王树平-建立临床思维-做好药学服务.ppt

个人简介个人简介 王树平王树平主任药师主任药师执业药师执业药师照片照片黄冈市中心医院药剂科主任黄冈市中心医院药剂科主任湖北省药学会理事、湖北省医院药学专业委员会常委湖北省药学会理事、湖北省医院药学专业委员会常委湖北省临床药学质量管理中心委员、黄冈市中心主任湖北省临床药学质量管理中心委员、黄冈市中心主任中国药学会黄冈市分会常务理事、副秘书长中国药学会黄冈市分会常务理事、副秘书长中国医学会黄冈市分会常务理事中国医学会黄冈市分会常务理事搜狐健康评论员搜狐健康评论员;丁香园和临床药师论坛版主，丁香园和临床药师论坛版主，建有个人网站：王药师在线建有个人网站：王药师在线 http:/ 4本；本；科研：省科技进步三等奖科研：省科技进步三等奖2 2项、市科技进步二等奖项、市科技进步二等奖2 2项、三等奖项、三等奖2 2项项 近年在近年在中国科学报中国科学报、中国医院药学杂志中国医院药学杂志、中国药房中国药房、医药医药导报导报、临床合理用药杂志临床合理用药杂志、家庭药师家庭药师、医食参考医食参考、时珍国医时珍国医国药国药、中外健康文摘中外健康文摘 和和健康报健康报、医药经济报经济报、中国医药报医药报、医师报医师报、大众卫生报大众卫生报等报刊杂志发表文章等报刊杂志发表文章20200 0余篇。余篇。建立临床思维，做好药学服务建立临床思维，做好药学服务黄冈市中心医院黄冈市中心医院 王树平王树平3 内内 容容引子引子药师服务存在的问题药师服务存在的问题什么是临床思维什么是临床思维如何做好药学服务如何做好药学服务医院药学医院药学-改革还是革命？改革还是革命？存在的意义（学科？部门？性质？）存在的意义（学科？部门？性质？）定位，转型迫在眉睫（能力？）定位，转型迫在眉睫（能力？）从利润中心到成本中心？待遇？从利润中心到成本中心？待遇？托管托管/延伸？延伸？药事管理新模式：药事管理新模式：-托管托管零库存零库存集团采购集团采购药师分层服务药师分层服务总药师制？总药师制？引子引子 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL医院药学面临十字路口！医院药学面临十字路口！正视我们的问题正视我们的问题-思想认识应符合时代要求思想认识应符合时代要求紧迫感紧迫感-认准方向，加倍努力！认准方向，加倍努力！医院药学面临重大挑战医院药学面临重大挑战-时不我待！时不我待！6药师服务存在的问题药师服务存在的问题全员参与最重要全员参与最重要,水涨才能船高！水涨才能船高！被需要才是关键！被需要才是关键！药学服务发展中存在的一些问题药学服务发展中存在的一些问题面面临临的的困困难难各级机构发展不平衡各级机构发展不平衡药学服务内涵不足药学服务内涵不足沟通交流不够沟通交流不够体系缺失体系缺失.瓶颈瓶颈问题问题制约制约学学科科发发展展健康所系健康所系 性命相托性命相托做医生的助手做医生的助手做医生的助手做医生的助手工作伙伴工作伙伴工作伙伴工作伙伴做医护的做医护的 助手助手工作伙伴工作伙伴做患者的做患者的 朋友朋友用药指导用药指导二、什么是药师临床思维二、什么是药师临床思维患者，男，患者，男，8 8岁（绿处方），诊断：酸中毒，岁（绿处方），诊断：酸中毒，处方：处方：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500500毫升毫升 10%10%氯化钠溶液氯化钠溶液15ml15ml 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3030毫升毫升 减半减半 iv iv s.ts.t，药师：处方打回，理由：两者药师：处方打回，理由：两者PHPH值分别是值分别是3.2-5.53.2-5.5和和7.5-8.57.5-8.5，查询，查询432432种静种静脉注射剂配伍指南脉注射剂配伍指南属配伍禁忌。属配伍禁忌。讨论讨论:大夫：大夫：儿科学儿科学小儿酸中毒，可用小儿酸中毒，可用321321液：即液：即3 3份份10%10%葡萄糖溶液、葡萄糖溶液、2 2份份0.9%0.9%氯氯化钠溶液及化钠溶液及1 1份份1.87%1.87%乳酸钠（或乳酸钠（或1.4%1.4%碳酸氢钠）溶液的混合溶液。其简单配制方法碳酸氢钠）溶液的混合溶液。其简单配制方法为：为：5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml加入加入10%10%氯化钠溶液氯化钠溶液15ml15ml及及11.2%11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液15ml15ml（5%5%碳酸碳酸氢钠溶液氢钠溶液24m 24m）。）。药师：药师：碳酸氢钠属于酸碱平衡调节药，呈碱性，与呈碳酸氢钠属于酸碱平衡调节药，呈碱性，与呈 葡萄糖注射液的葡萄糖注射液的 pH pH 为为 3.23.26.56.5，呈酸性，使碳酸氢根离子分解，形成水和二氧化碳，而使药物失效。另葡，呈酸性，使碳酸氢根离子分解，形成水和二氧化碳，而使药物失效。另葡萄糖在在弱碱性条件下易脱水生成萄糖在在弱碱性条件下易脱水生成5-HMF(5-5-HMF(5-羟甲基糠醛羟甲基糠醛)。一例用药争议一例用药争议？1 1、药师临床思维：、药师临床思维：药师在临床药学服务实践中建立的药物药师在临床药学服务实践中建立的药物治疗性治疗性思维。思维。包括：包括：药学思维：药学思维：指根据药物结构指根据药物结构(药理学药理学)、理化性质（化学）、剂型、理化性质（化学）、剂型特点（药剂学特点（药剂学)来理解药物的功能和正确的使用方法；来理解药物的功能和正确的使用方法；临床药学思维：临床药学思维：根据药物疗效和不良反应特点来判断某一症状根据药物疗效和不良反应特点来判断某一症状是否是药物或药物配伍所致；是否是药物或药物配伍所致；临床治疗思维：临床治疗思维：根据疾病性质、特点（诊断学）和患者生理特点根据疾病性质、特点（诊断学）和患者生理特点正确选择治疗药物。正确选择治疗药物。药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的升华升华和发展和发展，逐渐建立上述，逐渐建立上述3 3种思维是临床药师从事临床药学实践必然种思维是临床药师从事临床药学实践必然经历的过程。经历的过程。例：例：一位农民患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏一位农民患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏点眼，致使这位患者双目失明。点眼，致使这位患者双目失明。原因：这位患者同时患支气管炎，眼科大夫顺便开了碘化钾原因：这位患者同时患支气管炎，眼科大夫顺便开了碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，和腐蚀性的碘化汞，例例：电解质清肠液不准确服用导致患者激烈呕吐，造成食道撕裂：电解质清肠液不准确服用导致患者激烈呕吐，造成食道撕裂药师药学思维缺失，审方与调剂责任？药师药学思维缺失，审方与调剂责任？临床用药的思维程序临床用药的思维程序第一步：用药适宜性第一步：用药适宜性?第二步：用药剂型与剂量第二步：用药剂型与剂量?第三步：给药的时机、途径、疗程第三步：给药的时机、途径、疗程?第四步：注意药物的不良反应和相互作用。第四步：注意药物的不良反应和相互作用。处方（医嘱）中临床用药常见的问题：处方（医嘱）中临床用药常见的问题：1 1）用药证据不足：单凭主观和经验用药，使用抗菌药前很少送）用药证据不足：单凭主观和经验用药，使用抗菌药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的病例的1/101/10。2 2）药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应）药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。证过宽，预防性用药太多。3 3）用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药）用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。是当务之急。处方（医嘱）点评，需建立标准和方法处方（医嘱）点评，需建立标准和方法 2 2、临床药学思维临床药学思维的基础是指在制定具体药物治疗的基础是指在制定具体药物治疗方案（处方或医嘱）之前，应当全面掌握：方案（处方或医嘱）之前，应当全面掌握：病情；需要病情；需要亲自亲自获得第一手资料获得第一手资料 病人和药物的情况；病人和药物的情况；若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根之木，无若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根之木，无源之水，也就不可能产生正确的临床用药决策。源之水，也就不可能产生正确的临床用药决策。举例：举例：例：一患者眼科术后，医生开出电子处方，阿昔洛韦凝例：一患者眼科术后，医生开出电子处方，阿昔洛韦凝胶胶1 1支，点眼，支，点眼，tidtid；药师照方将药发出；药师照方将药发出；患者用药三天后，眼部疼痛不适就诊，医生开了缓解患者用药三天后，眼部疼痛不适就诊，医生开了缓解症状药物，患者继续用药，症状加重。症状药物，患者继续用药，症状加重。再次就诊嘱其携带所用药品，医生发现阿昔洛韦凝胶为再次就诊嘱其携带所用药品，医生发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型；外用剂型；药品不良事件举例药品不良事件举例例：例：患者贾患者贾，28y28y，拔牙术后，拔牙术后，磷酸克林霉素注射液磷酸克林霉素注射液1.8g1.8g 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml iv 100ml iv qdqd*3*3 用药第二天患者尿血，第三天急性肾功能衰竭，用药第二天患者尿血，第三天急性肾功能衰竭，入院透析治疗。患者将医院告上入院透析治疗。患者将医院告上法庭法庭。其中一项告：药房药师未尽到审查医嘱的责任，其中一项告：药房药师未尽到审查医嘱的责任，致使用药错误，危害患者健康、导致病情恶化。致使用药错误，危害患者健康、导致病情恶化。药师审核医嘱的责任？药师审核医嘱的责任？（上述两例临床药学思维缺失）（上述两例临床药学思维缺失）临床药师参与临床药物治疗实践过程中容易出现的问题：临床药师参与临床药物治疗实践过程中容易出现的问题：思维教条化；思维教条化；思维片面化；思维片面化；思维静止化；思维静止化；思维分散化；思维分散化；在在临临床床实实践践过过程程中中，一一些些临临床床药药师师：不不能能将将注注意意力力集集中中在在药药物物治治疗疗问问题题上上，抓抓不不住住临临床床治治疗疗团团队队中中临临床床药药师师的的主主要要职职责责及及要要解解决决的的问问题题的的主主要要矛矛盾盾。有有的的临临床床药药师师甚甚至至班班门门弄弄斧斧，分分析析医医师师的的诊诊断断是是否否正正确确，这这不不仅仅耗耗费费临临床床药药师师大大量量的的精精力力，而而且且严严重重偏偏离离了了临临床床药药师师在在临临床床治治疗疗团团队队中中的的定定位位，有有明明显显的的“越越位位”之嫌。之嫌。例：例：患者，女，患者，女，6767岁，临床诊断：过敏性皮炎。岁，临床诊断：过敏性皮炎。R.R.氯雷他定胶囊氯雷他定胶囊10mg*710mg*7粒粒*1 1盒，盒，sig 10mg sig 10mg qdqd popo 晚；晚；盐酸依匹斯汀胶囊盐酸依匹斯汀胶囊10mg*610mg*6粒粒*1 1盒，盒，sig 10mg sig 10mg qdqd popo 早；早；富马酸酮替芬富马酸酮替芬1mg*121mg*12片，片，sig 1mg bid sig 1mg bid popo。药师分析：氯雷他定与依匹斯汀结构相似，均为哌啶类抗组胺药，其药理作用药师分析：氯雷他定与依匹斯汀结构相似，均为哌啶类抗组胺药，其药理作用相同。重复用药相同。重复用药问：在临床抗过敏治疗中，常见到抗过敏药物的联合使用，不仅是长效类药物问：在临床抗过敏治疗中，常见到抗过敏药物的联合使用，不仅是长效类药物和短效药物的合用，还大量出现了长效抗过敏药物之间的联合应用。比如，西和短效药物的合用，还大量出现了长效抗过敏药物之间的联合应用。比如，西替利嗪与咪唑斯汀、左西替利嗪与地氯雷他定、咪唑斯汀与非索非那定等。这替利嗪与咪唑斯汀、左西替利嗪与地氯雷他定、咪唑斯汀与非索非那定等。这样应用合理吗？样应用合理吗？答：临床经常有医生将两种抗过敏药联用，是否合理，药根据具体情况判答：临床经常有医生将两种抗过敏药联用，是否合理，药根据具体情况判断。目前支持这种用法的理由是（仅供参考）：断。目前支持这种用法的理由是（仅供参考）：首先应该了解抗过敏药的分类和特点：首先应该了解抗过敏药的分类和特点：1 1、“短干耐倦困短干耐倦困”第一代第一代H1RBH1RB的缺点的缺点：中枢活动性强，受体特异性差，故有致明显：中枢活动性强，受体特异性差，故有致明显的镇静和抗胆碱作用，表现出困倦、耐药、作用时间短、口鼻眼干等副作用。如扑尔敏、的镇静和抗胆碱作用，表现出困倦、耐药、作用时间短、口鼻眼干等副作用。如扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、酮替芬、异丙嗪等。它们具有良好的苯海拉明、赛庚啶、酮替芬、异丙嗪等。它们具有良好的抗过敏作用和止痒抗过敏作用和止痒效果。但它们效果。但它们的半衰期较短，一天需服用的半衰期较短，一天需服用2323次，且服用后会出现嗜睡、精神活动或工作能力难以集中次，且服用后会出现嗜睡、精神活动或工作能力难以集中等现象。所以驾驶员或者高空作业、机械操作、精细操作的人群应尽量避免使用。等现象。所以驾驶员或者高空作业、机械操作、精细操作的人群应尽量避免使用。2 2、在、在第二代第二代H1RBH1RB中中：左西替利嗪属于哌嗪类，咪唑斯汀属于其他类，地氯雷他定属于三：左西替利嗪属于哌嗪类，咪唑斯汀属于其他类，地氯雷他定属于三环类。这类药物因化学结构上的差异，各自受体的结合点有所区别，半衰期长，作用时间环类。这类药物因化学结构上的差异，各自受体的结合点有所区别，半衰期长，作用时间长。虽然第二代抗组胺药克服了第一代抗组胺药嗜睡、用药次数多的缺点，但近年来关于长。虽然第二代抗组胺药克服了第一代抗组胺药嗜睡、用药次数多的缺点，但近年来关于心脏毒性的报道陆续出现，值得关注。心脏毒性的报道陆续出现，值得关注。3 3、除上述两种抗组胺的药物外，还有过敏反应介质阻释剂：酮替芬，其他抗过敏药物：、除上述两种抗组胺的药物外，还有过敏反应介质阻释剂：酮替芬，其他抗过敏药物：钙剂、硫代硫酸钠等。钙剂、硫代硫酸钠等。抗过敏是否应该联合用药，关键是看联用后抗过敏作用是否增强，毒副作用是否会叠加。抗过敏是否应该联合用药，关键是看联用后抗过敏作用是否增强，毒副作用是否会叠加。值得注意的抗过敏药各自特性。如果使用短效与长效联用，以减少服药次数、单次用药剂值得注意的抗过敏药各自特性。如果使用短效与长效联用，以减少服药次数、单次用药剂量；或根据受体作用靶点不同，联合使用增加疗效；或白天服用非中枢抑制的抗过敏药，量；或根据受体作用靶点不同，联合使用增加疗效；或白天服用非中枢抑制的抗过敏药，晚上服药有中枢抑制作用的药；或为了减少耐药等都是联合使用抗过敏药物的理由。不过，晚上服药有中枢抑制作用的药；或为了减少耐药等都是联合使用抗过敏药物的理由。不过，如何联用最好咨询专科医师和临床药师。如何联用最好咨询专科医师和临床药师。3、药师临床治疗思维的培养、药师临床治疗思维的培养拓宽自己的知识面；拓宽自己的知识面；牢固掌握基础医学知识；牢固掌握基础医学知识；注意收集病史的技巧；注意收集病史的技巧；善于思考，善于总结；善于思考，善于总结；工作中不仅要向前看，而且要及时回头望，及时总工作中不仅要向前看，而且要及时回头望，及时总结自己工作中的得与失。从某个角度讲，思考的过程实结自己工作中的得与失。从某个角度讲，思考的过程实际上就是梳理与总结工作的过程。际上就是梳理与总结工作的过程。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。礼记礼记.中庸中庸 一：知识一：知识。一个药师要建立适合自己的临床药学思维模式，先要知道有一个药师要建立适合自己的临床药学思维模式，先要知道有哪些思考问题的方法，在不同的医学专科，不同的专业岗位，这些方法哪些思考问题的方法，在不同的医学专科，不同的专业岗位，这些方法都有不同，药师们不能一一体验，唯有通过读书去了解。都有不同，药师们不能一一体验，唯有通过读书去了解。一些药师读书不过是想通过阅读找到和自己临床药学思维模式接近一些药师读书不过是想通过阅读找到和自己临床药学思维模式接近的那个作者，寻求认同，抱团取暖。他们何曾能耐心看看和自己立场不的那个作者，寻求认同，抱团取暖。他们何曾能耐心看看和自己立场不同的文章？一些药师都喜欢遇事情感第一，理性靠后，先人为主。急于同的文章？一些药师都喜欢遇事情感第一，理性靠后，先人为主。急于表现自己，急于期望别人的认可和赞扬。表现自己，急于期望别人的认可和赞扬。二：经历二：经历。即使是固化在一个临床药学专科方向，要学到一套临床药学即使是固化在一个临床药学专科方向，要学到一套临床药学专业深入临床的操作流程（流程还不是临床药学思维，临床药学思维是专业深入临床的操作流程（流程还不是临床药学思维，临床药学思维是知道为什么流程该如此设计），记住：把一件临床用药教育反复做一百知道为什么流程该如此设计），记住：把一件临床用药教育反复做一百遍与用一个方法反复做一百件临床用药教育是完全不同的概念。遍与用一个方法反复做一百件临床用药教育是完全不同的概念。如何建立临床治疗思维？如何建立临床治疗思维？三：思考三：思考。临床经历能让你验证你学到的临床药学知识是否真的和临床合拍，临床经历能让你验证你学到的临床药学知识是否真的和临床合拍，但是仅仅停留在这个层面，你还是依赖临床经验去解决临床用药问题，而不是但是仅仅停留在这个层面，你还是依赖临床经验去解决临床用药问题，而不是临床药学思维。但如果你有临床药学思维，就可以解决没有经验覆盖的用药问临床药学思维。但如果你有临床药学思维，就可以解决没有经验覆盖的用药问题，你至少可以提出一个假设，假如这个用药问题从哪里开始，下一步会出现题，你至少可以提出一个假设，假如这个用药问题从哪里开始，下一步会出现什么？那么大家的用药方案与对策又是什么，然后药师该如何表述？临床药学什么？那么大家的用药方案与对策又是什么，然后药师该如何表述？临床药学思维有多深，你的专业之路就就有多广。思维有多深，你的专业之路就就有多广。四：换位四：换位。一个药师有了一个药师有了结构化结构化临床药学思维，未必就是好事，因为临床领域临床药学思维，未必就是好事，因为临床领域之大，临床药学思维种种，未必大道相通，也可能南辕北撤。遇到你不能接纳之大，临床药学思维种种，未必大道相通，也可能南辕北撤。遇到你不能接纳的临床药学思考问题的方式，你怎么办？遇到不认可不喜欢的临床药学思维方的临床药学思考问题的方式，你怎么办？遇到不认可不喜欢的临床药学思维方式，该如何包容化解？这是更高的命题，也更难。但是必须的。式，该如何包容化解？这是更高的命题，也更难。但是必须的。如何建立临床治疗思维？如何建立临床治疗思维？临床思维培养的四个步骤临床思维培养的四个步骤1.1.听懂临床医师说的话：听懂临床医师说的话：挺没有悬念的一句话，只是想听懂查房时主任关于疾病诊断与治疗的描挺没有悬念的一句话，只是想听懂查房时主任关于疾病诊断与治疗的描述，听懂人家挂在嘴边的医学术语，意味着大家查房时走笔如飞，似懂非懂，述，听懂人家挂在嘴边的医学术语，意味着大家查房时走笔如飞，似懂非懂，下来后下来后殚殚思竭虑，读书破卷，想听懂临床医师所说的话，没有个三、五月临思竭虑，读书破卷，想听懂临床医师所说的话，没有个三、五月临床知识的恶补，真的做不到。床知识的恶补，真的做不到。2.2.看懂临床医师做的事：看懂临床医师做的事：大家在各自的工作中结合自己的实际各自体会吧，切记不要大家在各自的工作中结合自己的实际各自体会吧，切记不要“越位越位”。3.3.尝试着做与临床医师相同的事情：尝试着做与临床医师相同的事情：在看医嘱之前，先把病历的前面部分看完，自己想想对于这样的病号采在看医嘱之前，先把病历的前面部分看完，自己想想对于这样的病号采取什么样的初始治疗方案，要注意什么特别观察什么，想个差不多了再去看取什么样的初始治疗方案，要注意什么特别观察什么，想个差不多了再去看医嘱，这样比直接看医嘱效果要好很多。医嘱，这样比直接看医嘱效果要好很多。4.4.在实践中检验自己尝试的准确性。在实践中检验自己尝试的准确性。注意知识的积累，自我考核，自我总结。注意知识的积累，自我考核，自我总结。态度态度技能技能知识知识临床药学思维方式的建立，没有速成的路，也没有一劳永逸的路。临床药学思维方式的建立，没有速成的路，也没有一劳永逸的路。药师参与临床用药的基本要求（供参考）药师参与临床用药的基本要求（供参考）1.1.了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床用药问题。了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床用药问题。2.2.通过阅读文献，追踪医药学最新进展，以此奠定坚实的医药学知识基础。通过阅读文献，追踪医药学最新进展，以此奠定坚实的医药学知识基础。3.3.从所有渠道尽可能获得一手临床资料，如患者、家属的记录。从所有渠道尽可能获得一手临床资料，如患者、家属的记录。4.4.对偶然听到的患者某些既往用药史进行质疑，注重患者用药后的全部临床表现，不仅仅是脱离整体的某个细节。对偶然听到的患者某些既往用药史进行质疑，注重患者用药后的全部临床表现，不仅仅是脱离整体的某个细节。5.5.良好的临床药学技能、重用药细节。做好医护人员和患者的用药咨询服务良好的临床药学技能、重用药细节。做好医护人员和患者的用药咨询服务6.6.用治愈（或缓解）标准进行用药评估。用治愈（或缓解）标准进行用药评估。7.7.清楚其用药方案潜在利弊、并发症以及不良反应。清楚其用药方案潜在利弊、并发症以及不良反应。注重注重ADRADR的线索、收集、分析、判断及反馈。的线索、收集、分析、判断及反馈。8.8.能就患者的用药问题形成的最初临床用药印象进行再用药评价。能就患者的用药问题形成的最初临床用药印象进行再用药评价。9.9.在诊断或治疗存在疑问时，能够向临床医护请教，做医护的朋友和帮手。在诊断或治疗存在疑问时，能够向临床医护请教，做医护的朋友和帮手。10.10.应随时监控患者的治疗用药情况，评价治疗是否恰当，进行及时建议医师修正用药。应随时监控患者的治疗用药情况，评价治疗是否恰当，进行及时建议医师修正用药。11.11.能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，用整体的临床用药思维进行药学活动。能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，用整体的临床用药思维进行药学活动。12.12.清楚、准确地记录临床诊疗用药活动。清楚、准确地记录临床诊疗用药活动。13.13.应是一个药学服务教育家，应对患者及家属进行用药健康宣教。应是一个药学服务教育家，应对患者及家属进行用药健康宣教。14.14.与患者及其家属谈论用药治疗及病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。与患者及其家属谈论用药治疗及病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。15.15.采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程，而不是照抄医师病历。采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程，而不是照抄医师病历。16.16.知道医师的治疗计划是否有知道医师的治疗计划是否有治病治病效力，还是临时的效力，还是临时的姑息姑息手段。手段。17.17.做到与患者交流而非训话，不可强求患者一定选择某些方案，应尊重患者的决定。做到与患者交流而非训话，不可强求患者一定选择某些方案，应尊重患者的决定。18.18.如果对患者以后的临床评估与用药治疗方案出现禁忌时，应做到不怕推翻原有的药疗方案，及时建议医师修正如果对患者以后的临床评估与用药治疗方案出现禁忌时，应做到不怕推翻原有的药疗方案，及时建议医师修正用药。用药。三、如何做好药学服务三、如何做好药学服务临床药师应具备的基临床药师应具备的基本知识与技本知识与技能能专业药学：专业药学：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等；审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等；基本医学基本医学：量血压、测心率（脉搏）、看检查报：量血压、测心率（脉搏）、看检查报告、心告、心肺复肺复苏、苏、阅读病阅读病历、写药历等；历、写药历等；相关技能：相关技能：沟通能力：与医生、护士、患者等；沟通能力：与医生、护士、患者等；文献检索和统计分析能力文献检索和统计分析能力药师在临床药物治疗过程中的作用：药师在临床药物治疗过程中的作用：“两头夹击两头夹击”：审方与处方点评，保障患者用药安全有效；审方与处方点评，保障患者用药安全有效；中间环节：中间环节：信息服务（信息服务（用药用药咨询与交代）咨询与交代）TDMTDM、ADRADR、基因检测等；、基因检测等；其他：其他：药品管理、用药咨询、用药教育药品管理、用药咨询、用药教育 临床药学临床药学政策性政策性社会性社会性专业性专业性临床药学工作特性临床药学工作特性药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？说明书说明书药物相互作用药物相互作用溶媒选择溶媒选择剂量剂量用法用法ADR切入点切入点成为药品知识的活词典成为药品知识的活词典中药注射液溶媒选择中药注射液溶媒选择中药注射液静脉注射时溶媒的选择中药注射液静脉注射时溶媒的选择药品名称药品名称主要成分主要成分规格规格单次药量单次药量溶媒选择溶媒选择备注备注注射用灯盏花素注射用灯盏花素灯盏花素灯盏花素50mg50mg1 1支支0.9%N.S 250ml0.9%N.S 250ml银杏叶提取物注银杏叶提取物注射液射液银杏叶提取物银杏叶提取物5ml5ml2-42-4支支可溶于生理盐水、葡萄糖可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为注射液，混合比例为1 1：1010500ml500ml输液输液,滴注时间应滴注时间应2-32-3小时小时香丹注射液香丹注射液丹参、降香丹参、降香10ml10ml1-21-2支支5%-10%GS 250-500ml5%-10%GS 250-500ml醒脑静注射液醒脑静注射液人工麝香、栀子、人工麝香、栀子、郁金、冰片郁金、冰片10ml10ml1-21-2支支用用5%-10%GS5%-10%GS或或0.9%N.S 0.9%N.S 250-500ml250-500ml稀释后滴注稀释后滴注康艾注射液康艾注射液黄芪、人参、黄芪、人参、苦参素苦参素10ml10ml4-64-6支支用用5%GS5%GS或或0.9%N.S 250-0.9%N.S 250-500ml500ml稀释后使用稀释后使用4-64-6支可以分支可以分成一日两次成一日两次使用使用注射用鹿瓜多肽注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟甜瓜的干燥成熟种子种子8mg8mg2-32-3支支用用5%GS5%GS或或0.9%N.S 250-0.9%N.S 250-500ml500ml溶解稀释后静脉滴注溶解稀释后静脉滴注注射用七叶皂苷注射用七叶皂苷钠钠七叶皂苷钠七叶皂苷钠A A和和七叶皂苷钠七叶皂苷钠B B10mg10mg1 1支支静脉滴注：溶于静脉滴注：溶于10%GS10%GS或或0.9%N.S 250ml0.9%N.S 250ml静脉推注：溶于静脉推注：溶于10%GS10%GS或或0.9%N.S10-20ml0.9%N.S10-20ml譬如：譬如：慢性病用药管理与用药整合（慢性病用药管理与用药整合（用药指导）用药指导）例：硫酸亚铁例：硫酸亚铁,原原1 1片片 tidtid；改为；改为1 1片片 qdqd，即，即 早早7 7：0000或晚或晚1919：0000；（琥珀；（琥珀酸亚铁酸亚铁0.1g0.1g）铁剂吸收呈现明显的昼夜规律，晚铁剂吸收呈现明显的昼夜规律，晚1919：0000服用较上午服用较上午7:007:00服用吸服用吸收率可增加一倍收率可增加一倍;为了减轻副作用为了减轻副作用,也为了增加或保证吸收也为了增加或保证吸收,服用铁剂最好以服用铁剂最好以晚饭后晚饭后半小时一次口服半小时一次口服0.3g0.3g为宜为宜;铁盐对胃肠道有刺激，且必须在胃酸作用下才易吸收铁盐对胃肠道有刺激，且必须在胃酸作用下才易吸收,故故宜宜在饭后在饭后30-6030-60分钟胃酸分泌最活跃的时候服用分钟胃酸分泌最活跃的时候服用;结合人体的生物节律选择服药结合人体的生物节律选择服药时间；时间；例例门诊患者门诊患者 咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。门诊医生诊断门诊医生诊断“支气管炎支气管炎”处方：沐舒坦片（处方：沐舒坦片（1 1片片/次，次，3 3次次/日）日）棕铵合剂（棕铵合剂（10mL/10mL/次，次，3 3次次/日）日）头孢呋辛酯片（头孢呋辛酯片（0.25g/0.25g/次，次，2 2次次/日）日）药师怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，药师怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，发现其患高血压多年，咳嗽已有发现其患高血压多年，咳嗽已有4 4个多月，且一直服用依那普利。个多月，且一直服用依那普利。药师建议停用依那普利该药上述药物，建议医生将降压药换为氨药师建议停用依那普利该药上述药物，建议医生将降压药换为氨氯地平。氯地平。1 1周后电话回访，患者咳嗽症状消失。周后电话回访，患者咳嗽症状消失。黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL处方（医嘱）点评应简单明了处方（医嘱）点评应简单明了例：例：患者：女，患者：女，3737岁。岁。门诊门诊“盆腔包块性质待查，子宫腺肌瘤盆腔包块性质待查，子宫腺肌瘤”收入院；病程中患者无收入院；病程中患者无发热、大小便正常，体重无明显改变。患者入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，发热、大小便正常，体重无明显改变。患者入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，患者于患者于20152015年年0808月月2727日（日（1212：35-1735-17：2020）在全身麻醉下行宫腔镜检查、活检）在全身麻醉下行宫腔镜检查、活检+腹腔镜下腹腔镜下盆腔粘连松解盆腔粘连松解+左侧附件切除左侧附件切除+右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢成型缝合右侧卵巢成型缝合+盆腔盆腔异位病灶烧灼术。异位病灶烧灼术。医嘱用药：医嘱用药：2015/08/272015/08/27：注射用尖吻蝮蛇血凝酶注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰北京康辰-1U)2 U+0.9%NS 100-1U)2 U+0.9%NS 100 ML ML iv.gttiv.gttstst 23 23：52522015/08/28-292015/08/28-29：注射用尖吻蝮蛇血凝酶注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰北京康辰-1U)2 U+0.9%NS 100 ML-1U)2 U+0.9%NS 100 ML qdqd点评点评：不合理用药。具体情况如下：不合理用药。具体情况如下：1 1、用法用量不适宜：该药说明书规定每瓶使用、用法用量不适宜：该药说明书规定每瓶使用1ml1ml注射用水溶解，该患者使用生理盐水注射用水溶解，该患者使用生理盐水做溶媒不适宜；做溶媒不适宜；2 2、给药途径不适宜：说明书规定该药应静脉注射，该患者静脉滴注不适宜；、给药途径不适宜：说明书规定该药应静脉注射，该患者静脉滴注不适宜；3 3、给药时机不适宜：该药用于手术预防性止血，术前、给药时机不适宜：该药用于手术预防性止血，术前15-2015-20分钟给药，该患者术后使用分钟给药，该患者术后使用不适宜；不适宜；4 4、用药疗程不适宜：该药为术前单次给药，该患者使用、用药疗程不适宜：该药为术前单次给药，该患者使用3 3天不适宜。天不适宜。有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星 肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑 克林霉素克林霉素1.8g+0.9%NS100ml1.8g+0.9%NS100ml 两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体+0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml 伊曲康唑专用溶媒伊曲康唑专用溶媒/单用单用/不能冲管不能冲管 氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有问题时的剂量调整问题时的剂量调整 常见的用药问题常见的用药问题常见的用药问题常见的用药问题孟鲁司特钠颗粒孟鲁司特钠颗粒服用服用方法方法 与一勺室温或冷的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装与一勺室温或冷的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装1515分钟内服用。分钟内服用。门诊患者门诊患者 手部浅手部浅度烧伤，医生开具：重组牛碱性成纤维细胞生长因子度烧伤，医生开具：重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶，外用外用凝胶，外用。须须交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发后再涂抹贝复新，用纱布覆盖后再涂抹贝复新，用纱布覆盖。肾病患者，同时使用活性炭片和酚酞片？肾病患者，同时使用活性炭片和酚酞片？心绞痛，使用吗啡？心绞痛，使用吗啡？胸膜炎，使用尿激酶？胸膜炎，使用尿激酶？注意：注意：用临床药学思维解释问题和解决问题用临床药学思维解释问题和解决问题 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL药学诊断药学诊断？定义（定义（Culbertson et alCulbertson et al）：）：“用来鉴定病人特定的药用来鉴定病人特定的药物相关问题的、以问题为中心的认识过程。物相关问题的、以问题为中心的认识过程。”处方问题处方问题 药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题 药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题 监测相关问题监测相关问题 病人相关因素病人相关因素 病人教育问题病人教育问题 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL药师应关注药师应关注的问题的问题处方问题处方问题 剂量不足剂量不足 剂量过大剂量过大 疗程过长疗程过长 疗程不足疗程不足 给药的具体时间不当给药的具体时间不当 给药剂型或给药途径不当给药剂型或给药途径不当 经济学不当经济学不当 医疗保险问题医疗保险问题 难辨认药物难辨认药物 医嘱缺项或不详医嘱缺项或不详 不易得药品不易得药品 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL药物治疗评价相关问题药物治疗评价相关问题未处置问题未处置问题是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持用药是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持用药治疗反应不佳治疗反应不佳适应证不明确或有疑问适应证不明确或有疑问替代药物的选择替代药物的选择重复治疗重复治疗药动学评价药动学评价 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL药物治疗的不良反应问题药物治疗的不良反应问题药物不良反应或不良事件药物不良反应或不良事件 潜在的禁忌证潜在的禁忌证 潜在的不良药物潜在的不良药物-饮食相互作用饮食相互作用 潜在的不良药物潜在的不良药物-药物相互作用药物相互作用 潜在的不良药物潜在的不良药物-实验室检查相互作用实验室检查相互作用 监测相关问题监测相关问题临床相关情况不完善临床相关情况不完善临床检查数据不完善临床检查数据不完善临床检查数据过多临床检查数据过多尚需进一步观察尚需进一步观察病人相关因素病人相关因素依从性差依从性差用药过度用药过度用药精神依赖用药精神依赖用药身体依赖（停药后可能出现撤药反应）用药身体依赖（停药后可能出现撤药反应）药品储存不当药品储存不当病人教育问题病人教育问题病人教育不足病人教育不足特殊教育问题特殊教育问题 黄黄 冈冈 市市 中中 心心 医医 院院HUANG GANG CENTRAL HOSPITAL 合合 作作简单的药物咨询（规格、剂量、价格）简单的药物咨询（规格、剂量、价格）难控制的感染抗生素的选择、实验项难控制的感染抗生素的选择、