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高大模板工程验收表 AQ2.10.2.2 工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号　验收部位　搭设高度 m 层高　序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一安全施工方案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效，搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上专家论证手续是否完备　　修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮　　高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距　　根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施　　二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求　　立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求　　立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件　　立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000绝对值不得大于100mm 　　上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 　　支柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接　　三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔水大于1.5m设一道　　在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接。　　剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部与立杠连接牢固，竖向剪刀撑在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑，支架内部中间每隔5～6根立杆在纵横向的整个长度和高度上连续设置剪刀撑。横向剪刀撑除在其底部、顶部设置水平剪刀撑外，还应在支架中间的竖向剪刀撑的顶部平面内设置水平剪刀撑。　　支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度不大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m 　　 AQ2.10.2.2（续）四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑砼对模板侧面的压力，倾倒砼时产生荷载等　　模板上的物料必须均匀摆放　　五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施　　高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下　　高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护　　作业面临边防护及孔洞封严措施应到位　　垂直交叉作业上下应有隔离防护措施　　六方案中其它要求　验收结论: 　年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日模板工程验收表 AQ2.10.2.2 工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号　验收部位　搭设高度 m 层高　序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一安全施工方案模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效　　修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮　　高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距　　根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施　　二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求　　立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求　　立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件　　立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000绝对值不得大于100mm 　　上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣　或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 　　支柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接　　三水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔水大于1.5m设一道　　在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接　　剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部'与立杠连接牢固　　支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度不大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m 　　 AQ2.10.2.2（续）四附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑砼对模板侧面的压力，倾倒砼时产生荷载等　　模板上的物料必须均匀摆放　　五作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施　　高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下　　高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护　　作业面临边防护及孔洞封严措施应到位　　垂直交叉作业上下应有隔离防护措施　　六方案中其它要求　验收结论: 　年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日脚手架基础验收表　　　　　 AQ2.10.2.1.1 　　工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号　搭设高度验收内容和标准实测实量实查验收结果在25m以下 1．符合施工方案要求　　 2．素土逐层夯实找平满足承载力要求，上面铺5cm厚木板　　 3．底座标高高于自然地坪50mm 　　 4．有排水措施　　在25～50m 1．符合施工方案设计要求　　 2.回填土必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺20cm厚道碴，其上铺设混凝土板，再仰铺12～16号槽钢　　 3．地基应里高外低，坡度不少于3％　　 4．有排水措施　　超过50m 1．符合施工方案要求　　 2．铲除厚地基土，分层夯实深1m左右的3：7灰土，或浇注50em厚混凝土基础，采用枕木支垫　　 3．地基应高于自然地坪50mm 　　 4．有排水措施　　　验收结论: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日危险性较大和超过一定规模危险性分部分项工程验收表 AQ2.10.2.2 工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号　验收部位序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一施工方案专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效　　修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮　　二操作人员操作人员是否已进行安全、技术交底　　特种操作人员是否持证上岗　　三现场实施情况　　　　　　验收结论: 　年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日悬挑式脚手架验收表 AQ2.10.2.1.4 工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号验收部位搭设高度 m 架体材质　序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质，架工经培训持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防护施工层外侧设置1．2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用平网严密防护四荷载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日脚手架基础验收表 AQ2.10.2.1.1 工程名称　施工单位　项目负责人　分包单位　分包负责人　施工执行标准及编号　搭设高度验收内容和标准　实测实量实查验收结果在25m以下 1．符合施工方案要求　　 2．素土逐层夯实找平满足承载力要求，上面铺5cm厚木板　　 3．底座标高高于自然地坪50mm 　　 4．有排水措施　　　在25～50m 1．符合施工方案设计要求　　 2.回填土必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺20cm厚道碴，其上铺设混凝土板，再仰铺12～16号槽钢　　 3．地基应里高外低，坡度不少于3％　　 4．有排水措施　　超过50m 1．符合施工方案要求　　 2．铲除厚地基土，分层夯实深1m左右的3：7灰土，或浇注50em厚混凝土基础，采用枕木支垫　　 3．地基应高于自然地坪50mm 　　 4．有排水措施　　　验收结论：年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监项目负责人监理单位意见：　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日施工电梯安装验收表 AQ 2.10.1.6□ 工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装高度 m 初安装高度 m 轿厢 t 人安装时间年月日验收时间年月日序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录施工电梯垂直度测量记录经审批后的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制荷载标志牌、操作规程牌，机长、司机、定人定机牌，验收安全警示牌、验收合格牌齐全司机已接受技术交底进厂教育及时经培训，持证上岗资料二结构部分各结构防腐号，受力杆件无严重腐蚀各部连接螺栓紧固牢靠附墙件安装间距不大于9m，预埋件、附墙杆件连接紧固牢靠本机要求自由高度应符合要求架体的垂直度偏差不得超过5％基础平整，无积水且有排水措施三机械部分钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且紧固可靠驱动齿轮副啮隙规定为 mm，且无过度磨损减速机构无异响，无漏油导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定刹车装置灵敏度可靠四电气部分电缆是否有破损老化，起升下降是否有死卡现象操作盘仪表信号装置是否齐全完好防雷接地连接应符合规定，接地电阻不大于10Ω 电气设备与金属结构作保护接零，重复接地电阻小于4Ω 施工电梯安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五安全保护装置与安全防护上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠限速器安装正常，断电灵敏电磁磨擦片间隙磨损符合规定要求箱笼门、底笼门各电气机械连锁开关应齐全，灵敏可靠门栏开启正常底层进出口处有安全防护网，并符合防护要求各楼层通道口，必须装设防护门及防护围栏，且须牢固，灵活可靠上下联络信号齐备有效，载重量指示器，灵活可靠六运行试验空载试验电气系统、联锁装置、操作系统功能及动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象额定荷载试验额定载荷试验：重量： t 电气系统，联锁装置及操作系统正常，动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象超载试验超载试验：125％重量 t（新机初安装时），正常超载试验110％重量 t 电气系统，联锁装置及操作系统正常，动作准确安全保护装置保护动作准确、可靠金属结构部分不得出现永久变形，可见裂纹、连接损坏、松动等现象传动机构不得有异常现象注：双笼电梯分别对主副梯笼进行试验坠落试验电梯的结构及连接应无任何损坏及永久变形电梯箱笼底板在各方向的水平偏差，不大于30mm 注：坠落试验后，须调整速度限制器正常状态检测结论（附检测报告）验收结论验收人签名总包单位分包单位出租单位安装单位设备负责人安全负责人技术负责人监理单位意见：专业监理工程师：年月日施工电梯基础验收表 AQ 2.10.1.5□ 工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人验收项目及标准要求实测数据验收结论地基的承载能力不小于 kN/m2 土的干密度 g/cm3 基础混凝土强度（并附试验报告）基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸及说明书要求混凝土基础表面平整情况验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位栋号长质量员安全员安质环保部部长工程部部长总工程师生产经理安全总监监理单位意见：专业监理工程师：年月日塔式起重机安装验收表 AQ 2.10.1.9□ 工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号安装高度 m 回转半径 m 最大起重量安装时间年月日验收时间年月日负载试验项目最大幅度检验记录结论半径（m）吊重（t）满负荷100％静负荷125％（只对新动机安装时进行）动负荷110％序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录塔式起重机垂直度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制有荷载警示标志牌，限载标志牌，操作规程牌，司机、指挥定人定机牌，验收合格牌齐全司机、指挥人员已接受技术交底、进厂教育并经培训持证上岗资料基础有基础设计图，按图纸放线定位地基持力层情况是否与方案一致混凝土强度等级是否符合要求钢筋是否符合设计要求预埋件（螺栓）定位尺寸，误差：-1～+1 断面尺寸是否符合要求，误差：-8～+5 基础顶面标高是否符合要求，基础水平度误差，△≤L‰ （）（）（）（）二结构部分各结构防腐好，主要受力构件断面腐蚀深度应不大于原尺寸的10％各部连接螺栓、销、轴紧固牢靠安全防护装置安装齐全塔式起重机塔身轴心对支承面的侧向垂直度：新机偏差不大于1/1000，旧机偏差不大于3/1000，基础无积水塔式起重机安装验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一机械部分减速机构无异响、无漏油各刹车装置灵敏可靠联轴器无裂纹，联结牢靠，运行无异响各滑轮、滚轮完好，无过度磨损钢丝绳润滑良好，符合国家安全使用规定放出最大长度后，卷筒上至少保留3圈，两端的突沿到最外层钢丝绳的距离不小于钢丝绳直径的2倍吊钩不得有裂纹，不得焊补，磨损和变形不得超标准，并有可靠的防脱钩保险装置二安全距离与护塔机距输电线路塔机金属结构任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进线端设断路器，垂直输送电缆应按规定间隔固定避雷线的接地应符合规定，接地电阻不大于4Ω 主电路、控制电路的绝缘电阻不小于0.5MΩ 二结构部分力矩限制器灵敏可靠起重量限制器灵敏可靠起升高度限位器灵敏可靠变幅小车行程限位器灵敏可靠回转限位灵敏可靠吊钩、卷筒保险装置完整可靠检测结论（附检测报告）验收结论验收人签名总包单位分包单位出租单位安装单位设备负责人安全负责人技术负责人监理单位意见：专业监理工程师：年月日塔式起重机基础验收表 AQ 2.10.1.8□ 工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人检查(测)项目检查（测）结果结论塔吊基础设计方案路基允许承载力 kN/m2 钢筋、预埋件隐蔽验收记录桩验收记录基础平台平整度基础平台尺寸暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）高压线（有、无）混凝土强度（附实验报告）验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位施工员质量员安全员区段经理质量负责人安全负责人技术负责人项目经理监理单位意见：专业监理工程师：年月日吊篮验收表 AQ 2.10.2.1.6□ 工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号验收部位：搭设高度： m 材质型号：序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料部分施工单位有专业资质，操作人员经培训持证上岗有施工方案，有设计计算书，审批手续完备每次提升后经验收合格提升和作业前有安全技术交底记录有安全操作规程二安全装置挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效三安全防护脚手板材质符合要求，满铺，不得有探头板吊篮外侧立网封闭吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑物结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护两片吊篮连在一起同时升降有同步装置多层作业有防护顶板四荷载施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格验收结论：年　月　日验收人签名分包单位验收人签名总包单位施工员质量员安全员区段经理安全负责人质量负责人生产经理技术负责人项目经理监理单位意见：　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　年　月　日

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