嗜铬细胞瘤诊治的进展.pptx

嗜铬细胞瘤诊治的进展儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症(hypercatecholaminemia):n n由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤嗜铬细胞瘤、副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤)与肾上腺髓质增生髓质增生得共同特点就是肿瘤或肾上腺髓质得嗜铬细胞分泌过量得儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺),而引起相似得临床症状统称为儿茶酚胺增多症。n n2004年WHO得内分泌肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质得产生儿茶酚胺得嗜铬细胞得肿瘤,即肾上腺内副神经节瘤;嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤,n n将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤。传统概念得肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。副神经节瘤。n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma(pheochromocytoma(pheochromocytoma(pheochromocytoma PHEOPHEO)起源于肾起源于肾上腺髓质嗜铬细胞得肿瘤上腺髓质嗜铬细胞得肿瘤,合成、存储和分解代谢合成、存储和分解代谢儿茶酚胺儿茶酚胺,并因后者得释放引起症状。并因后者得释放引起症状。n n副神经节瘤副神经节瘤(paragangliomaparagangliomaparagangliomaparaganglioma,PGLPGLPGLPGL):起源于肾上腺起源于肾上腺外得嗜铬细胞得肿瘤外得嗜铬细胞得肿瘤,包括源于交感神经包括源于交感神经(腹部、腹部、盆腔、胸部盆腔、胸部)和副交感神经和副交感神经(头颈部头颈部)者前者多具有者前者多具有儿茶酚胺激素功能活性儿茶酚胺激素功能活性,而后者罕见过量儿茶酚胺而后者罕见过量儿茶酚胺产生。产生。n n恶性嗜铬细胞瘤恶性嗜铬细胞瘤(malignantpheochromocytomamalignantpheochromocytomamalignantpheochromocytomamalignantpheochromocytoma):WHO:WHO:WHO:WHO得诊断标准就得诊断标准就是在没有嗜铬组织得区域出现嗜铬细胞是在没有嗜铬组织得区域出现嗜铬细胞(转移灶转移灶)如骨、淋巴结、肝、肺等。局部侵润和肿瘤细胞如骨、淋巴结、肝、肺等。局部侵润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤良恶性。分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤良恶性。发发 病病 率率n n本症男女发病率相近本症男女发病率相近,30,305050岁多发岁多发,可见于各个可见于各个年龄段年龄段,在初诊得高血压病人中占在初诊得高血压病人中占0 0、1 10 0、5 5。n n正常肾上腺髓质合成得儿茶酚胺以肾上腺素为主正常肾上腺髓质合成得儿茶酚胺以肾上腺素为主,去甲肾上腺素仅占去甲肾上腺素仅占1515。n n肾上腺嗜铬细胞瘤释放得儿茶酚胺中去甲肾上腺肾上腺嗜铬细胞瘤释放得儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占素约占3 34,4,肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。去甲肾上腺素。病理和病理生理病理和病理生理n nPHEO/PGLPHEO/PGL主要分泌主要分泌儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)(CA)如去甲肾上腺素如去甲肾上腺素(NE)(NE)和肾上腺素和肾上腺素(E),(E),极少可分泌多巴胺极少可分泌多巴胺(DA)(DA)。CACA、交感神经系统以及交感神经系统以及-、-受体下调和敏感性得受体下调和敏感性得降低等多种因素参与维持其血流动力学变化。降低等多种因素参与维持其血流动力学变化。n nPHEO/PGLPHEO/PGL还可分泌其她还可分泌其她激素或多肽激素或多肽激素或多肽激素或多肽如如ACTHACTH、血管、血管活性肠肽、神经肽活性肠肽、神经肽Y Y、心房利钠素、生长激素释放、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素素-6-6等而引起不同得病理生理和临床表现。等而引起不同得病理生理和临床表现。n n肾上腺素能受体肾上腺素能受体:受体使血管和平滑肌收缩受体使血管和平滑肌收缩 1 1受体加快心率受体加快心率,增加心肌收缩力增加心肌收缩力,受体扩张血管扩张支气管平滑肌受体扩张血管扩张支气管平滑肌嗜铬细胞瘤分泌得其她多肽激素以及作用嗜铬细胞瘤分泌得其她多肽激素以及作用n n舒血管肠肽、P P物质 面部潮红n n鸦片肽、生长抑素 便秘n n舒血管肠肽、血清素、胃动素腹泻n n神经肽Y Y 血管收缩、面色苍白n n舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克相关疾病相关疾病 n n多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征IIaIIan n甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌n n甲旁亢甲旁亢(增生增生)n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征多发性内分泌肿瘤综合征IIbIIbn n如上所述如上所述n nMarfanoid phenotypeMarfanoid phenotypen n内脏神经瘤内脏神经瘤n n神经皮下综合征神经皮下综合征神经皮下综合征神经皮下综合征n n神经纤维瘤病神经纤维瘤病n nvon Hippel-Lindau diseasevon Hippel-Lindau diseasen n毛细血管扩张性共济失调毛细血管扩张性共济失调n n节结性硬化症节结性硬化症n nsturge-webersturge-weber综合征综合征n n多发性肿瘤三联综合征多发性肿瘤三联综合征多发性肿瘤三联综合征多发性肿瘤三联综合征n n肾上腺外副交感神经瘤肾上腺外副交感神经瘤n n胃上皮样平滑肌肉瘤胃上皮样平滑肌肉瘤n n肺软骨瘤肺软骨瘤Vo Hippel-Lindau disease(VHL综合征)n n一种常染色体显性遗传肿瘤综合征一种常染色体显性遗传肿瘤综合征n n症状症状n nCNSCNS血管细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、内血管细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、内脏囊肿、嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤脏囊肿、嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤n n这些病人中有这些病人中有25253535有单侧嗜铬细胞瘤有单侧嗜铬细胞瘤,15,152020有胰岛细胞瘤有胰岛细胞瘤10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺得常见因素n n自发性分泌自发性分泌 运动运动 弯腰压迫弯腰压迫 排尿排尿 排便排便 腹部压迫腹部压迫 麻醉诱导麻醉诱导 触摸肿瘤触摸肿瘤 用劲如分娩期用劲如分娩期n n注射某些药物注射某些药物:组织胺、酪胺、胍乙啶、胰高血糖组织胺、酪胺、胍乙啶、胰高血糖素、纳络酮、灭吐灵、氟哌多利、素、纳络酮、灭吐灵、氟哌多利、ACTHACTH、细胞毒、细胞毒药物药物n n三环类抗忧郁药三环类抗忧郁药 n n吩噻嗪类吩噻嗪类假性嗜铬细胞瘤常见原因n n焦虑状态焦虑状态n n高肾上腺素性原发性高血压高肾上腺素性原发性高血压n n绝经期血管舒缩不稳定状态绝经期血管舒缩不稳定状态n n高通气状态高通气状态n n过度咖啡摄入过度咖啡摄入n n戒酒综合征戒酒综合征n n间脑性癫痫间脑性癫痫(自发性癫痫自发性癫痫)n n自发性高反射状态自发性高反射状态n n甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进假性嗜铬细胞瘤常见原因n n其她发作性高血压原因n n急性间歇性发热急性间歇性发热n n急性或慢性中毒急性或慢性中毒n n脊髓痨危象脊髓痨危象n n可乐定、甲基多巴骤停可乐定、甲基多巴骤停临临 床床 表表 现现n n一、高血压。n n阵发性高血压4545,持续性高血压5050+。此型病人相对较重甚至可呈恶性进展。部分病人可因肿瘤骤然发生出血、坏死以致停止释放CACA或由于大量CACA释放等可出现低血压甚至休克。n n头痛、心悸、出汗就是本病发作时最常见得三组症状n n持续性高血压持续性高血压持续性高血压持续性高血压 n n约占约占2 23 3。可以有阵发性加重。可以有阵发性加重,也可以出现直立性低血压。也可以出现直立性低血压。患者有以下情况要考虑本病可能性患者有以下情况要考虑本病可能性:对常用降压药效果不佳对常用降压药效果不佳,但对但对受体、钙通道阻滞剂、受体、钙通道阻滞剂、硝普钠有效硝普钠有效 伴交感神经过度兴奋伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速多汗、心动过速),),高代谢高代谢(低热、低热、体重降低体重降低),),头痛头痛,焦虑焦虑,烦躁烦躁,体位性低血压和血压波动大体位性低血压和血压波动大,可骤然降低可骤然降低;收缩期血压多在收缩期血压多在28Kpa(220mmHg)28Kpa(220mmHg)以上以上;服儿茶酚胺释放药物如利血平、降压灵、胍乙啶、甲服儿茶酚胺释放药物如利血平、降压灵、胍乙啶、甲基多巴等可以出现反常反应基多巴等可以出现反常反应,血压反而升高。血压反而升高。n n一部分患者一部分患者(往往就是儿童和少年往往就是儿童和少年)病情发展迅速病情发展迅速,呈急进呈急进型型(恶性恶性)高血压过程高血压过程,表现为表现为:舒张压高于舒张压高于130mmHg,130mmHg,眼底损眼底损害严重害严重,短期内可出现视神经萎缩短期内可出现视神经萎缩,以至失明以至失明,可发生氮质可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情滞剂控制病情,并及时手术。并及时手术。低血压、休克得原因低血压、休克得原因n n低血压、休克低血压、休克 可以突然出现可以突然出现,也可以与高血压交也可以与高血压交替发生。可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。替发生。可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。n n原因原因:肿瘤内骤然出血肿瘤内骤然出血,坏死坏死;大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全;大量儿茶酚胺使血管强烈收缩大量儿茶酚胺使血管强烈收缩,组织缺氧组织缺氧,血管血管通透性增加通透性增加,血浆外渗血浆外渗,血容量严重不足血容量严重不足;肾上腺素兴奋了肾上腺能肾上腺素兴奋了肾上腺能受体受体,使周围血管使周围血管扩张。扩张。发作终止后迷走神经兴奋得表现:两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。n n发作时间:数秒钟或数分钟,12小时至数十小时;n n发作频率:数月一次或一日数次。随着病情发展,有发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。n n诱因:精神刺激、弯腰、排便、咳嗽、麻醉诱导期。特殊类型得表现n n儿童嗜铬细胞瘤持续性高血压持续性高血压双侧多发双侧多发 易并发高血压脑病、心血管系统损害易并发高血压脑病、心血管系统损害n n肾上腺外得异位嗜铬细胞瘤膀胱嗜铬细胞瘤膀胱嗜铬细胞瘤,排尿时、排尿后出现阵排尿时、排尿后出现阵发性高血压发性高血压吴 麟,异位嗜铬细胞瘤CT、MRI表现与病理对照 临床放射学杂志2014年第33卷第8期二、二、代谢紊乱代谢紊乱n n基础代谢率增高基础代谢率增高n n血糖升高血糖升高n n脂代谢紊乱脂代谢紊乱n n低血钾症低血钾症 三、心脏表现三、心脏表现三、心脏表现三、心脏表现n n儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变、儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变、坏死坏死;高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。四、四、四、四、其她表现其她表现其她表现其她表现n n少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。n n泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 病程久、病情重者可发生肾功能减退。病程久、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤排尿时常引起高血压发作。膀胱内嗜铬细胞瘤排尿时常引起高血压发作。n n血液系统血液系统血液系统血液系统 在肾上腺素作用下在肾上腺素作用下,血细胞重新分布、血细胞重新分布、周围血中白细胞增多周围血中白细胞增多,有时红细胞也可增多有时红细胞也可增多n n伴发其她疾病伴发其她疾病伴发其她疾病伴发其她疾病 本病可为本病可为IIII、IIIIII型多发性内分泌腺瘤综合征型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)(MEN)得组成成分得组成成分,可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。本病也可并发其她神经细胞肿瘤如多发性神经本病也可并发其她神经细胞肿瘤如多发性神经纤维瘤、多发性神经血管母细胞瘤等而出现相应纤维瘤、多发性神经血管母细胞瘤等而出现相应得临床表现。得临床表现。诊诊 断断n nPHEO/PGLPHEO/PGLPHEO/PGLPHEO/PGL得诊断主要就是根据临床表现对可疑病得诊断主要就是根据临床表现对可疑病人得筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断人得筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等等,对于有遗传倾向者尚需基因筛查。对于有遗传倾向者尚需基因筛查。(一一一一)可疑病例得筛查指征可疑病例得筛查指征可疑病例得筛查指征可疑病例得筛查指征:n n(1 1 1 1)伴有头痛、心悸、大汗等伴有头痛、心悸、大汗等“三联征三联征”得高血压得高血压;n n(2 2 2 2)顽固性高血压顽固性高血压;n n(3 3 3 3)血压易变不稳定者血压易变不稳定者;n n(4 4 4 4)麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者剧烈者,不能解释得低血压不能解释得低血压;n n(5 5 5 5)PHEO/PGLPHEO/PGLPHEO/PGLPHEO/PGL家族遗传背景者家族遗传背景者;n n(6 6 6 6)肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤;n n(7 7 7 7)特发性扩张性心肌病。特发性扩张性心肌病。(二二)定性诊断定性诊断1 1 1 1、实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n实验室测定血浆和尿得游离实验室测定血浆和尿得游离CA(ECA(E、NENE、DA)DA)及其代谢产物及其代谢产物如如VMAVMA就是传统诊断就是传统诊断PHEO/PGLPHEO/PGL得重要方法。得重要方法。n n2424小时尿小时尿CA:CA:敏感性敏感性84%,84%,特异性特异性81%,81%,假阴性率假阴性率14%14%。结果阴性而临床。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定或高血压发作时留尿测定,阴阴性不排除诊断。性不排除诊断。n n24h24h尿尿VMA(VMA(可选可选):):敏感性仅敏感性仅46%46%67%,67%,假阴性率假阴性率41%,41%,但特异性高达但特异性高达95%95%。缺点缺点:肿瘤肿瘤CACA得释放入血呈得释放入血呈“间歇性间歇性”直接检测直接检测CACA易出易出现假阴性。现假阴性。n n研究表明研究表明:CACA在瘤细胞内得代谢呈持续性在瘤细胞内得代谢呈持续性,其中间其中间产物甲氧基肾上腺素类物质产物甲氧基肾上腺素类物质(metanephrines,MNs)(metanephrines,MNs)以以“渗漏渗漏”形式持续释放入血形式持续释放入血,血浆游离血浆游离MNsMNs和尿和尿分馏得分馏得MNsMNs得诊断敏感性优于得诊断敏感性优于CACA得测定。得测定。n nMNsMNs包括甲基福林包括甲基福林(MN)(MN)和甲基去甲福林和甲基去甲福林(NMN)(NMN)进入进入循环得为游离形式循环得为游离形式MNs,MNs,主要来源于主要来源于PHEO/PGLPHEO/PGL肿瘤肿瘤细胞细胞,经消化道、脾、胰得相关酶修饰为硫酸盐结经消化道、脾、胰得相关酶修饰为硫酸盐结合得合得MNs,MNs,MNs,MNs,消化道等本身也可合成大量得硫酸盐结消化道等本身也可合成大量得硫酸盐结合得合得NMNNMNNMNNMN,故结合型故结合型MNsMNsMNsMNs特异性略差。特异性略差。(1 1 1 1)血浆游离血浆游离MNsMNsMNsMNs(推荐推荐):):包括包括MNMNMNMN和和NMNNMNNMNNMN。敏感性。敏感性97%97%97%97%99%99%99%99%,特异性特异性82%82%82%82%96%96%96%96%,适适于高危人群得筛查和监测。于高危人群得筛查和监测。(2)24h(2)24h尿分馏得尿分馏得MNs(MNs(推荐推荐):):须经硫酸盐得解离步骤后检测须经硫酸盐得解离步骤后检测,故不能区分游离型与故不能区分游离型与结合型结合型,为二者之和为二者之和,但可区分但可区分MNMNMNMN和和NMN;NMN;NMN;NMN;特异性高达特异性高达98%98%98%98%但敏感性略低但敏感性略低,约约69%69%69%69%,适于低危人群得适于低危人群得筛查筛查筛查筛查。n n血浆游离血浆游离MNsMNs和尿分馏得和尿分馏得MNsMNs升高升高正常值上限正常值上限4 4倍以上倍以上,诊诊断断PHEO/PGLPHEO/PGL得可能几乎得可能几乎100%100%。n n临床疑诊但生化检查结果处于临界或灰区者应标化取样条临床疑诊但生化检查结果处于临界或灰区者应标化取样条件件,推荐联合检测以提高准确率推荐联合检测以提高准确率,必要时行可乐定抑制试验必要时行可乐定抑制试验,但对持续性高血压或年龄较大得患者禁忌但对持续性高血压或年龄较大得患者禁忌,以免发生心、以免发生心、脑血管意外。脑血管意外。n n(3 3)肾素活性和血管紧张素测定 n n 由于反馈关系,均呈显著低值,在鉴别高血压得病因方面有较好价值。诊断进展生化诊断诊断进展生化诊断n n儿茶酚胺儿茶酚胺(catecholamines,CA)(catecholamines,CA)得合得合成成1)Epinephrine:1)Epinephrine:肾上腺肾上腺PHEO;PHEO;偶尔发现复发得肾上腺外偶尔发现复发得肾上腺外PHEOPHEO主要产生肾上腺素。主要产生肾上腺素。2)Norepinephrine:2)Norepinephrine:肾上腺外肾上腺外PHEO;1/3PHEO;1/3肾上腺肾上腺PHEOPHEO仅产仅产生去甲肾上腺素。生去甲肾上腺素。3)Dopamine:3)Dopamine:肾上腺外肾上腺外PHEO;PHEO;以多巴胺为主得虽有报道以多巴胺为主得虽有报道,但相当罕见。但相当罕见。这些这些CACA产量不同与其合产量不同与其合成酶分布不同有关。成酶分布不同有关。诊断进展生化诊断诊断进展生化诊断n n儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)(CA)得代谢得代谢1)Epinephrine1)Epinephrine2)Norepinephrine2)Norepinephrinen n主要代谢产物主要代谢产物1)Metanephrine(MN,3-1)Metanephrine(MN,3-甲甲氧基肾上腺素、间甲肾氧基肾上腺素、间甲肾上腺素上腺素)2)Normetanephrine(NM,2)Normetanephrine(NM,去甲间甲肾上腺素去甲间甲肾上腺素)3)3-Methoxy-4-hydroxy-3)3-Methoxy-4-hydroxy-mandelic acidmandelic acid (VMA,VMA,VMA,VMA,香草扁桃酸香草扁桃酸香草扁桃酸香草扁桃酸)诊断进展生化诊断诊断进展生化诊断n n儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)(CA)得代谢得代谢3)Dopamine 3)Dopamine 2、药理试验、药理试验n n(1)(1)激发试验激发试验 用于可疑病例。用于可疑病例。血压血压170/110mmHg170/110mmHg时禁此试验时禁此试验。胰高糖素试验胰高糖素试验:胰高糖素可刺激瘤体分泌胰高糖素可刺激瘤体分泌CACA。n n(2)(2)阻滞试验阻滞试验 适用于血压适用于血压 170/110mmHg 170/110mmHg者。者。可乐宁可乐宁(肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂)试验试验激发试验激发试验 n n适用于疑为嗜铬细胞瘤得阵发性高血压患者,对观察期间无发作不能确诊或排除者可进行诱发试验,血压过高者禁用。n n检查前必须停用降压药和镇静剂710天。为防止发生意外,在试验前应建立静脉通道,准备好肾上腺受体阻滞剂-酚妥拉明备用。1 1、冷加压试验、冷加压试验、冷加压试验、冷加压试验 n n试验前停用降压药试验前停用降压药1 1周周,停用镇静剂至少停用镇静剂至少4848小时小时,试试验日先静卧验日先静卧3030分钟分钟,再每隔再每隔5 5分钟测血压分钟测血压,待血压平待血压平稳后稳后,将左手腕关节以下浸入将左手腕关节以下浸入44冰水中冰水中,1,1分钟后分钟后取出取出,自左手浸入水中自左手浸入水中,分别在分别在3030、6060、9090秒秒,2,2、3 3、5 5、1010、2020分钟各测右臂血压一次。分钟各测右臂血压一次。n n正常人浸冰水后正常人浸冰水后,血压较对照值升高血压较对照值升高12/11mmHg,12/11mmHg,正正常高反应者常高反应者,可升高可升高30/25mmHg,30/25mmHg,高血压病人反应更高血压病人反应更大大,如血压超过如血压超过160/110mmHg160/110mmHg者不宜进一步作激发者不宜进一步作激发试验。试验。2 2、胰高血糖素试验、胰高血糖素试验、胰高血糖素试验、胰高血糖素试验 n n实验前空腹实验前空腹1010小时以上小时以上,停服所有药物停服所有药物,先作冷加压试验先作冷加压试验,在冷加压试验后在冷加压试验后,患者血压下降到冷加压试验前得基础值患者血压下降到冷加压试验前得基础值时时,一侧上臂测血压一侧上臂测血压,另一侧上臂滴注生理盐水保持静脉通另一侧上臂滴注生理盐水保持静脉通道道,待血压稳定后待血压稳定后,快速静脉推注胰高血糖素快速静脉推注胰高血糖素1mg,1mg,注射前及注射前及注射后注射后 3 3分钟分别取血分钟分别取血,并在注射后并在注射后1010分钟内每分钟测一分钟内每分钟测一次血压、心率次血压、心率,n n因胰高血糖素仅刺激嗜铬细胞瘤因胰高血糖素仅刺激嗜铬细胞瘤,分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺,对正常肾对正常肾上腺髓质无刺激作用上腺髓质无刺激作用,故注射后故注射后3 3分钟内分钟内,如血浆儿茶酚胺如血浆儿茶酚胺浓度增加浓度增加3 3倍以上倍以上,血压较冷加压试验最高值增高血压较冷加压试验最高值增高202015mmHg,15mmHg,则为阳性反应则为阳性反应,可诊断为嗜铬细胞瘤。可诊断为嗜铬细胞瘤。n n如注射胰高血糖素后血压很快升高如注射胰高血糖素后血压很快升高,可静脉注射可静脉注射5mg5mg酚妥拉酚妥拉明以阻断高血压发作明以阻断高血压发作,此试验敏感性此试验敏感性8383,特异性特异性9696左右。左右。但阴性结果不能排除本病得诊断。本试验就是目前国内外但阴性结果不能排除本病得诊断。本试验就是目前国内外主要采用得激发试验。主要采用得激发试验。3 3、组胺试验、组胺试验、组胺试验、组胺试验 n n试验前空腹试验前空腹1010小时以上小时以上,停服所有药物停服所有药物,在冷加压试验后在冷加压试验后,患者血压下降到冷加压试验前得基础值时患者血压下降到冷加压试验前得基础值时,排尿并记录时排尿并记录时间间,开始快速静脉推注组胺基质开始快速静脉推注组胺基质0 0、05mg(05mg(磷酸组胺磷酸组胺0 0、14mg14mg溶于溶于0 0、5ml5ml生理盐水中生理盐水中),),注射后注射后3 3分钟内每分钟内每3030秒钟测一次秒钟测一次血压、心率血压、心率,随后每分钟测一次直至随后每分钟测一次直至1010分钟。注射组胺后分钟。注射组胺后3030秒内秒内,血压先下降然后急剧上升血压先下降然后急剧上升,如血压升高大约如血压升高大约60/40mmHg60/40mmHg或较冷加压试验得最高值高或较冷加压试验得最高值高20/15mmHg,20/15mmHg,并伴有并伴有典型发作症状典型发作症状,持续持续5 5分钟以上分钟以上,则为阳性反应则为阳性反应,提示嗜铬细提示嗜铬细胞瘤得诊断。胞瘤得诊断。n n此时应立即抽血测定血浆儿茶酚胺此时应立即抽血测定血浆儿茶酚胺,并留并留2424小时尿小时尿,送尿儿送尿儿茶酚胺及其代谢产物测定。在得到阳性结果后应立即静脉茶酚胺及其代谢产物测定。在得到阳性结果后应立即静脉推注酚妥拉明推注酚妥拉明5mg,5mg,以缩短发作时间以缩短发作时间,降低血压降低血压,防止心、脑防止心、脑血管意外得发生。此试验阳性率血管意外得发生。此试验阳性率8080左右。左右。抑抑 制制 试试 验验n n适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期或上述激发试适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期或上述激发试验阳性得病人验阳性得病人,但血压高于但血压高于170/110mmHg170/110mmHg或血浆儿茶酚胺水或血浆儿茶酚胺水平中度升高时施行。平中度升高时施行。1 1、酚妥拉明试验、酚妥拉明试验、酚妥拉明试验、酚妥拉明试验 准备情况同激发试验准备情况同激发试验,适用于血压高于适用于血压高于180/106mmHg180/106mmHg者者,将酚妥拉明将酚妥拉明5mg5mg稀释于生理盐水稀释于生理盐水101020ml20ml内内,缓慢静注缓慢静注,每每3030秒钟测血压一次秒钟测血压一次,5,5分钟后每分钟一次。如果血压下降不明分钟后每分钟一次。如果血压下降不明显显,可以加快注射速度。如果血压下降超过可以加快注射速度。如果血压下降超过4 4、6/36/3、3kpa(36/25mmHg)3kpa(36/25mmHg)且持续且持续3 35 5分钟者为阳性反应分钟者为阳性反应,阳性率为阳性率为80%80%。血压降低可持续数分钟至数小时血压降低可持续数分钟至数小时,假阴性率较低假阴性率较低;但假但假阳性率较高阳性率较高,尤其就是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙尤其就是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙啶者啶者,易出现假阳性。注意事项易出现假阳性。注意事项:可能发生血压显著降低可能发生血压显著降低,血血容量不足容量不足,呈休克状态呈休克状态,引起心肌梗死和脑血管意外。引起心肌梗死和脑血管意外。2 2 2 2、可乐定、可乐定、可乐定、可乐定(氯压定氯压定氯压定氯压定)试验试验试验试验 可乐定就是作用于中枢得可乐定就是作用于中枢得-肾上腺能激动剂。肾上腺能激动剂。-受体受体被激活后儿茶酚胺释放减少被激活后儿茶酚胺释放减少,故可乐定抑制神经元性儿茶故可乐定抑制神经元性儿茶酚胺得释放。酚胺得释放。患者安静平卧患者安静平卧,先行静脉穿刺并保留针头以备采取血标先行静脉穿刺并保留针头以备采取血标本本,于于3030分钟时采取血液作为儿茶酚胺对照值分钟时采取血液作为儿茶酚胺对照值,然后口服可然后口服可乐定乐定0 0、3mg,3mg,服药后服药后1 1、2 2、3 3小时分别采血测定儿茶酚胺水小时分别采血测定儿茶酚胺水平。平。大多数高血压病人于服药后血压可下降大多数高血压病人于服药后血压可下降,正常人及原发正常人及原发性高血压患者得血浆儿茶酚胺得水平可被抑制到正常范围性高血压患者得血浆儿茶酚胺得水平可被抑制到正常范围(按此标准敏感性为按此标准敏感性为8787,特异性特异性9393)或至少抑制原水平或至少抑制原水平得得5050以下以下(按此标准敏感性按此标准敏感性9797,特异性特异性6767)。嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺水平不被抑制。此项试嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺水平不被抑制。此项试验安全验安全,但仅适用于基础血浆儿茶酚胺水平明显升高得病但仅适用于基础血浆儿茶酚胺水平明显升高得病人。正常人或非嗜铬细胞瘤得高血压患者在紧张、焦虑时人。正常人或非嗜铬细胞瘤得高血压患者在紧张、焦虑时交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高,血浆儿茶酚胺水平增高血浆儿茶酚胺水平增高,可被可乐定可被可乐定阻断阻断,而嗜铬细胞瘤病人肿瘤分泌大量儿茶酚胺入血而嗜铬细胞瘤病人肿瘤分泌大量儿茶酚胺入血,与神与神经元性儿茶酚胺释放无关经元性儿茶酚胺释放无关,故不被可乐定抑制。目前此项故不被可乐定抑制。目前此项试验也就是国内外主要采用得抑制试验。试验也就是国内外主要采用得抑制试验。(三三)下腔静脉插管取血测儿茶酚胺下腔静脉插管取血测儿茶酚胺n n当定性诊断确定为嗜铬细胞瘤后,前述检查不能发现肿瘤位置位置,可采用此方法。n n如果一侧肾上腺静脉NE水平明显增高,提示肿瘤存在。但要注意右肾上腺静脉较短,易被下腔静脉血稀释,故最好同时测定皮质醇作为对照,以判断有无稀释。n n应注意操作时有诱发高血压危象发作得可能,必须建立静脉通道,准备酚妥拉明以备急需。(四四)其其 她她n n9090得嗜铬细胞瘤在肾上腺内得嗜铬细胞瘤在肾上腺内,以分泌以分泌E E为主为主,而肾而肾上腺外得均以分泌上腺外得均以分泌NENE为主为主,若能分别测定血浆若能分别测定血浆E E 和和NENE之值之值,按其相对比例按其相对比例,宜可有助于定位。宜可有助于定位。n n近年来有用近年来有用11111111碳羟基麻黄素碳羟基麻黄素碳羟基麻黄素碳羟基麻黄素和和octreotideoctreotide作为作为标记物使嗜铬细胞瘤显影标记物使嗜铬细胞瘤显影;放射性体层扫描、正电放射性体层扫描、正电子发射示踪子发射示踪X X线体层扫描线体层扫描(PET)(PET)用于肿瘤定位均有用于肿瘤定位均有报道。报道。n n特别部位嗜铬细胞瘤可因特别部位嗜铬细胞瘤可因特别症状特别症状特别症状特别症状及局部检查而及局部检查而发现发现,如直肠后者多于排便时发作如直肠后者多于排便时发作,钡灌肠可以发钡灌肠可以发现包块现包块;位于膀胱者经常于排尿时发作位于膀胱者经常于排尿时发作,膀胱镜检膀胱镜检查多有所发现。查多有所发现。(三三)定位诊断定位诊断n n包括解剖影像学和功能影像学。n n1、解剖影像学定位n n超声检查超声检查(可选择):敏感性低,但因其简便、无创、价格低廉可作为初筛检查。为一侧肾上腺较大圆形或椭圆形肿块,偶为双侧性常较大,直径常为35cm,但也可较大,甚至达10cm以上,易坏死、囊变和出血,有完整包膜,恶性者包膜侵犯并可发生转移因内有陈旧性出血、坏死而密度不均匀少数肿瘤得中心部或边缘区可见点状或弧线状钙化肿瘤明显强化,而其内低密度区无强化 C T 表现表现发现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤时,需除外其她病变并发恶性嗜铬细胞瘤得诊断,只有发现转移征象才可确定发现肾上腺区肿块,应行相关部位检查 CT诊断与鉴别诊断:CT 平扫+增强(首选)n n优点就是价格适中敏感性高扫描时间短。n n可发现肾上腺0、5 cm和肾上腺外1、0cm以上得PHEO/PGL。n n肿瘤内密度不均和显著强化为其特点,能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织得解剖关系。MRIn n优点优点:敏感性与敏感性与CTCT相仿、无电离辐射无造影剂过敏之虞相仿、无电离辐射无造影剂过敏之虞n nPHEO/PGLPHEO/PGL血供丰富血供丰富,T1WI,T1WI 低信号、低信号、T2WI T2WI 高信号高信号,反反向序列信号无衰减为其特点。向序列信号无衰减为其特点。n n推荐以下情况代替推荐以下情况代替CTCT作为首选定位或补充检查作为首选定位或补充检查:1)1)儿童、孕妇或其她需减少放射性暴露者儿童、孕妇或其她需减少放射性暴露者;2)2)对对CTCT造影剂过敏者造影剂过敏者;3)3)生化证实儿茶酚胺升高而生化证实儿茶酚胺升高而CTCT扫描阴性者扫描阴性者;4)4)肿瘤与周围大血管关系密切肿瘤与周围大血管关系密切,评价血管侵犯评价血管侵犯?5)5)全身全身MRI MRI 弥散加权成像弥散加权成像(DWI)(DWI)有助于探测多发或有助于探测多发或转移病灶。转移病灶。诊断进展影像诊断诊断进展影像诊断n n解剖显像解剖显像解剖显像解剖显像-MRIMRI1 1、T1T1期显像表现为与肝脏、肾脏、肌肉相类似得信号期显像表现为与肝脏、肾脏、肌肉相类似得信号,较易较易与脂肪组织区别开与脂肪组织区别开;T2;T2显像表现为高于上述组织得高信号。显像表现为高于上述组织得高信号。如有出血、囊性变如有出血、囊性变,其信号可能不均匀其信号可能不均匀,并应注意与肾上腺并应注意与肾上腺腺瘤或皮质癌区别。腺瘤或皮质癌区别。2 2、敏感度、敏感度,多数报道对肾上腺得高达多数报道对肾上腺得高达9393100100;对肾上腺对肾上腺外得、转移或复发者高达外得、转移或复发者高达9090左右左右;排除排除PHEOPHEO得诊断特异得诊断特异度为度为5050,虽然有虽然有100100得报道。得报道。3 3、虽然、虽然MRIMRI检查较检查较CTCT费用高费用高,但因其无放射损害但因其无放射损害,可用于婴幼可用于婴幼儿、孕妇、对儿、孕妇、对CTCT增强剂过敏者等增强剂过敏者等;对怀疑肿瘤位于心血管对怀疑肿瘤位于心血管内得内得,其诊断率优于其诊断率优于CTCT。切片显示包膜完整切片显示包膜完整,棕红色棕红色,灶状出血灶状出血,与肋骨粘连与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑,边界清晰,密度不均。肿块位于第79胸椎,形似扇形肾上腺外嗜铬细胞瘤vv肾上腺肾上腺B B 超超:肿瘤肿瘤1cm1cm者者,检出阳性率较高检出阳性率较高vvMRI:MRI:可检出可检出 1 12cm2cm肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤vv肾上腺肾上腺CT:90%CT:90%肿瘤可定位肿瘤可定位,静脉造影剂可引发高血压静脉造影剂可引发高血压,需先用需先用 受体阻滞剂受体阻滞剂肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤(增强增强CT)右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤(MRI)MRI)左侧肾上腺嗜铬细胞瘤左侧肾上腺嗜铬细胞瘤(IVU)IVU)左侧肾上腺嗜铬细胞瘤左侧肾上腺嗜铬细胞瘤(CTCT平扫平扫)诊断进展影像诊断诊断进展影像诊断n n解剖显像左侧肾上腺嗜铬细胞瘤左侧肾上腺嗜铬细胞瘤(MRI)MRI)2、功能影像学定位、功能影像学定位1)间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine,MIBGmetaiodobenzylguanidine,MIBG)显像n nMIBG为去甲肾上腺素类似物,能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取。用药后行全身扫描可显示肿瘤部位,结合影像学确定病变大小及周围关系。2)生长抑素受体显像(Somatostatin Receptor Scintigraphy,SRS)(Somatostatin Receptor Scintigraphy,SRS)研究表明研究表明,73,73得得PHEOPHEO细胞表达生长抑素受体。细胞表达生长抑素受体。Octreotide(Octreotide(奥曲肽奥曲肽)就是稳定得生长抑素类似物就是稳定得生长抑素类似物,她对生长抑素受体她对生长抑素受体2 2、5 5、3 3亚型得亲和力强亚型得亲和力强,对对1 1、4 4亚型无亲和力。亚型无亲和力。临床上用临床上用 123I123I-Tyr3-octreotide-Tyr3-octreotide 和和 111111In-In-DTPA-octreotideDTPA-octreotide 标记标记OctreotideOctreotide进行生长抑素受体闪烁显像和进行生长抑素受体闪烁显像和SPECTSPECT检测检测,结果发现结果发现SRSSRS对对PHEOPHEO原发灶得定位诊断原发灶得定位诊断没有帮助没有帮助,但对恶性但对恶性/转移性转移性PHEOPHEO得定位诊断率优得定位诊断率优于于123123I MIBGI MIBG显像显像(87(87 vsvs 57 57)。诊断进展影像诊断诊断进展影像诊断 FIGFIG、6 6、Widespread Widespread metastatic disease with metastatic disease with lesions in the chest,lesions in the chest,abdomen,right acetabulum,abdomen,right acetabulum,and right thigh(and right thigh(