ami早期诊断与防治.pptx

冠状冠状动脉狭窄脉狭窄50-75%以上以上 缺血性胸痛缺血性胸痛 ECG或其他或其他检查改改变 分分类：稳定性定性劳力型心力型心绞痛痛 不不稳定性心定性心绞痛（痛（UA）急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（缺血性心源性猝死（CSD）预后及防治后及防治 早期早期诊断早期血运再建（黄金断早期血运再建（黄金1小小时）急性冠脉急性冠脉综合征合征 （ACS）冠心病冠心病图 1-1 动脉粥脉粥样硬化病硬化病变的解剖的解剖结构构血管腔血管腔纤维帽帽（纤维成份丰富）成份丰富）肩区（肩区（M等等细胞聚集，炎症反胞聚集，炎症反应活活跃）巨噬巨噬细胞胞血管中血管中层硬化硬化组织（胶原丰富部位）（胶原丰富部位）粥粥样物物质 (坏死核，坏死核，细胞外脂胞外脂质丰富部位丰富部位)急性心肌梗塞急性心肌梗塞猝死猝死图 1-2 斑斑块破破溃的急性冠脉的急性冠脉综合征的合征的发病机理病机理高胆固醇高胆固醇 血症血症血流血流胆固醇低下胆固醇低下斑斑块稳定定狭窄狭窄进展展心心绞痛痛血栓血栓附壁血栓附壁血栓龟裂裂一一.Braunwald UA分分类 二二.ACS危危险分分层 三三.AMI早期早期诊断断（一）症状（一）症状（二）心（二）心电图（三）（三）实验室室检查 四四.AMI治治疗的的现状，循状，循证医学医学协作的成果作的成果 五五.AMI的二的二级预防防讲 座座 内内 容容心心绞痛痛发展展为心梗的心梗的发病率（日本）病率（日本）70年代年代 1年内年内13%5年年26%10年年52%90年代下降年代下降为 5%10%16%症状与症状与诱因角度分：因角度分：劳力型力型 安静型安静型 混合型混合型 发展展为AMI角度：角度：稳定性：定性：劳力型力型 不不稳定性定性：初：初发型型 安静型（自安静型（自发型）型）恶化型化型 梗塞后心梗塞后心绞痛痛 高危不高危不稳定性心定性心绞痛或梗塞前兆痛或梗塞前兆 一一.Braunwald UA分分类 胸痛胸痛严重程度重程度 I 初初发严重胸痛或重胸痛或恶化型，无安静化型，无安静时发作作 II I 症状症状+安静型，但安静型，但48小小时内无内无发作作 III I 症状症状+48小小时内有安静内有安静 型心型心绞痛痛发作作 心心绞痛的痛的临床状况床状况 A 存在心外因素存在心外因素 B 无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内 治治疗情况情况 1.未治未治疗 2.慢性慢性稳定性心定性心绞痛治痛治疗 （包括硝酸（包括硝酸酯类 阻滞阻滞剂 钙拮抗拮抗剂）3.积极的心极的心绞痛治痛治疗 （包括抗血小板（包括抗血小板药物物 硝酸甘油静点）硝酸甘油静点）心心电图改改变 1.发作作时不伴一不伴一过性缺血性缺血ST-T改改变 2.发作作时伴一伴一过性缺血性缺血ST-T改改变一一.Braunwald UA分分类（1989年）年）治治疗情况（情况（1，2，3 亚组）ECG改改变（+）/（-）III C 3 ECGIII C 3 ECG（-）IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC心心绞痛的痛的临床情况床情况A存在心外因素存在心外因素 B无心外因素无心外因素 C AMI后后2周内周内高危病人，高危病人，动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上（多数狭窄并不上（多数狭窄并不严重）斑重）斑块破裂或出血形成血破裂或出血形成血肿或血栓或血栓III B 3 ECGIII B 3 ECG（+）I 初初发严重胸痛或重胸痛或恶化型无安静化型无安静时发作作 II I 症状症状+安静型心安静型心绞痛痛 但但48小小时内无内无发作作 III I 症状症状+48小小时内有安静型心内有安静型心绞痛痛发作作胸痛胸痛严重程度重程度一一.Braunwald UA分分类年年龄，性，性别，心，心绞痛特征痛特征 心心绞痛痛/缺血缺血发作至作至ACS时间间隔隔 左室功能左室功能 血血压 二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 连续ECG观察，察，ST段段变化化 心肌心肌酶，肌，肌钙蛋白蛋白 早期早期应激激试验 ACS病人危病人危险分分层根据根据二二.ACS.ACS危危险分分层 美国心美国心脏学会学会7272届学届学术年会年会(1999(1999年年1111月月 亚特特兰大）大）高危伴有高危伴有 Braunwald III 级 安静安静时心心绞痛痛 48小小时，C组（心梗后）（心梗后）心心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全不全 S3 肺肺罗音音 肺水肺水肿 低血低血压 ST段上抬段上抬5mm，或，或LBBB TnT或或TnI升高升高欧美欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重冠脉器质性狭窄严重)中日中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数危险分层的临床参数二二.ACS危危险分分层心心绞痛加重，持痛加重，持续0.5-1小小时以上，以上，胸胸闷为主主 以前胸正中多以前胸正中多见 伴放射痛伴放射痛 胃胃肠道症状道症状 交感神交感神经张力增高力增高 心源性休克心源性休克（一）（一）临床症状床症状AMI常需与常需与夹层动脉瘤脉瘤 肺栓塞肺栓塞 胃胆疾病胃胆疾病 脑血管疾病血管疾病鉴别三三.AMI早期早期诊断断无痛性无痛性AMI（10-20%）常常见于高于高龄 有有过脑血管疾病血管疾病 糖尿病糖尿病 手手术中或后病人中或后病人 以呼吸困以呼吸困难起病起病 突突发端坐、咯痰端坐、咯痰 (掩盖了胸掩盖了胸闷、胸痛、胸痛)以以晕厥起病厥起病 严重重窦缓 AVB 致致脑供血不足供血不足 下壁多下壁多见-交界区阻滞交界区阻滞(数日内多可恢复数日内多可恢复)广泛前壁广泛前壁-双支或三支室内阻滞双支或三支室内阻滞(预后差后差)猝死起病猝死起病 室室颤 多多发生在生在刚起病起病时（一）（一）临床症状床症状三三.AMI早期早期诊断断ST-T演演变（二）（二）早期早期ECG改改变AMI典型改典型改变T波高尖波高尖损伤性性ST段抬高段抬高异常异常Q波波三三.AMI早期早期诊断断心心电图 1 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的ECG演演变过程程 A 下壁梗塞下壁梗塞(III导联)B 前壁梗塞前壁梗塞(V2导联)A:IIIB:V2胸痛胸痛发作作正常正常 T波增高波增高 ST段上抬段上抬 异常异常Q波波 T波倒置波倒置 冠性冠性T波波挺直向上形挺直向上形凹面向上形凹面向上形弓背向上形弓背向上形矩形矩形抛物抛物线形形心心电图 2 急性心肌梗塞急性心肌梗塞时ST段上抬的各种形段上抬的各种形态心心电图 3 急性下壁梗塞急性下壁梗塞A:发病病时,II III aVF ST段抬高段抬高,I aVL ST段段压低低(镜相相);B:发病病10小小时后后,II III aVF ST段抬高段抬高,并出并出现异常异常Q波波.I II III AvraVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFAB心心电图 4 急性急性 前前间壁、前壁梗塞壁、前壁梗塞A:发病病时，V1-V4 ST段抬高段抬高 B:4天后，天后，V1-V4 ST段抬高段抬高 异常异常Q，终末末T倒置倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6AB I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心电图 5 急性广泛前壁梗塞急性广泛前壁梗塞A：发病病时，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈段抬高、呈QS形，形，II III aVF ST段下移段下移 B：1周后，周后，I aVL V1-V6呈呈QS形形早期或超急性期改早期或超急性期改变，即将梗塞的部位，即将梗塞的部位 有有时可比可比R波波还高，升支和降支高，升支和降支较对称称 出出现临床症状后半小床症状后半小时内即可出内即可出现,3小小时伴伴ST段抬高段抬高 鉴别：正常：正常变异异 高高钾血症血症 早期复极早期复极综合征合征 胸痛伴胸痛伴T波高尖，无既往波高尖，无既往ECG记录，可留察，可留察3-6小小时（二）（二）早期早期ECG改改变-T波高尖波高尖三三.AMI早期早期诊断断症状持症状持续15分分钟以上，出以上，出现ST抬高者抬高者 -首先考首先考虑AMI 可呈挺直向上形，与高尖可呈挺直向上形，与高尖T相相连 亦可呈凹面向上形亦可呈凹面向上形 矩形矩形 典型典型为弓背向上形弓背向上形 伴异常伴异常Q波：波：诊断断AMI 无异常无异常Q：若：若R波幅度降低波幅度降低 可确可确诊AMI 鉴别：急性心包炎：急性心包炎 早期复极早期复极综合征合征 无无Q梗塞与梗塞与变异型心异型心绞痛痛 （靠（靠ST-T演演变过程及程及实验室室检查）（二）（二）早期早期ECG改改变-ST段抬高段抬高三三.AMI早期早期诊断断心心电图 6 T波高波高耸，双肢，双肢对称呈称呈帐篷状篷状 血血钾升高升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊断：高断：高钾血症血症心心电图 7 ST段在段在V1-V4导联凹面向上，无明凹面向上，无明显动态改改变 QRS波群下行支有波群下行支有J波，波，T波高波高耸诊断：早期复极断：早期复极综合征合征心心电图 16 病史：病史：44岁 男男 前胸不适，深呼吸前胸不适，深呼吸时加重加重 侧卧、仰卧卧、仰卧时呼吸困呼吸困难加重加重 ECG A（入院（入院时）：）：I II aVL aVF V2-V6导联 ST段抬高段抬高 B（出院（出院时）：正常）：正常 I II III aVR aVL aVFAB V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFECG16 诊断：急性心包炎断：急性心包炎（超声（超声检查：左室后壁与心包之：左室后壁与心包之间液性暗区）液性暗区）LVPW 左室后壁；左室后壁；IVS 室室间隔；隔；AML 二尖瓣前叶二尖瓣前叶异常异常Q波波 起病后起病后1-2小小时,甚至几天后出甚至几天后出现 为诊断断AMI确切根据确切根据 确定梗塞部位的依据确定梗塞部位的依据 恢复后异常恢复后异常Q波多波多长期存在期存在 ECGECG：前后：前后对照，照，动态观察察 必要必要时加做加做 V3RV3R，V4RV4R，V5R V5R（右室梗塞）（右室梗塞）V7V7，V8 V8（正后壁梗塞）（正后壁梗塞）（二）（二）早期早期ECG改改变三三.AMI早期早期诊断断 非心梗引起的异常非心梗引起的异常Q波波 肺心病合并肺心病合并严重感染重感染（好（好转后后Q波消失波消失 常伴肺性常伴肺性P波波 右室肥厚）右室肥厚）左室肥厚左室肥厚 左束支阻滞左束支阻滞 预激激综合征合征 肺栓塞肺栓塞 急性心肌炎急性心肌炎 肥厚性心肌病肥厚性心肌病诊断：主断：主动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全ECG：类似前似前间壁梗塞的左室肥厚壁梗塞的左室肥厚 心心电图 8 病史：病史：50岁，男，夜，男，夜间呼吸困呼吸困难 ECG特点：似前特点：似前间壁梗塞壁梗塞 V2 V3 呈呈QS形形 V1 V4 呈呈 rS 形形 aVL 异常异常Q波波 II III aVF V6 T波倒置波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 9 病史：病史：78岁 男男 高血高血压病史病史10余年余年 A：V1-V4呈呈QS形，形，QRS波群增波群增宽 B：予洋地黄后心率减慢，予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈呈 rS形形，QRS波群波群时限正常限正常I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊断：断：CLBBB 心电图心电图 10 A III aVF 呈呈QS形形 I II V3-V6 可见可见delta波波 PR0.12s QRS 0.12s B 静点静点 procainamide 500mg后后 III aVF呈呈R形形 PR 0.16s QRS 0.06sI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊断：诊断：B型型WPW诊断：断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸尸检证实肺肺动脉完全脉完全闭塞塞,肺内大面肺内大面积梗塞坏死灶梗塞坏死灶)心心电图 11 36岁 男男 运运动中突中突发呼吸困呼吸困难，冷汗，冷汗 A：发病前病前 ECG大致正常大致正常 B：发病病时，V1呈呈QR形、形、ST段抬高段抬高 V2 V3呈呈 rS形，形，T波广泛倒置波广泛倒置I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABV2心心电图 12 病史：病史：34岁 女女 发热、食欲差、食欲差3天伴极度疲天伴极度疲劳 入院入院时，四肢厥冷，四肢厥冷 B：示：示宽QRS心心动过速，速，A：电转律后（律后（300WS）窦律律 120次次/分分 CRBBB aVL V1-V3导ST段抬高段抬高 V1 异常异常Q波波 II III aVF呈呈QS形形 诊断：急性心肌炎断：急性心肌炎（尸（尸检证实心肌心肌细胞广泛断裂、胞广泛断裂、变性、性、单核核细胞浸胞浸润）I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB心心电图 13 病史：病史：45岁 男男“感冒感冒”2天天 心悸、四肢心悸、四肢发麻、麻、发热、BP下降、一度无尿，下降、一度无尿，血透后尿量增加，逐血透后尿量增加，逐渐恢复恢复 B：（入院：（入院时）CAVB 窦率率150次次/分，室率分，室率30次次/分分 A：V1-V3的的 ST段抬高段抬高 I aVL V1-V3可可见异常异常Q波波诊断：急性心肌炎断：急性心肌炎（冠脉造影无狭窄，左室造影收（冠脉造影无狭窄，左室造影收缩功能下降）功能下降）III II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 14 病史：病史：32岁 男男 疲疲劳、呼吸困、呼吸困难 猝死于家中猝死于家中 ECG特点：特点：I aVL V5V6可可见异常异常 Q波（不波（不宽）V1-V3导 ST段抬高段抬高 I II III aVF V4-V6 导ST段下降段下降 V3-V6导T波倒置波倒置诊断：肥厚型心肌病断：肥厚型心肌病 （尸（尸检证实室室间隔非隔非对称性肥厚，称性肥厚，心肌心肌细胞肥大，排列胞肥大，排列错综）I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心心电图 15 病史：病史：38岁 男男 活活动中胸中胸闷 ECG：II III aVF V3导联 可可见异常异常Q波，呈波，呈Qr形，形，Q不不宽 ST抬高抬高 T直立直立诊断断 肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）（左室主（左室主动脉造影，心肌活脉造影，心肌活检证实）二二级预防防 “A、B、C”ACEI (血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂)-前壁梗塞者前壁梗塞者 长期使用期使用-下壁梗塞有心衰者下壁梗塞有心衰者 长期使用期使用-下壁梗塞无心下壁梗塞无心脏扩大或心功能不全者大或心功能不全者 不需不需长期使用期使用 早期使用早期使用 可影响心肌重构可影响心肌重构 减减轻心室心室过度舒度舒张 防治心衰防治心衰 减低死亡减低死亡 恢复期使用恢复期使用 改善改善长期生存率期生存率 剂量量 急性期小急性期小剂量开始量开始 开搏通开搏通6.25mg bid (雷米普利雷米普利 培培哚普利普利 依那普利依那普利 西拉普利）西拉普利）副作用副作用 干咳干咳（可改用（可改用ACE受体抑制受体抑制剂-卢沙坦沙坦 缬沙坦）沙坦）五五.AMI二二级预防防Thank you for your attention!（三）（三）AMI实验室室检查WBC、ESR改改变：特异性差：特异性差 血清肌血清肌红蛋白（蛋白（Mb）：起病）：起病3小小时已增高已增高 幅度与梗塞范幅度与梗塞范围成正成正比比 恢复快，恢复快，3天左右天左右 我院我院统计：劳力型心力型心绞痛痛 30 ng/ml；AMI 2004000 ng/ml 梗塞先兆梗塞先兆 28150 ng/ml 酶学（学（CPK、GOT、LDH）肌肌钙蛋白（蛋白（CTn Troponin）三三.AMI早期早期诊断断（三）（三）AMI实验室室检查 心肌心肌酶 -升高幅度反映梗塞面升高幅度反映梗塞面积 -评估估发病病时间 -有助有助诊断无断无Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞扩展展 -评价溶栓治价溶栓治疗效果效果（我院（我院检测）出出现 恢复恢复 CPK及同功及同功酶 早（早（发病病3-4小小时）快（快（2-3天）天）GOT 6-8小小时 3-5天天 LDH及同功及同功酶 迟（6-18小小时）慢（慢（4-16天）天）三三.AMI早期早期诊断断图2 急性心肌梗塞急性心肌梗塞时酶的的动态变化化梗塞开始梗塞开始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）（三）AMI实验室室检查 心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白（CTn Troponin）TnT TnI：特异性高，敏感性高：特异性高，敏感性高 起病起病3-6小小时增高，增高，2周恢复周恢复 心肌心肌细胞胞损伤时出出现 （血清中（血清中浓度低于度低于酶，细胞内高于胞内高于CPK15倍）倍）三三.AMI早期早期诊断断（三）（三）AMI实验室室检查 心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白（CTn Troponin）TnT增高：增高：UA时发生心生心脏事件率（事件率（AMI、CSD）明）明显增高增高 测定缺血性微小心肌定缺血性微小心肌损伤指指标 （在（在CPK不增高的病例，可靠之不增高的病例，可靠之诊断）断）目前最理想的危目前最理想的危险分分层实验室指室指标 （每增加（每增加1mg/L，危，危险性增加性增加10%）三三.AMI早期早期诊断断 AMI院内死亡率院内死亡率-逐逐渐降低降低 （我院（我院统计）年代年代 病人数病人数 死亡率死亡率 5-60年代年代 几例几例/年年 30-50%70年代年代 20-30例例/年年 25-30%80年代年代 60-70例例/年年 15%（CCU）90年代年代 150例例/年年 10%（国外（国外5-10%）（溶栓）（溶栓）四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果 AMI治治疗 内科一般治内科一般治疗 溶栓溶栓疗法法 介入治介入治疗 四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果 CCU监测 及及时控制心律失常控制心律失常 早期控制心室重构早期控制心室重构 防治心衰防治心衰 合理使用合理使用药物物 抗血小板抗血小板药物物 受体阻滞受体阻滞剂 ACEI 降脂降脂药物物（一）急（一）急诊室室处理疑理疑诊AMI病人的程序病人的程序 （二）一般（二）一般处理及抗缺血治理及抗缺血治疗 （三）溶栓治（三）溶栓治疗 （四）抗心律失常治（四）抗心律失常治疗 （五）左室功能不全、心源性休克的（五）左室功能不全、心源性休克的处理理 四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果循循 证 医医 学学（一）（一）急急诊室室处理疑理疑诊AMI病人的程序病人的程序 AMI诊断断 缺血性胸痛缺血性胸痛 70-80%AMI病人有胸痛病人有胸痛 仅有有25%的胸痛病人后来确的胸痛病人后来确诊为心梗心梗 ECG演演变过程程 特异性特异性91%敏感性敏感性45%有有ST段抬高、异常段抬高、异常Q波波 诊断帮助大断帮助大 血清心肌血清心肌酶，TnT、TnI 对胸痛、胸痛、ECG变化不典型的病例化不典型的病例 实验室室检查四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果急诊室处理疑诊急诊室处理疑诊AMI病人的流程图病人的流程图有无缺血、梗塞证据有无缺血、梗塞证据缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人12导联导联ECG缺血性缺血性ST段下移段下移 T波倒置波倒置ST抬高抬高 或新出现或新出现BBB评价溶栓的评价溶栓的 禁忌症禁忌症抗缺血治疗抗缺血治疗住院住院抗缺血治疗抗缺血治疗正常或非特征正常或非特征ECG再灌注治疗再灌注治疗阿司匹林阿司匹林300mg 血清酶，血清酶，TnT、TnI目标目标10分钟分钟监测，酶，监测，酶，TnT TnI，超声检查，超声检查ST抬高抬高 再灌注治疗再灌注治疗出院出院住院住院血常规血常规 ESR 血脂血脂 电解质电解质8-12小时小时30分钟溶栓分钟溶栓 1小时直接小时直接PTCA有有无无 ECG是关是关键 10分分钟内完成内完成临床床检查（包括（包括12导联心心电图）溶栓溶栓时间 进入急入急诊室至溶栓开始少于室至溶栓开始少于30分分钟 ST段抬高段抬高 导联越多，累及范越多，累及范围越大，越大，病死率越高，再灌注治病死率越高，再灌注治疗受益大受益大 ST段正常段正常/下移（下移（non-STE）溶栓或直接溶栓或直接PTCA受益受益？（一）（一）急急诊室室处理疑理疑诊AMI病人的程序病人的程序四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（二）（二）AMI一般一般处理及抗缺血治理及抗缺血治疗 问诊 起病起病时间 有无有无HT DM MI病史病史 体征体征 HR是否是否 110次次/分分 SBP是否是否150mmHg 注意呼吸注意呼吸 出汗出汗 尿量尿量 立即立即 做做12导联ECG(必要必要时18导联）监测 一般一般处理理 疼痛疼痛时绝对卧床卧床 禁食禁食 非刺激性非刺激性饮料料 大便大便软化化剂 床床边卫生生设备 测血常血常规 血清心肌血清心肌酶 Mb TnT TnI 镇痛痛 吗啡啡3-5mg 杜冷丁杜冷丁50mg 安定安定10mg 四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（二）（二）AMI一般处理及抗缺血治疗一般处理及抗缺血治疗 阿司匹林阿司匹林 300mg嚼服嚼服 qd 3天后改为天后改为150mg 抵克利得作用慢抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板药物为最有希望的抗血小板药物为GPIIb/IIIa（国内尚未用）（国内尚未用）硝酸甘油硝酸甘油 5 g/min 逐渐加量（每逐渐加量（每5-10min增加增加5-10 g）使使SBP下降下降10-15%（不宜（不宜 90mmHg）48小时内极少产生耐药（每天小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期）小时无药期）无并发症（心衰）无并发症（心衰）非大面积梗塞非大面积梗塞 不宜长期应用不宜长期应用 可降低肝素的抗凝作用可降低肝素的抗凝作用 短效二氢吡啶类（心痛定）短效二氢吡啶类（心痛定）禁用于禁用于AMI急性期急性期 无禁忌症时无禁忌症时 应用应用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，小剂量开始，小剂量开始四四.AMI治疗现状、循证医学协作的成果治疗现状、循证医学协作的成果（三）（三）AMI溶栓溶栓疗法法 PTCR 1979年年 Reutrop 首次冠脉内注射首次冠脉内注射链激激酶 再通率再通率80-90%静脉溶栓静脉溶栓 再通率再通率60-70%直接直接PTCA 溶栓溶栓剂 第一代第一代 链激激酶 SK 尿激尿激酶 UK 第二代第二代 重重组组织型型纤维蛋白溶蛋白溶酶原激活原激活剂 rtPA ProUK 用法用法 UK150万万U（10ml NS溶解）溶解）+5-10%GS100 ml ivgtt/0.5-1h 滴完后滴完后12小小时皮下注射肝素（非必皮下注射肝素（非必须，rtPA时必必须）溶栓溶栓过程中必程中必须心心电监测 再灌注心律失常再灌注心律失常 溶栓适溶栓适应症症 年年龄不再受限（原限于不再受限（原限于70岁）四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（三）（三）AMI溶栓溶栓疗法法 溶栓溶栓时间窗窗 6-12小小时（以往（以往规定定6小小时内）内）仍有疼痛仍有疼痛 ST段抬高者段抬高者 可后延可后延(但效果差但效果差)3小小时内溶栓内溶栓 再通率再通率 80%6小小时溶栓溶栓 再通率再通率 50%再通指再通指标 疼痛迅速疼痛迅速缓解解 ST段迅速恢复段迅速恢复 酶峰提前峰提前 再灌注心律失常再灌注心律失常 异常异常Q波出波出现之前溶栓，可使病人不出之前溶栓，可使病人不出现异常异常Q波波四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果 溶栓效果溶栓效果 取决于溶栓开始取决于溶栓开始时间 4万例病人万例病人 2小小时内溶栓者病死率内溶栓者病死率 4.3%2-4小小时内内 8.9%4-6小小时以上以上 10.4%溶栓后溶栓后 ST段段 未恢复者未恢复者1个月病死率个月病死率17.5%部分恢复者部分恢复者 4.3%完全恢复者完全恢复者 2.5%不不稳定心定心绞痛痛-白色血栓白色血栓（AMI-红色血栓）色血栓）现有溶栓有溶栓药对血小板血栓（白色血栓）无效血小板血栓（白色血栓）无效 反而激活凝血系反而激活凝血系统，使粥，使粥样斑斑块更不更不稳定定（三）（三）AMI溶栓溶栓疗法法四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果 室性心律失常室性心律失常 最常最常见，危，危险性大性大 70年代年代 均予利多卡因均予利多卡因 负荷量荷量 50mg iv 每隔每隔 5-10分分钟 50mg 3-4次次 维持量持量 2-4mg/min 3-4天天 近年近年 出出现室早室早 应予利多卡因予利多卡因 室室 颤 立即捶立即捶击心前区心前区2-3次次 无效无效-电除除颤（200J或更大）或更大）有血液有血液动力学障碍的室速力学障碍的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘利多卡因、心律平或胺碘酮 无效无效 电转律律 自搏性室速自搏性室速 50-60次次/分分 不需不需处理理（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗 房性心律失常房性心律失常 常常见 房房 早早 不不处理理 室上速室上速 房扑房扑 少少见 房房 颤 较常常见 占占10-16%老人更多老人更多 心室率快者心室率快者 西地西地兰0.2mg缓慢慢 iv 小小剂量量 受体阻滞受体阻滞剂 （美托洛（美托洛尔 阿替洛阿替洛尔 预防室防室颤 降低房降低房颤心室率）心室率）四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果 窦性心律失常性心律失常 窦速速 受体阻滞受体阻滞剂 小小剂量开始量开始 阿替洛阿替洛尔6.25-12.5mg tid 窦缓 下壁心梗常下壁心梗常见 50-60次次/分分 不需不需处理理 50 次次/分分 阿托品阿托品 0.5mg 40 次次/分分 异丙异丙肾上腺素（上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐逐渐增量）增量）房室房室传导阻滞阻滞 I 度度 不需不需处理理 II 度以上度以上 同同窦缓 心率心率 40 次次/分分 临时起搏器（下壁多可恢复）起搏器（下壁多可恢复）永久起搏器（前壁多永久起搏器（前壁多为室内双支或三支阻滞）室内双支或三支阻滞）（四）（四）抗心律失常治抗心律失常治疗四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（五）（五）左室功能不全，心源性休克的左室功能不全，心源性休克的处理理 左心衰左心衰 观察察 呼吸呼吸 肺底肺底罗音音 BP 脑供血供血 尿量尿量 肢温肢温 青紫青紫 Swan-Ganz导管管 监测肺毛肺毛压力力 心搏出量心搏出量 治治疗 轻度度 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 抬高上身体位抬高上身体位 肺水肺水肿 吸氧吸氧 增加尿量增加尿量 加用加用吗啡啡 BP低低 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 短期氨力短期氨力浓 米力米力浓 右室梗塞右室梗塞(下壁梗塞常合并右室梗塞下壁梗塞常合并右室梗塞)三三联症症 低血低血压 无肺湿无肺湿罗音音 颈静脉怒静脉怒张 VP增高增高 ECG V4R导联ST段抬高段抬高 1 mm，10小小时即可消失即可消失 治治疗 积极极扩容容 避免避免应用硝酸甘油用硝酸甘油 速尿速尿 若若补液基液基础上血上血压不回升不回升 予多巴酚丁胺予多巴酚丁胺 常合并房常合并房颤 房室房室传导阻滞阻滞 相相应处理理 四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果（五）（五）左室功能不全、心源性休克的左室功能不全、心源性休克的处理理 心心脏破裂破裂 室室间隔穿孔隔穿孔 出出现杂音音 心功能心功能恶化化 游离壁穿孔游离壁穿孔 胸痛胸痛 ST抬高抬高 电机械分离机械分离 心包填塞征象心包填塞征象 常常见于于 首次首次AMI 既往无心既往无心绞痛痛 前壁前壁 缺少缺少侧支循支循环 发病超病超过14小小时后溶栓治后溶栓治疗者者 高高龄 用用过激素或非甾体抗炎激素或非甾体抗炎药 血血压增高常是增高常是诱因因 发病高峰病高峰 发病后病后24小小时内内 发病后第病后第4-7天（可能天（可能为室壁瘤破裂）室壁瘤破裂）治治 疗 及及时发现减减压 手手术治治疗四四.AMI治治疗现状、循状、循证医学医学协作的成果作的成果一级预防一级预防 戒烟戒烟 节酒节酒 减肥减肥 低胆固醇饮食低胆固醇饮食 低盐饮食低盐饮食 适当运动适当运动 认真治疗高血压、糖尿病等认真治疗高血压、糖尿病等 二级预防二级预防 “A、B、C”A.Aspirine（阿司匹林）（阿司匹林）75-150mg/d 长期使用长期使用 与潘生丁合用与潘生丁合用 效果更好效果更好 过敏者过敏者 抵克利得抵克利得250mg/d(WBC、血小板减少、血小板减少)B.受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者常规使用无禁忌症者常规使用 急性期有缓慢心律失常者恢复后建议使用急性期有缓慢心律失常者恢复后建议使用 副作用副作用 疲乏抑郁疲乏抑郁 性功能障碍性功能障碍 多梦多梦(避免睡前服用避免睡前服用)氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg tid 美多心安美多心安25-50mg tid po五五.AMI二级预防二级预防二二级预防防 “A、B、C”C.调脂治脂治疗 入院后立即入院后立即检查血脂（血脂（4周内常不周内常不稳定）定）血脂不高者血脂不高者 仍仍应控制控制饮食食 TC 200mg/dl LDL-C 120mg/dl HDL 35mg/dl者者 药物治物治疗 -HMG-CoA还原原酶抑制抑制剂 （他汀（他汀类 辛伐他汀辛伐他汀20mg QN 普伐他汀普伐他汀 洛伐他汀）洛伐他汀）-贝丁酸丁酸类 非非诺贝特微粒型特微粒型200mg qd po 对甘油三甘油三酯增高突出者佳增高突出者佳-非非药物干物干预 锻炼、控制体重、控制体重、饮食、戒烟、食、戒烟、调节精神情精神情绪 五五.AMI二二级预防防