心衰观察与处理.ppt

心力衰竭的观察与处理心力衰竭的观察与处理 济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟 概念心力衰竭的定义uu心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(heart failure HF)(heart failure HF)：由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。概念临床分类根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭竭竭竭根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒根据产生机制分为收缩性衰竭（心室泵血功能）、舒张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）张性衰竭（心室充盈功能）根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭 概念基本机制导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：功能和表型的变化。其特征为：伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；低，寿命缩短；低，寿命缩短；低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。降解增加。降解增加。降解增加。概念基本机制RAASRAASRAASRAAS、交感神经、交感神经、交感神经、交感神经系统兴奋性增高，系统兴奋性增高，系统兴奋性增高，系统兴奋性增高，内源性神经内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心功能恶化心功能恶化心功能恶化心功能恶化 概念心功能分级NYHANYHANYHANYHA分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度分级：根据诱发心衰症状的活动程度 体力活动体力活动体力活动体力活动 表表表表 现现现现 级级级级 不受限不受限不受限不受限 有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心有心脏病，一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 轻度受限轻度受限轻度受限轻度受限 休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲休息时无不适，一般活动可引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 明显受限明显受限明显受限明显受限 小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状级级级级 不能从事任不能从事任不能从事任不能从事任 休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后休息时也出现心力衰竭症状，活动后 何体力活动何体力活动何体力活动何体力活动 加重加重加重加重 概念泵衰竭分级：Killip分五级级：代偿期级：代偿期级：代偿期级：代偿期(有有有有AMIAMIAMIAMI表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征表现，但无明显心功能不全症状和体征)，血动力，血动力，血动力，血动力 学检查可有学检查可有学检查可有学检查可有LVFPLVFPLVFPLVFP、SVSVSVSV、HRHRHRHR，但，但，但，但COCOCOCO接近正常。接近正常。接近正常。接近正常。级：轻中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或级：轻中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或级：轻中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或级：轻中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧肺野的一半或 以下），心界以下），心界以下），心界以下），心界、持续、持续、持续、持续HRHRHRHR、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、P P P P2 2 2 2、交替、交替、交替、交替 脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、LVFPLVFPLVFPLVFP轻中度轻中度轻中度轻中度（1212121225mmHg25mmHg25mmHg25mmHg）、）、）、）、COCOCOCO轻轻轻轻 度度度度、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻（6060606085mmHg85mmHg85mmHg85mmHg），病死率），病死率），病死率），病死率 1010101020%20%20%20%。级：重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于级：重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于级：重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于级：重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于1/21/21/21/2肺野，肺野，肺野，肺野，LVFPLVFPLVFPLVFP显著显著显著显著 （25 mmHg25 mmHg25 mmHg25 mmHg），），），），COCOCOCO中度中度中度中度，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2显著显著显著显著（60 mmHg60 mmHg60 mmHg60 mmHg）病死率）病死率）病死率）病死率 3535353545%45%45%45%。级：心源性休克，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量级：心源性休克，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量级：心源性休克，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量级：心源性休克，有明显的周围循环灌注不足表现，尿量20ml/20ml/20ml/20ml/小小小小 时，血压时，血压时，血压时，血压，SBPSBPSBPSBP80 mmHg80 mmHg80 mmHg80 mmHg，原高血压者，原高血压者，原高血压者，原高血压者SBPSBPSBPSBP较前下降较前下降较前下降较前下降80 80 80 80 mmHg mmHg mmHg mmHg以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于以上，第三心音奔马律，肺湿罗音多于3/43/43/43/4肺野，肺野，肺野，肺野，CI2.2L/min/mCI2.2L/min/mCI2.2L/min/mCI2.2L/min/m2 2 2 2，LVFPLVFPLVFPLVFP 25mmHg25mmHg25mmHg25mmHg，病死率，病死率，病死率，病死率8585858595%95%95%95%。级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克+急性肺水肿，病死率更高。急性肺水肿，病死率更高。急性肺水肿，病死率更高。急性肺水肿，病死率更高。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A A A A、B B B B、C C C C、D D D D四个阶段。四个阶段。四个阶段。四个阶段。阶段阶段阶段阶段A A A A：为：为：为：为“前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-Heart Failure），包括心），包括心），包括心），包括心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。衰的症状和（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段B B B B：属：属：属：属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart FailureFailureFailureFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性）。患者从无心衰的症状和（或）体征发展成结构性心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MIMIMIMI史史史史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级。级。级。级。这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段A A A A的措施。的措施。的措施。的措施。ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（可应用于左室射血分数（LVEFLVEFLVEFLVEF）低下的患者。）低下的患者。）低下的患者。）低下的患者。MIMIMIMI后伴后伴后伴后伴LVEFLVEFLVEFLVEF低，低，低，低，不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEIACEIACEI时，可应用时，可应用时，可应用时，可应用ARBARBARBARB。冠心病（冠心病（冠心病（冠心病（CHDCHDCHDCHD）应作冠脉血运）应作冠脉血运）应作冠脉血运）应作冠脉血运重建术。重建术。重建术。重建术。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICDICDICDICD）可）可）可）可应用于应用于应用于应用于MIMIMIMI后、后、后、后、LVEF30%LVEF30%LVEF30%LVEF30%、NYHANYHANYHANYHA级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大于一年者。于一年者。于一年者。于一年者。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段C C C C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHANYHANYHANYHA、级和部分级和部分级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。阶段阶段阶段阶段C C C C的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、剂、剂、剂、ARBARBARBARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。CRTCRTCRTCRT、ICDICDICDICD可可可可选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段D D D D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干病，虽经积极的药物治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静预。例如：因心衰反复住院，且不能安全出院者；须长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分包括部分包括部分包括部分NYHANYHANYHANYHA级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅3 3 3 3 4 4 4 4个月。个月。个月。个月。阶段阶段阶段阶段D D D D的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A、B B B B、C C C C的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。抑郁、贫血、肾功能不全等。心力衰竭的临床评估 基本病因基本病因基本病因基本病因 包括两个方面包括两个方面包括两个方面包括两个方面原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重心脏负荷过重 前负荷过重：见于前负荷过重：见于前负荷过重：见于前负荷过重：见于(1)(1)(1)(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)(2)(2)(2)心内外分流性心内外分流性心内外分流性心内外分流性疾病；疾病；疾病；疾病；(3)(3)(3)(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。心力衰竭的临床评估 诱诱诱诱 因因因因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因感染：呼吸道感染为最常见的诱因心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发心律失常：各种心律失常均可诱发血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大生理或心理压力过大生理或心理压力过大生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 心力衰竭的临床评估左心衰竭的表现左心衰竭的表现左心衰竭的表现左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状l l主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和心源性哮喘。l l咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。心排血量降低的症状心排血量降低的症状心排血量降低的症状心排血量降低的症状l l如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等如乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、心动过速、血压降低等体征体征体征体征l l（1 1）原发病的体征；（）原发病的体征；（）原发病的体征；（）原发病的体征；（2 2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；律；律；律；P P2 2增强；（增强；（增强；（增强；（3 3）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。）肺部的体征：干、湿罗音。心力衰竭的临床评估右心衰竭的表现右心衰竭的表现右心衰竭的表现右心衰竭的表现主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲 不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)(1)(1)颈静脉征颈静脉征颈静脉征颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。(2)(2)(2)(2)肝大肝大肝大肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。(3)(3)(3)(3)水肿水肿水肿水肿 双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液双下肢压陷性水肿，胸腔积液 (4)(4)(4)(4)心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音 心力衰竭的临床评估全心衰的临床表现全心衰的临床表现全心衰的临床表现全心衰的临床表现左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻。部表现反而减轻。部表现反而减轻。部表现反而减轻。心力衰竭的临床评估X线检查心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱心影增大，搏动减弱肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈肺淤血表现：肺野透亮度降低呈毛玻璃毛玻璃毛玻璃毛玻璃样改变，肺门模糊不样改变，肺门模糊不样改变，肺门模糊不样改变，肺门模糊不清。清。清。清。急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿，肺门充血显著，呈，肺门充血显著，呈，肺门充血显著，呈，肺门充血显著，呈蝶形蝶形蝶形蝶形云雾状阴影。肺间云雾状阴影。肺间云雾状阴影。肺间云雾状阴影。肺间质质质质水肿水肿水肿水肿引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。引起肺小叶间隔变粗，可见间隔线。KerleyKerleyKerleyKerley线分线分线分线分A A A A线、线、线、线、B B B B线和线和线和线和C C C C线。线。线。线。A A A A线多见于线多见于线多见于线多见于急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭。B B B B线多见于慢性线多见于慢性线多见于慢性线多见于慢性左心衰左心衰左心衰左心衰竭竭竭竭。C C C C线见于严重线见于严重线见于严重线见于严重心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭患者。患者。患者。患者。心力衰竭的临床评估超声心动图诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定定定定量量量量或或或或定定定定性性性性房房房房室室室室内内内内径径径径、心心心心脏脏脏脏几几几几何何何何形形形形状状状状、室室室室壁壁壁壁厚厚厚厚度度度度、室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动，以以以以及及及及心心心心包包包包、瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜和和和和血血血血管管管管结结结结构构构构；定定定定量量量量瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜狭狭狭狭窄窄窄窄、关关关关闭闭闭闭不不不不全程度。全程度。全程度。全程度。区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（区别收缩功能不全（LVEFLVEFLVEFLVEF）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（）和舒张功能不全（E/AE/AE/AE/A）。）。）。）。估测肺动脉压。估测肺动脉压。估测肺动脉压。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。心力衰竭的临床评估其他检查心心心心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量，仅适用仅适用仅适用仅适用于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。于慢性稳定性心衰患者。有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管。导管。导管。导管。放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：1.1.1.1.放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判放射性核素血池显影有助于判 断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算断心室腔大小，以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算EFEFEFEF值；值；值；值；2.2.2.2.记录放射活性记录放射活性记录放射活性记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能映心脏舒张功能映心脏舒张功能映心脏舒张功能。心力衰竭的临床评估程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断1 1 1 1NYHANYHANYHANYHA心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的心功能分级。反映左室收缩功能的LVEFLVEFLVEFLVEF与心功能与心功能与心功能与心功能分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。分级症状并非完全一致。2 2 2 26 6 6 6分钟步行试验（分钟步行试验（分钟步行试验（分钟步行试验（6-MWT6-MWT6-MWT6-MWT）：此方法安全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，）：此方法安全、简便、易行，能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。能评定病人的运动耐力，预测患者预后。标准：标准：标准：标准：6 6 6 6分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离150m150m150m150m为重度心衰；为重度心衰；为重度心衰；为重度心衰；150150150150450m450m450m450m为中为中为中为中重度心衰；重度心衰；重度心衰；重度心衰；450m450m450m450m为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参考。为轻度心衰，可作为参考。心力衰竭的临床评估液体潴留 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。浊音，以发现腹水。心力衰竭的临床评估其他生理功能评价1 1 1 1有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（有创性血流动力学检查（Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威导管）：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。低血压休克作鉴别诊断的患者。2 2 2 2BNPBNPBNPBNP及及及及NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHFCHFCHFCHF包括包括包括包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNPBNPBNPBNP和和和和NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP水水水水平均升高。平均升高。平均升高。平均升高。3 3 3 3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-RP-RP-RP-R间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRSQRSQRSQRS时时时时限延长（限延长（限延长（限延长（120ms120ms120ms120ms）。）。）。）。心力衰竭的临床评估心衰治疗评估治疗效果的评估治疗效果的评估治疗效果的评估治疗效果的评估1 1 1 1NYHANYHANYHANYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状 的变化。的变化。的变化。的变化。2 2 2 26 6 6 6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指 标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果标，或评价药物治疗效果 心力衰竭的临床评估疾病进展的评估 症状恶化（症状恶化（症状恶化（症状恶化（NYHANYHANYHANYHA心功能分级加重）；心功能分级加重）；心功能分级加重）；心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。死亡。死亡。死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。因。因。因。心力衰竭的临床评估预后评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEFLVEFLVEFLVEF下降、下降、下降、下降、NYHANYHANYHANYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图耗氧量减少、血球压