影影响响手手术术效效果果，一一般般多多在在栓栓塞塞3月月后后手手术术为为好好，但但如如左左房房仍仍有有新新鲜鲜血栓，有脱落的危险，不应等待。血栓，有脱落的危险，不应等待。阜外医院外科肺部疾病肺部疾病肺肺部部感感染染 应应治治愈愈后后两两周周再再手手术术，否否则则术术后后痰痰多多，甚甚至至脱脱呼呼吸吸机机困困难难肺肺高高压压 MS可可发发展展至至肺肺高高压压，重重度度肺肺高高压压为为手手术术危危险险因因素素，但但不不为禁忌症，应注意心肌、肺保护为禁忌症，应注意心肌、肺保护阜外医院外科肾功能不全肾功能不全术术前前肾肾功功能能不不全全，肌肌酐酐，尿尿素素氮氮升升高高，不不是是手手术术禁禁忌忌症症，但但为为高高危危因因素素，术术中中要要注注意意高高灌灌注注流流量量和和高高灌灌注注压压，慎慎用用抗抗菌菌素素,避避免免进进一步损害。一步损害。需肾透析者也可手术。需肾透析者也可手术。阜外医院外科五、瓣膜手术与其他手五、瓣膜手术与其他手术的关系术的关系阜外医院外科瓣膜病与冠心病同期手术瓣膜病与冠心病同期手术年年龄龄较较大大者者可可合合并并冠冠心心病病，需需同同期期手手术，否则心肌保护不好，影响复苏术，否则心肌保护不好，影响复苏年年龄龄大大于于50岁岁或或不不足足50岁岁疑疑有有冠冠心心病病者术前应作冠脉造影者术前应作冠脉造影阜阜外外医医院院冠冠脉脉造造影影常常规规检检查查者者，四四分分之一合并冠心病之一合并冠心病阜外医院外科瓣膜手术与下肢栓塞同期手术瓣膜手术与下肢栓塞同期手术左房血栓脱落可致下肢缺血左房血栓脱落可致下肢缺血如处理不及时可致坏死如处理不及时可致坏死如超声示左房仍有血栓如超声示左房仍有血栓可下肢手术与瓣膜替换同期进行。可下肢手术与瓣膜替换同期进行。阜外医院外科六、各部位瓣膜手术六、各部位瓣膜手术指征指征阜外医院外科二尖瓣手术指征二尖瓣手术指征狭窄：狭窄：中中至至重重度度狭狭窄窄（瓣瓣口口75mmLVEDD75mm可可择择期期手手术术（慢慢性）或急诊手术（急性）。性）或急诊手术（急性）。阜外医院外科三尖瓣三尖瓣手术指征手术指征狭狭窄窄，很很少少，多多与与风风心心二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣病病变变共共存存，一一般般与与其其他他瓣瓣同同期期手手术术，可可沿沿交界切开，很少需要换瓣。交界切开，很少需要换瓣。关关闭闭不不全全，多多为为风风心心病病肺肺动动脉脉高高压压引引起起的的反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。少少数数关关闭闭不不全全为为外外伤伤，心心内内膜膜炎炎所所致致或或为为先先心心，重重度度关关闭闭不不全全可可长长期期无无症症状状，有有了了症状（心功能症状（心功能级）应手术治疗。级）应手术治疗。首先成形，如成形不行首选生物瓣。首先成形，如成形不行首选生物瓣。阜外医院外科肺动脉瓣肺动脉瓣狭窄：为先天性。狭窄：为先天性。轻度：压差轻度：压差50mmHg50mmHg，可以不手术。可以不手术。中中度度重重度度：如如无无瓣瓣下下改改变变，应应首首选选球球 囊囊扩扩张张，效效果果好好，如如有有瓣瓣下下或或瓣瓣上上改改变变应应手术治疗。手术治疗。关关闭闭不不全全：肺肺动动脉脉压压升升高高所所致致，治治疗疗原原发发病不需手术病不需手术;先心病，大量反流应手术先心病，大量反流应手术。阜外医院外科联合瓣膜病联合瓣膜病1.1.风风心心病病MSMS、MIMI及及ASAS、AIAI应应同同期期手手术术行行双双瓣瓣膜替换膜替换2.风风心心病病MS、MI及及轻轻度度主主动动脉脉瓣瓣病病变变，瓣瓣膜可换可不换应换掉，以免二次手术膜可换可不换应换掉，以免二次手术3.主主动动脉脉瓣瓣病病变变，二二尖尖瓣瓣继继发发性性反反流流，应应AVR同时同时MVP4.二二尖尖瓣瓣病病变变，三三尖尖瓣瓣继继发发性性反反流流，应应MVR同时同时TVP阜外医院外科