肾性贫血诊断与治疗（专家共识2014）及新进展.ppt

一、肾性贫血诊断与评估一、肾性贫血诊断与评估二、铁剂治疗二、铁剂治疗二、铁剂治疗二、铁剂治疗三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂 （ESAs/ESAs/EPOEPO）治疗治疗治疗治疗四、输血治疗四、输血治疗四、输血治疗四、输血治疗五、最新进展五、最新进展五、最新进展五、最新进展（肾性贫血治疗新篇章肾性贫血治疗新篇章肾性贫血治疗新篇章肾性贫血治疗新篇章）慢性肾脏病慢性肾脏病CKDCKD肾性贫血肾性贫血（1 1 1 1）CKDCKD普遍存在，普遍存在，普遍存在，普遍存在，发病率高，随肾功能下降而增加，发病率高，随肾功能下降而增加，发病率高，随肾功能下降而增加，发病率高，随肾功能下降而增加，CKD1CKD15 5期发病率期发病率期发病率期发病率分别为：分别为：分别为：分别为：22.0%37.0%22.0%37.0%45.4%45.4%85.1%85.1%98.2%98.2%。严重影响生存率与生活质量，随贫血程度严重影响生存率与生活质量，随贫血程度严重影响生存率与生活质量，随贫血程度严重影响生存率与生活质量，随贫血程度加重而进一步降低。加重而进一步降低。加重而进一步降低。加重而进一步降低。（2 2）积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，积极纠正贫血，显著改善患者生存质量与生理功能，并缩短住院时间，减少并发症。并缩短住院时间，减少并发症。并缩短住院时间，减少并发症。并缩短住院时间，减少并发症。（3 3）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。）循证医学证据逐渐增多，新型药物不断问世。（4 4）推进中国专家共识，促进肾性贫血推进中国专家共识，促进肾性贫血推进中国专家共识，促进肾性贫血推进中国专家共识，促进肾性贫血“规范规范规范规范”诊断与治疗。诊断与治疗。诊断与治疗。诊断与治疗。加拿大多研究中心加拿大多研究中心446446名患者资料名患者资料一、肾性贫血诊断与评估一、肾性贫血诊断与评估 肾肾 性性 贫贫 血血 定定 义义（1）慢性肾脏病，促红细胞生成素）慢性肾脏病，促红细胞生成素ESAs/ESAs/EPO相相对或者绝对不足。对或者绝对不足。（2）尿毒症患者部分毒性物质，尿毒症患者部分毒性物质，以及以及机体内环机体内环境异常（邓注：境异常（邓注：非共识内容非共识内容）干扰红细胞生成和干扰红细胞生成和代谢等。代谢等。一、肾性贫血诊断与评估一、肾性贫血诊断与评估肾肾 性性 贫贫 血血 诊诊 断断（1）WHO推荐海平面水平地区（推荐海平面水平地区（年龄年龄15岁）血红蛋白，岁）血红蛋白，（酌情考虑居住地海拔高度，（酌情考虑居住地海拔高度，海拔海拔1Km-Hb4%）。）。男男 性性130 g/L 女女 性性（非妊娠（非妊娠120或妊娠或妊娠110）g/L（2）贫血诊断主要依靠贫血诊断主要依靠检测检测血红蛋白血红蛋白水平水平，但需要结合，但需要结合其他指标以评估贫血的其他指标以评估贫血的种类种类，需要需要鉴别诊断鉴别诊断。（3）轻度贫血）轻度贫血130/120/110 g/L，中度贫血，中度贫血90 g/L，重，重度度贫血贫血60 g/L。一、肾性贫血诊断与评估一、肾性贫血诊断与评估肾肾 性性 贫贫 血血 评评 估估 指指 标标（1）血常规（）血常规（Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC）（2）网织红细胞计数网织红细胞计数（3）铁指标铁指标（血清铁蛋白血清铁蛋白SF、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白饱和度TSAT）（4）必要）必要时时检测检测维生素维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。粪便隐血等项目的检查。一、肾性贫血诊断与评估一、肾性贫血诊断与评估肾肾 性性 贫贫 血血 监监 测测 频频 率率（1）临床提示贫血，请检测血红蛋白。）临床提示贫血，请检测血红蛋白。（2）无贫血病史）无贫血病史 CKD 13期，至少期，至少检查检查 Hb 1次次/12月月；CKD 4期，至少期，至少检查检查 Hb 1次次/6月月；CKD 5/5D，至少，至少检查检查 Hb 1次次/3月。月。（3）有贫血病史有贫血病史 CKD 35期未透期未透，CKD 5P，至少至少检查检查 Hb 1次次/3月月；CKD 5D，至少至少检查检查 Hb 1次次/1月月。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗（1）血透患者透析管路失血、频繁采血等导致铁丢失血透患者透析管路失血、频繁采血等导致铁丢失。（2）某些药物某些药物与与炎症状态炎症状态（内环境紊乱内环境紊乱）影响铁吸收影响铁吸收。（3）CKD贫血贫血患者患者常存在一定程度的铁缺乏。常存在一定程度的铁缺乏。（4）CKD贫血常规进行铁状态评价，贫血常规进行铁状态评价，积极积极寻找铁缺乏寻找铁缺乏诱诱因因。（5）铁缺乏导致铁缺乏导致EPO治疗反应差治疗反应差。（6）根据铁储备状态根据铁储备状态，予以，予以相应铁剂补充。相应铁剂补充。（7）有效有效补充补充铁剂，可改善贫血，减少铁剂，可改善贫血，减少ESAs/ESAs/EPO剂量剂量。（8）某些）某些患者患者单纯补铁，即可单纯补铁，即可改善贫血。改善贫血。（？）（？）二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁状态评价与监测铁状态评价与监测（1）铁状态评价，常规使用血清铁蛋白）铁状态评价，常规使用血清铁蛋白SF和转铁蛋白饱和度和转铁蛋白饱和度TSAT；条件具备时参考网织红细胞血红蛋白含量，目标值条件具备时参考网织红细胞血红蛋白含量，目标值29.0 pg/cell。（2）铁状态监测，）铁状态监测，1次次/3月，（指接受稳定月，（指接受稳定ESAs/ESAs/EOP治疗的所有治疗的所有CKD患者、患者、未接受未接受ESAs/ESAs/EOP治疗的治疗的CKD 35期非透析与维持性血期非透析与维持性血液透析患者液透析患者）。）。（3）铁状态监测增加频率，当开始）铁状态监测增加频率，当开始ESAs/ESAs/EPO治疗时；调整治疗时；调整ESAs/ESAs/EPO剂量时；伴出血存在时；监测静脉铁剂治疗疗效时；合并炎性感剂量时；伴出血存在时；监测静脉铁剂治疗疗效时；合并炎性感染时等。染时等。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁剂应用指征铁剂应用指征（1）CKD贫血，铁蛋白贫血，铁蛋白SF500g/L、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白饱和度TSAT30，积极推荐静脉铁剂治疗。积极推荐静脉铁剂治疗。非透析患者，首次治疗贫血，可先行口服铁剂非透析患者，首次治疗贫血，可先行口服铁剂13个月治疗，若个月治疗，若无效易为静脉铁剂；无效易为静脉铁剂；单独接受单独接受ESAs/ESAs/EPO治疗，需要提高血红蛋白水平；治疗，需要提高血红蛋白水平；单独接受单独接受ESAs/ESAs/EPO治疗，希望减少治疗，希望减少EPO剂量；剂量；（2）铁蛋白）铁蛋白SF500g/L，原则上不常规静脉补铁。，原则上不常规静脉补铁。高剂量高剂量ESAs/ESAs/EPO治疗，难以改善贫血，排除急性炎症，建议试治疗，难以改善贫血，排除急性炎症，建议试用铁剂治疗。用铁剂治疗。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁剂用法和用量：铁剂用法和用量：（1）非透析和腹透患者，可口服）非透析和腹透患者，可口服/静脉补铁，血透患者优选静脉补铁。静脉补铁，血透患者优选静脉补铁。（2）口服：剂量）口服：剂量200mg/d，13个月后再次评价铁状态，如果铁状态、个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白未达标，或口服铁剂难以耐受者，推荐静脉补铁。血红蛋白未达标，或口服铁剂难以耐受者，推荐静脉补铁。（3）静脉：剂量）静脉：剂量100mg/次次10次次/疗程，疗程完成后再次评价铁状态，疗程，疗程完成后再次评价铁状态，铁蛋白铁蛋白SF500g/L、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白饱和度TSAT30，或血红蛋白未达标，或血红蛋白未达标 在在ESAs/ESAs/EPO（100150）IU/Kg时时，再重复治疗一疗程。，再重复治疗一疗程。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁剂用法和用量铁剂用法和用量（3）当铁状态达标后，酌情铁状态、对铁剂反应、血红蛋白水平、）当铁状态达标后，酌情铁状态、对铁剂反应、血红蛋白水平、ESAs用量及反应、近期并发症等情况，用量及反应、近期并发症等情况，（辨证论治）（辨证论治），调整铁剂剂量，调整铁剂剂量与间隔时间，推荐铁剂与间隔时间，推荐铁剂100mg/l2周。周。（4）血清铁蛋白）血清铁蛋白800g/L或或转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度TSAT50，停止静，停止静脉补铁脉补铁3个月，随后再评价铁状态，当血清铁蛋白个月，随后再评价铁状态，当血清铁蛋白800g/L和和转铁蛋转铁蛋白饱和度白饱和度TSAT50，恢复静脉补铁，每周剂量需减少（，恢复静脉补铁，每周剂量需减少（3050）%。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项（1）应用前配备应急）应用前配备应急抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、抗组织胺抗组织胺药品等，以及必要的急救复苏设备。药品等，以及必要的急救复苏设备。（2）本品）本品100mg只能与生理盐水只能与生理盐水100ml混合使用，禁止与其他药物混混合使用，禁止与其他药物混合。合。（3）静脉应用铁剂，初次剂量治疗时，首先）静脉应用铁剂，初次剂量治疗时，首先 20mg:1ml 输注，无过敏输注，无过敏反应时，再继续输注余下剂量（邓注）。反应时，再继续输注余下剂量（邓注）。（4）谨防静脉液体外渗漏，局部酸麻肿胀痛，谨防静脉液体外渗漏，局部酸麻肿胀痛，100mg:100ml输注输注T15min，注射速度过快，会引发低血压注射速度过快，会引发低血压。（5）用药）用药1小时内，严密监护。小时内，严密监护。二、铁二、铁 剂剂 治治 疗疗铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项（6）及时评估严重不良反应。）及时评估严重不良反应。（7）具有活动性全身感染时，禁止使用静脉铁剂。）具有活动性全身感染时，禁止使用静脉铁剂。（8）具有具有支气管哮喘、过敏史、铁结合率低、叶酸缺乏，严重肝功支气管哮喘、过敏史、铁结合率低、叶酸缺乏，严重肝功能不良、急性局部感染、慢性感染患者请务必谨慎使用。能不良、急性局部感染、慢性感染患者请务必谨慎使用。（9）静脉）静脉铁剂会引发潜在致命性过敏反应或类过敏样反应，轻度过铁剂会引发潜在致命性过敏反应或类过敏样反应，轻度过敏反应当肌注激素敏反应当肌注激素/服用抗组胺类药物，重度过敏应立即给予肾上腺服用抗组胺类药物，重度过敏应立即给予肾上腺素。素。（10）静脉外渗漏处理步骤：首先用少量生理盐水清洗，再以粘多糖静脉外渗漏处理步骤：首先用少量生理盐水清洗，再以粘多糖软膏或油膏涂搽在针眼处，禁止按摩局部。严重者局部合理处理。软膏或油膏涂搽在针眼处，禁止按摩局部。严重者局部合理处理。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗（1）促红素）促红素EPO由肾皮质的近曲小管的管周细胞分泌，具有由肾皮质的近曲小管的管周细胞分泌，具有166氨基氨基酸的糖蛋白。（酸的糖蛋白。（1957年）年）（2）EPO与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合，刺激、促进与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合，刺激、促进红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加。红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数增多，血红蛋白含量增加。稳定红细胞膜，增强红细胞抗氧能力。稳定红细胞膜，增强红细胞抗氧能力。（3）上世纪）上世纪60年开始重视研究，年开始重视研究，80年代克隆出表达人类年代克隆出表达人类EPO基因，基因，发现肝肾细胞（肝肾同源？）、巨噬细胞中存在发现肝肾细胞（肝肾同源？）、巨噬细胞中存在EPO-RNR，并首次，并首次用于纠正肾性贫血，用于纠正肾性贫血，1989年年FDA批准临床治疗肾性贫血。批准临床治疗肾性贫血。90年代用于年代用于治疗骨髓性贫血。治疗骨髓性贫血。（4）EPO早年从尿中提取，早年从尿中提取，80年代通过遗传工程人工合成，年代通过遗传工程人工合成，80年代年代末美国重组末美国重组rh-EPO研究成功问世，经基因重组获得。研究成功问世，经基因重组获得。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗治疗前准备：治疗前准备：（1）接受）接受ESAs/EPO治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。带来的利与弊。（2）接受）接受ESAs/EPO治疗前，首先应妥善处理好各种导致贫血的可治疗前，首先应妥善处理好各种导致贫血的可逆性因素如铁缺乏、炎症状态等。逆性因素如铁缺乏、炎症状态等。（3）对于）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs/EPO治疗时应治疗时应高度警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者和既往有卒中高度警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者和既往有卒中史的患者。史的患者。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗治疗时机治疗时机（1）血红蛋白）血红蛋白Hb100g/L的，非透析成人的，非透析成人CKD患者，根据血红蛋白患者，根据血红蛋白下降程度、前期铁剂治疗反应、下降程度、前期铁剂治疗反应、ESAs/EPO治疗风险、输血风险，以治疗风险、输血风险，以及是否存在贫血临床症状，个体化权衡决策应用及是否存在贫血临床症状，个体化权衡决策应用ESAs/EPO。（2）鉴于成人透析患者血红蛋白）鉴于成人透析患者血红蛋白Hb下降速度下降速度非透析患者，建议血非透析患者，建议血红蛋白红蛋白Hb100g/L时，即开始时，即开始ESAs/EPO治疗。治疗。（3）血红蛋白）血红蛋白Hb100g/L的某些肾性贫血患者，的某些肾性贫血患者，比如心血管病变心比如心血管病变心绞痛频发时等，绞痛频发时等，可以个体化使用可以个体化使用ESAs/EPO治疗，以改善部分患者的治疗，以改善部分患者的生活质量。生活质量。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗治疗靶目标治疗靶目标（1）血红蛋白）血红蛋白Hb（110 130）g/L，但不推荐，但不推荐Hb130g/L；（2）根据患者年龄、透析方式、透析时间、生理）根据患者年龄、透析方式、透析时间、生理需求、需求、ESAs/EPO治疗时限，以及并发心血管疾病治疗时限，以及并发心血管疾病状况等，调整剂量。状况等，调整剂量。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO初始剂量与用法初始剂量与用法（1）初始剂量，建议）初始剂量，建议 rhEPO（50100）IU/kg，3次次/周，或周，或104 IU 1次次/周，皮下周，皮下/静脉。静脉。（2）推荐根据患者血红蛋白水平、身体质量、临床情况、）推荐根据患者血红蛋白水平、身体质量、临床情况、ESAs/EPO类型、给药途径等决定初始用药剂量。类型、给药途径等决定初始用药剂量。（3）治疗目标，血红蛋白）治疗目标，血红蛋白（1020）g/L/月，避免月，避免Hb20 g/L/月。月。（4）监测血红蛋白）监测血红蛋白Hb水平，初始治疗期间至少水平，初始治疗期间至少1次次/月；维持治疗期月；维持治疗期问，问，CKD非透析患者至少非透析患者至少1次次/3月，月，CKD 5D至少至少1次次/月。月。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO用量与调整用量与调整（1）推荐综合分析，在）推荐综合分析，在ESAs/EPO治疗治疗1个月后调整剂量。个月后调整剂量。（2）如血红蛋白）如血红蛋白Hb未达目标值，则剂量增加，每次未达目标值，则剂量增加，每次20 IU/kg，每周，每周3次；或次；或104IU，每，每3次次/2周。周。（3）血红蛋白）血红蛋白Hb130g/L时，则剂量降低，大约时，则剂量降低，大约25。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO用量与调整用量与调整（4）如血红蛋白）如血红蛋白Hb持续升高，则暂停给药；直到血红蛋白开始下降，持续升高，则暂停给药；直到血红蛋白开始下降，将剂量减量约将剂量减量约25后再开始给药。后再开始给药。或者，检测血红蛋白或者，检测血红蛋白Hb 1次次/周，对进一步升高进行评估，尤其周，对进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其趋势。如在任意是网织红细胞计数及其趋势。如在任意2周内血红蛋白周内血红蛋白Hb10g/L，则剂量降低约则剂量降低约25。（5）需要注意，已经达标的血红蛋白）需要注意，已经达标的血红蛋白Hb值很容易或者高或者低于理值很容易或者高或者低于理想范围，调整想范围，调整ESAs/EPO剂量的频率，应该根据初始治疗剂量的频率，应该根据初始治疗Hb速度、速度、维持治疗维持治疗Hb稳定情况、稳定情况、Hb监测频率等决定。监测频率等决定。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO用量调整：用量调整：（6）需要下调，已经达标的血红蛋白）需要下调，已经达标的血红蛋白Hb时，则应减量时，则应减量ESAs/EPO，但不建议停药，因长时间停药可能导致但不建议停药，因长时间停药可能导致Hb持续降低。持续降低。（7）严重感染、手术后等均可明显改变患者对）严重感染、手术后等均可明显改变患者对ESAs/EPO的反应性。的反应性。（8）当贫血特别严重、）当贫血特别严重、ESAs/EPO治疗反应性极差时，主张给予输血。治疗反应性极差时，主张给予输血。禁止增加禁止增加ESAs/EPO剂量剂量/原剂量继续给药。原剂量继续给药。（9）积极查找）积极查找ESAs/EPO低反应性的原因，详细参见其诊断和处理。低反应性的原因，详细参见其诊断和处理。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO用药途径：用药途径：（1）CKD肾性贫血非透析患者、腹膜透析患者，建议采肾性贫血非透析患者、腹膜透析患者，建议采用皮下注射给药。用皮下注射给药。（相对疗效：皮下注射（相对疗效：皮下注射静脉注射静脉注射）（2）血液透析）血液透析/滤过患者，建议采用静脉注射给药。滤过患者，建议采用静脉注射给药。（相对剂量：（相对剂量：静脉注射静脉注射皮下注射）。皮下注射）。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO低反应性原因低反应性原因（1）初始性）初始性ESAs/EPO反应低下反应低下-按照患者体重计算的适按照患者体重计算的适量量ESAs/EPO治疗治疗1个月后，血红蛋白个月后，血红蛋白Hb水平与基线值相水平与基线值相比无增加。比无增加。（2）获得性）获得性ESAs/EPO反应低下反应低下-维持维持ESAs/EPO剂量治剂量治疗后，为维持血红蛋白疗后，为维持血红蛋白Hb稳定，曾两次增加剂量稳定，曾两次增加剂量50。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO低反应性原因：低反应性原因：（3）ESAs/EPO低反应性原因，最常见的是铁缺乏，其次低反应性原因，最常见的是铁缺乏，其次是合并感染炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤是合并感染炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血体介导的纯红细胞再生障碍性贫血PRCA等情况。等情况。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO低反应性处理低反应性处理（1）评估患者）评估患者ESAs/EPO低反应性的类型，对因治疗。低反应性的类型，对因治疗。（2）对因治疗后仍疗效不佳者，建议采用个体化方案治）对因治疗后仍疗效不佳者，建议采用个体化方案治疗，并评估血红蛋白疗，并评估血红蛋白Hb下降、继续下降、继续ESAs/EPO治疗和输血治疗和输血治疗的风险。治疗的风险。（3）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的高于初始剂量或稳定剂量的2倍。倍。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO低反应性处理低反应性处理（4）rh-EPOAb介导的纯红细胞性再障介导的纯红细胞性再障PRCA 诊断：诊断：rh-EPO治疗治疗8周后，出现血红蛋白周后，出现血红蛋白Hb（510）g/L/周；周；须输注红细胞悬液才可维持须输注红细胞悬液才可维持Hb；血小板；血小板Plat和白细胞和白细胞WBC正常；且正常；且网织红细胞绝对计数网织红细胞绝对计数104/l。确诊必须有。确诊必须有rh-EPOAb阳性阳性+骨髓象检骨髓象检查严重红系增生障碍。查严重红系增生障碍。治疗：疑似治疗：疑似/确诊，停用任何确诊，停用任何ESAs/EPO，采用免疫抑制剂、雄激，采用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最佳手段肾移植。素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最佳手段肾移植。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO不良反应不良反应（1）高血压：）高血压：CKD监测血压，尤其是监测血压，尤其是ESAs/EPO初始治疗时，对于初始治疗时，对于轻度血压升高则是改善贫血正常反应，一般无须停止或中断治疗，难轻度血压升高则是改善贫血正常反应，一般无须停止或中断治疗，难以控制的恶性高血压除外。以控制的恶性高血压除外。（2）血管通路血栓：无论自体内瘘还是人造血管，无须增加监测，）血管通路血栓：无论自体内瘘还是人造血管，无须增加监测，无须增加肝素用量。无须增加肝素用量。（3）癫痫：癫痫病史不是）癫痫：癫痫病史不是ESAs/EPO治疗的禁忌证，一般不限制患者治疗的禁忌证，一般不限制患者活动。当患者伴有难以控制的高血压，或体重质量明显增加时，应防活动。当患者伴有难以控制的高血压，或体重质量明显增加时，应防止癫痫发作。止癫痫发作。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO不良反应不良反应（4）肌痛与输液样反应：通常发生在应用）肌痛与输液样反应：通常发生在应用ESAs/EPO12 h后，表现后，表现为肌肉疼痛、骨骼疼痛、低热出汗等，可持续为肌肉疼痛、骨骼疼痛、低热出汗等，可持续12 h，2周后自行消失。周后自行消失。严重者可给予非类固醇类解热镇痛药，并严重者可给予非类固醇类解热镇痛药，并减慢减慢ESAs/EPO输注速度？输注速度？。（5）高钾血症：该药治疗使红细胞比容增加、）高钾血症：该药治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少，有效血浆容量减少，透析不充分、食量增加摄钾增多等原因可使血钾升高透析不充分、食量增加摄钾增多等原因可使血钾升高（？），（？），发生率发生率1，故无须加强监测。，故无须加强监测。（语无轮次）（语无轮次）（6）高钙血症：该药治疗使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起）高钙血症：该药治疗使钙离子细胞内流增加，但一般不会引起血钙波动，不必频繁监测血钙水平。血钙波动，不必频繁监测血钙水平。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂(ESAsESAs/EPO/EPO)治疗治疗ESAs/EPO不良反应不良反应（7）其他并发症：）其他并发症：报道显示，报道显示，ESAs/EPO治疗可见血管内膜增生、血管狭窄、深静治疗可见血管内膜增生、血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等，但发生率脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等，但发生率很低。很低。回顾性纵向队列研究显示，随着回顾性纵向队列研究显示，随着ESAs/EPO剂量增加，剂量增加，CKD患者患者全因死亡率、心血管疾病死亡率，以及住院率均随之上升。全因死亡率、心血管疾病死亡率，以及住院率均随之上升。药物医源性死亡率药物医源性死亡率 ，提示，提示“是药均有三分是药均有三分”！四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗原则原则（1）对于对于CKD肾性贫血，在病情允许情况下肾性贫血，在病情允许情况下，应尽量避免输注红细胞，应尽量避免输注红细胞，以以减少输血反应风险。减少输血反应风险。（2）对于）对于器官移植患者，在病情允许情况下器官移植患者，在病情允许情况下，应应尽量避免输注红细胞，以减少发生同种致敏风险尽量避免输注红细胞，以减少发生同种致敏风险。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血适应症及注意事项：适应症及注意事项：（1）遵循输血法及患者情况，采取红细胞成分输血，确定属于）遵循输血法及患者情况，采取红细胞成分输血，确定属于严重贫血，输血纠正贫血的可能性较大，确定通过成分输血可以减轻严重贫血，输血纠正贫血的可能性较大，确定通过成分输血可以减轻相应症状及体征。如急性失血致血流动力学不稳定、手术失血急需补相应症状及体征。如急性失血致血流动力学不稳定、手术失血急需补充血容量、充血容量、ESAs/EPO治疗不敏感伴慢性失血患者等。治疗不敏感伴慢性失血患者等。（2）对于肾性性贫血，需要权衡红细胞成分输血与）对于肾性性贫血，需要权衡红细胞成分输血与ESAs/EPO治疗的治疗的利弊，下列必要情况时进行红细胞成分输血：利弊，下列必要情况时进行红细胞成分输血：ESAs/EPO治疗无效如治疗无效如血红蛋白病、骨髓衰竭、血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs/EPO耐药；耐药；ESAs/EPO治疗的风险治疗的风险获获益如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有脑卒中史；主要根据贫血所导益如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有脑卒中史；主要根据贫血所导致的临床症状，判断必须就进行输血治疗时。致的临床症状，判断必须就进行输血治疗时。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血适应症及注意事项：适应症及注意事项：（3）血红蛋白）血红蛋白Hb70g/L，且需要提高血液携氧能力时；，且需要提高血液携氧能力时；（4）血红蛋白）血红蛋白Hb60g/L，并伴有明显缺氧症状时；，并伴有明显缺氧症状时；（5）安静时心率）安静时心率100次次/min，活动后心率，活动后心率120次次/min，难以耐受贫血性心肌缺氧，或心功能衰竭，或出现奔马，难以耐受贫血性心肌缺氧，或心功能衰竭，或出现奔马律时；律时；（6）血红蛋白）血红蛋白Hb80g/L，高危患者年龄，高危患者年龄65岁，合并心岁，合并心血管或呼吸道疾病，对贫血耐受性差时；血管或呼吸道疾病，对贫血耐受性差时；四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血适应症及注意事项：适应症及注意事项：（7）对于急性出血、不稳定性心绞痛，术前需要快速纠）对于急性出血、不稳定性心绞痛，术前需要快速纠正血红蛋白等紧急情况下，需要快速纠正贫血稳定患者全正血红蛋白等紧急情况下，需要快速纠正贫血稳定患者全身情况，输注红细胞利身情况，输注红细胞利弊时。弊时。（8）血红蛋白）血红蛋白Hb100g/L时，不推荐输血。时，不推荐输血。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（1）溶血反应：发病通常急骤，可在输血开始溶血反应：发病通常急骤，可在输血开始1h左右发生左右发生，见于，见于ABO/Rh异型输血，异型输血，若若可可疑立刻停止输血，疑立刻停止输血，给予给予支持治疗支持治疗。（2）发热反应：多为输血期间或输血后数小时内出现发）发热反应：多为输血期间或输血后数小时内出现发热，见于多次输血、妊娠后会产生抗白细胞热，见于多次输血、妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体，给抗体，给予对症治疗。输血时须滤除白细胞。予对症治疗。输血时须滤除白细胞。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（3）过敏反应：表现为瘙痒、皮疹、胸背痛等，通常由）过敏反应：表现为瘙痒、皮疹、胸背痛等，通常由于供血浆中存在过敏源导致，输血前或开始输血时可预防于供血浆中存在过敏源导致，输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂。一旦发生过敏反应，应立刻停止输血。性给予抗组胺制剂。一旦发生过敏反应，应立刻停止输血。轻度抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重过敏反轻度抗组胺药物即可控制，输血可重新开始。严重过敏反应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。应需要注射肾上腺素，少数情况下需要皮质类固醇治疗。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（4）输血相关性急性肺损伤：）输血相关性急性肺损伤：表现为口唇紫绀、呼吸困表现为口唇紫绀、呼吸困难等严重缺氧，严重威胁患者生命。难等严重缺氧，严重威胁患者生命。由于供血浆中的抗血由于供血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集白细胞，其颗粒脱落阻塞呼吸引发。细胞抗体在肺部凝集白细胞，其颗粒脱落阻塞呼吸引发。给予给予吸氧吸氧等支持对症处理。等支持对症处理。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（5）枸橼酸盐）枸橼酸盐ACD中毒：中毒：表现为口周麻木、恶心呕吐、表现为口周麻木、恶心呕吐、腹部不适、面色苍白、心率下降等低血钙症状，腹部不适、面色苍白、心率下降等低血钙症状，多见于患多见于患者体温过低、肝功能不全、者体温过低、肝功能不全、血钙偏低时，给予积极补充钙血钙偏低时，给予积极补充钙剂处理。剂处理。（6）高钾血症：较易发生于）高钾血症：较易发生于CKD患者输注库存患者输注库存7天以上的天以上的血液，以及输血期间机械性溶血、血液，以及输血期间机械性溶血、输血溶血输血溶血 等，等，按高血钾按高血钾对症处理。对症处理。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（7）移植物抗宿主病：通常发生在骨髓移植情况下，将）移植物抗宿主病：通常发生在骨髓移植情况下，将有免疫能力的淋巴细胞，移植输注给免疫抑制患者。但在有免疫能力的淋巴细胞，移植输注给免疫抑制患者。但在输血时，血液成分中的少量活性淋巴细胞，其经自发增殖输血时，血液成分中的少量活性淋巴细胞，其经自发增殖后可在免疫功能受抑制的受血者中发生本病。预防方法是后可在免疫功能受抑制的受血者中发生本病。预防方法是对血液制品进行辐射。当输人类白细胞抗原对血液制品进行辐射。当输人类白细胞抗原HLA相容性血相容性血液成分时，亦需滤除干细胞。液成分时，亦需滤除干细胞。四、四、输输 血血 治治 疗疗输血输血治疗治疗风险风险（8）血液传播疾病：由于供者血液检查不严格，）血液传播疾病：由于供者血液检查不严格，或处在或处在某些感染窗口期某些感染窗口期，或存在某些未列入常规检测的致病微生或存在某些未列入常规检测的致病微生物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，输血后物，或血液在采集、存储和使用过程中受到污染，输血后导致血液传播相关疾病导致血液传播相关疾病/感染。常见输血途径传播的疾病包感染。常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、丙型肝炎、括乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、感染、梅毒梅毒 等。主要预防措等。主要预防措施是严格规范血液采集、保存和使用过程。定期进行监测。施是严格规范血液采集、保存和使用过程。定期进行监测。五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 HIF-PHIHIF-PHI 2017 2017年在中华医学会肾脏病学分会年在中华医学会肾脏病学分会年在中华医学会肾脏病学分会年在中华医学会肾脏病学分会CSNCSN学术学术学术学术年会，两项随机、多中心、大样本的年会，两项随机、多中心、大样本的年会，两项随机、多中心、大样本的年会，两项随机、多中心、大样本的IIIIII期临床研期临床研期临床研期临床研究结果公布。究结果公布。究结果公布。究结果公布。罗沙司他突破肾性贫血治疗的瓶颈，为肾性罗沙司他突破肾性贫血治疗的瓶颈，为肾性罗沙司他突破肾性贫血治疗的瓶颈，为肾性罗沙司他突破肾性贫血治疗的瓶颈，为肾性贫血治疗开启了新篇章。贫血治疗开启了新篇章。贫血治疗开启了新篇章。贫血治疗开启了新篇章。五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章 传统传统传统传统（现代医学曾经）（现代医学曾经）（现代医学曾经）（现代医学曾经）认为，促红细胞生成素认为，促红细胞生成素认为，促红细胞生成素认为，促红细胞生成素ESAs/EPOEPO产生不足，是导致肾性贫血的最最重要的原因，然而产生不足，是导致肾性贫血的最最重要的原因，然而产生不足，是导致肾性贫血的最最重要的原因，然而产生不足，是导致肾性贫血的最最重要的原因，然而这一观点正经受挑战。这一观点正经受挑战。这一观点正经受挑战。这一观点正经受挑战。研究显示，肾性贫血是由多种致病因素、多机制导致研究显示，肾性贫血是由多种致病因素、多机制导致研究显示，肾性贫血是由多种致病因素、多机制导致研究显示，肾性贫血是由多种致病因素、多机制导致的疾病，其中，低氧诱导因子的疾病，其中，低氧诱导因子的疾病，其中，低氧诱导因子的疾病，其中，低氧诱导因子HIFHIF作为细胞转录因子，通作为细胞转录因子，通作为细胞转录因子，通作为细胞转录因子，通过对过对过对过对 ESAs/EPOEPO、铁代谢等下游靶基因表达的调控，促进、铁代谢等下游靶基因表达的调控，促进、铁代谢等下游靶基因表达的调控，促进、铁代谢等下游靶基因表达的调控，促进红细胞生成，使机体恢复氧平衡，而其亚单位红细胞生成，使机体恢复氧平衡，而其亚单位红细胞生成，使机体恢复氧平衡，而其亚单位红细胞生成，使机体恢复氧平衡，而其亚单位 HIF-HIF-的降的降的降的降解受解受解受解受 HIF-HIF-脯氨酰羟化酶调节。脯氨酰羟化酶调节。脯氨酰羟化酶调节。脯氨酰羟化酶调节。五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章 罗沙司他（罗沙司他（罗沙司他（罗沙司他（RoxadustatRoxadustat）用于治疗肾性贫血，首个口服小分子用于治疗肾性贫血，首个口服小分子用于治疗肾性贫血，首个口服小分子用于治疗肾性贫血，首个口服小分子 HIF-HIF-PHIPHI，能够在氧分压正常的情况下，抑制，能够在氧分压正常的情况下，抑制，能够在氧分压正常的情况下，抑制，能够在氧分压正常的情况下，抑制 HIF-HIF-脯脯脯脯氨酰羟化酶，稳定氨酰羟化酶，稳定氨酰羟化酶，稳定氨酰羟化酶，稳定 HIF-HIF-，促内源性，促内源性，促内源性，促内源性ESAs/EPO EPO 生成，改善铁吸收利用，综合、调控、促进红细生成，改善铁吸收利用，综合、调控、促进红细生成，改善铁吸收利用，综合、调控、促进红细生成，改善铁吸收利用，综合、调控、促进红细胞生成。胞生成。胞生成。胞生成。临床研究显示出卓越的疗效，安全性良好。临床研究显示出卓越的疗效，安全性良好。临床研究显示出卓越的疗效，安全性良好。临床研究显示出卓越的疗效，安全性良好。五、肾性贫血治疗新篇章五、肾性贫血治疗新篇章 研究数据显示，罗沙司他对研究数据显示，罗沙司他对研究数据显示，罗沙司他对研究数据显示，罗沙司他对 CKD CKD 非透析与透析患者非透析与透析患者非透析与透析患者非透析与透析患者的肾性贫血均有显著疗效。的肾性贫血均有显著疗效。的肾性贫血均有显著疗效。的肾性贫血均有显著疗效。此外，此外，此外，此外，C-C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白CRPCRP（炎症标志物）的亚组分析显（炎症标志物）的亚组分析显（炎症标志物）的亚组分析显（炎症标志物）的亚组分析显示，无论患者是否合并