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急性肾损伤诊治指南急性肾损伤诊治指南KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury，2012急性肾损伤急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常About AKI guidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modified definition and staging systemKDIGO:2011,First clinical guideline for AKIWaitingforpublishedinthissummerAKI guideline for AKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKI guidlineKDIGO 2012AKIAKI流行病学现状流行病学现状患病率：患病率：1%（社区）（社区）7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/yAKI需要需要RRT发病率：发病率：22203pmp/y医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要需要RRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡率：高达80%Guideline 1：AKI的定义与分期的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKIN分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)RIFLE Criteria for Acute Kidney InjuryConceptual model for AKI Guideline 2：临床评估：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)Chapter 2.2:危险分层暴露因素易感因素脓毒症脱水或体液丢失危重症高龄心源性休克女性烧伤黑人外伤CKD外科手术（特别是CPB）慢性疾病（心、肺、肝）肾毒素（药物、各种动植物毒素）糖尿病造影剂贫血我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级（1B）根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（未分级）通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI（未分级）2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗 迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。（未分级）通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并分级。（未分级）根据分级和病因对AKI患者进行治疗。（未分级）发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估：如果患者罹患CKD，应当根据KDOQICKD指南的详细内容进行治疗即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQICKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内Scr升高50%2天内Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿无异常CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月75岁CKD(eGFR3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用以预防感染(1D)Guideline 9：体外抗凝：体外抗凝l根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)l推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)l具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)l具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在RRT期间使用抗凝（1B）。对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议：对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）Guideline 9：体外抗凝：体外抗凝对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）。对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）。对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施（1A）。对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂（2C）。Guideline 9：体外抗凝：体外抗凝Guideline 10：RRT处方处方l通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)l每次(IHD)或每日(CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)l推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR65%或Kt/V1.2，或者进行每日透析(1B)Guideline 11：RRT开始的时机开始的时机开始开始RRT？水水电解电解质质代谢代谢状态状态患者患者出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。(未分级)作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平。(未分级)顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗。(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT。(1D)过早行RRT带来的问题：静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症临床临床情况情况尿量尿量是否中止RRT？判断停止判断停止RRTRRT治疗的重要指标。治疗的重要指标。当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT。(未分级)建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。(2B)Guideline 12：对医学生的培养：对医学生的培养AKI预防预防诊断诊断治疗治疗