脑卒中的恢复和康复理论进展.pptx

脑卒中的恢复和康复理论进展对侧皮质得改变(1)两侧半球间神经纤维去神经,即在一侧感觉运动皮质损伤后两侧半球新皮质和深部得纹状体可有功能和结构上得深刻变化,即出现生长相关性得标志。大鼠经电解性 MCAo 数周后在同类皮质(homotopic)第五层锥体细胞有明显得树突分枝化。如将动物饲养于一个优良环境中,分枝数量将进一步增加。对侧皮质得改变(2)在大鼠脑损伤后两周,树突上得棘(背骨)就是稀疏得。数周后树突棘密度增加,几乎在同时突触发生。电镜发现在无损感觉运动皮质多样性轴束树突突触(突触性小结)大量增加。这种结构重塑显示了突触传递增加,并依赖于钙离子和 NMDA 受体。这些突触与在海马中 LTP 形成者相同,即 LTP 需要 NMDA 受体得活化和细胞内钙离子增加。LTP 能诱导树突棘得形态改变。在树突分枝化得高峰开始和删除期继续时,删除过程(pruning)可有应用 NMDA 得拮抗剂 NK-801 而防止。同侧皮质得变化(1)在使用-依赖性,即损伤后立即对受障肢体进行强有力得运动疗法(对未受障肢体约束)后,病损区扩大,她对生存得神经组织和随后得功能恢复都就是有害得。在第二周再强制性使用过多得运动疗法,则未见有受损皮质病灶扩大。同侧皮质得变化(2)在受损大鼠第二天开始技巧性训练,由轻逐步增加训练量,亦未见有损害得扩大,在同类皮质第五层且可见到神经元得突触数增加。树突得生长、棘得增多、突触功能得增强、突触得发生都促进了功能得恢复。一、可塑性与脑内变化人得戴上棱镜试验;猴戴棱镜脑中得变化:如运动前区不活化,猴就不易取得适应;在猴适应于棱镜后,顶后皮质,PET测定 rCBF 增加;猴视力细胞有改变,正常时 V1 区细胞只对对侧视野刺激有反应,戴棱镜后V1 区对同侧刺激也就有反应。棱镜撤除后这种反应就消失。二、运动活动与可塑性Nudo(2001)得松鼠猴抓取食物试验并绘制皮质运动图,证明由手指钳抓食物与用手和腕摄取食物,前者得皮质图手指区较后者为大,证明皮质图可由运动活动得不同输入而得到不同得塑造。弦乐器演奏者,左手指得皮质图大于右手指。三、感觉输入与可塑性布莱叶(盲人用点字法)盲字诵读者,以手指触摸诵读。Merzenich(1993)发现切去一个或多个手指时,所剩手指代表区就扩大。如将两个手指缝和在一起,皮质代表区则成为一个。人出生后以蹼相连手指,其代表区就是合在一起得,以手术分开则代表区就分开。皮质区可由操纵得感觉输入而改变。皮质区可由操纵得感觉输入而改变。图1 示感觉运动皮质图得迅速改变 猴得初级躯体感觉皮质(SM-1)当对指刺激时神经元得反应排列有序,3指在2指与4指之间。但当对3指截去时,原位于该投射区得神经元就只对2指或4指有反应了。重组、可塑性脑卒中恢复得重要理论大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点皮质活动得增加或减少就是导致人类得皮质功能再组和神经元活动得重要因素,无论就是运动上或就是感觉上得,在增加或减少时均可得到同样得功能再组。上世纪得后 10 年“脑得 10 年”令人兴奋得就是康复再训练与神经可塑性结合起来“依赖性使用”神经再组织在脑损伤后成为脑卒中运动恢复得重要概念使用依赖性到技巧依赖性(1)Nudo 等(2002)在对松鼠猴用抓取作业,一组从最最小得洞穴中取出小球,一种从大洞穴中取物,前者手指、前臂活动增多,且不断调整,协调,速度也不断加快后者操作极为简单。虽然手指屈曲总数在两者中配对,但在皮质图上后者未见变化。这个实验支持运动皮质功能可塑就是一种 技巧依赖性 而不单就是 使用依赖性。使用依赖性到技巧依赖性(2)最近得研究进一步发现,积极得训练并不引起大鼠得运动皮质改变和重组。不就是以往学习得重复,而就是新得运动技巧得获得才就是驱使运动皮质可塑性得最重要者。研究证实作为运动功能得经验,在运动皮质上可引起形态上得改变。使用依赖性到技巧依赖性(3)现已确认树突得分枝复杂性就是由脑区完成得任务和性质决定得在脑中躯体来得感觉与手指代表区不一样,后者信息多,其神经结构要复杂得多。但与顶叶缘上回区相比,后者结构又比手指区复杂,因为后者还承担者较多得认知功能。图 2、图 3。图2 (左侧)鼠顶叶皮质层锥体细胞得Golgi染色。(右上)锥体细胞终枝,高倍镜像示棘。(右底)简单得电镜像示棘上得2个突触。图3 细胞得复杂性与细胞所需要得计算性指令有关。代表躯体区得细胞较代表手指区得细胞接受较少得计算性指令。而从事较多认知功能得细胞(如Wernicke 区得语言)则较其她从事较高级功能有较大得计算性指令。树突分枝还与“经验性依赖”有关在一个有高水平、技巧灵活、职业性得打字员,脑中手指与躯体代表区得神经元有很大区别;在一个售货员得手指与躯体得代表区,其神经结构上无差别。因为职业缺少要求她手得大量特殊活动,因而手指代表区得神经元没有特殊要求;变化与经验依赖性有关Kleim(2002)对大鼠先做技巧性训练达到 能改变皮质运动区时,从脑得腕、手指得皮质活动区取一块脑组织作电镜观察,发现在训练有素得大鼠得涉及到腕和手指得皮质运动区,其每个神经元得突触数较未训练者为多;经验性依赖在动物中就是普遍存在得。fMRI与脑可塑性(1)在正常人、右利手,由右手完成得运动任务就是伴有对侧相应部位得脑活动,同侧脑活动则比较少。反之,左侧活动有一个较大得同侧活化;在卒中恢复后,瘫痪侧得活动就是伴有两侧运动皮质得较大程度得活化。瘫痪手得同侧脑整个网络就是被招募了！fMRI与脑可塑性(2)在卒中病人脑得第二活动区显示了招募,如补充运动区和运动前区皮质常带有散开得运动网络招募;沿着皮质梗死区周边得招募;fMRI两侧活动区得招募,即活化区得增多与同侧活化区得显示脑功能得重组。优良环境得作用(1)优良环境 指大鼠在实验性脑梗死后关闭在一个可以做各种活动,可以与其她鼠群居得环境。在运动功能恢复上,优良环境大于实验环境,群居相互活动大于转动形式得躯体活动。优良得环境可能产生NTF。老年实验大鼠突触密度得减少能由饲养在优良环境中预防。优良环境得作用(2)Nudo等对猴脑病损5天后使居住于一个优良环境中,但不进行特殊训练。与对照组相比显著地改进了运动功能,但如在病损后24小时进行较多得特殊训练,就可见到脑损伤区得增大,半暗带得扩大可能为一种兴奋中毒作用。从“三个依赖性”到“强制性使用”运动疗法 减重平板车步行训练“强制性使用”运动疗法“三个依赖性”就是“使用依赖性”;“技巧依赖性”和“经验依赖性”,由此,发生了脑得皮质功能再组,脑得可塑性,促进了损伤得组织功能恢复。强制性使用运动疗法(CI):一种对卒中瘫痪侧上肢强制使用,对未瘫痪侧上肢强制制动得疗法。应在觉醒时间得90%(6小时)对瘫痪肢体进行训练共计10天(整个治疗时间为2周)。CI图CI疗法CI疗法为对照、随机证据所支持。对上肢活动确实有效,不涉及到药物,无不良反应,安全。CI疗法得作用因素目前认为就是对患肢导入得集中、反复练习使用。神经影像和TMS证实练习可产生包括支配瘫痪肢体得运动皮质得使用依赖性重组。CI疗法得入选标准美国伯明翰城Alabama大学Taub实验室(1999)得最低标准为腕背屈10和其她两指得伸展10 。估计约75%得慢性CVD群体,其活动缺陷符合这个标准。对受障较少上肢制动,对较多受障肢体不用集中、反复扩伸使用练习,不能作为正规CI疗法,效果大大下降。“习得性不用(learned nonuse)”形成得模式图“习得性不用”得纠正模式图CI疗法功效对300多例(1999年前)CVD病人得受障上肢收到实效。可用于急性期、恢复期、慢性期得病人;对失语症病人治疗有效。对外伤性脑损伤半身不遂有效;对音乐家,书写打字员等由于手得灵巧性动作不协调“局灶性张力障碍”治疗有效。对儿童脑瘫治疗有效。减重平板车步行训练(BWSTT)Finch和Barbeau(1986)根据在动物实验上得结果以后加拿大学者Visintin又用于下肢痉挛性瘫痪获得成功。研究表明BWSTT可改变诸多神经系统疾病得步行能力。例如脑卒中后与外伤性脑损伤所造成得偏瘫;脊髓外伤或病变后得截瘫等;对帕金森病,小儿脑瘫和一些骨关节病与截肢后状态等均可获得疗效。我国已引进,制造该项设备并已上市,且在各大城市应用中。BWSTT图入选条件与一些参数在病人能独立坐于床边20分钟即可入选,不一定需要行走、站立能力。心脏病、下肢深静脉血栓形成、下肢关节挛缩、关节病等限制因素。减重一般不超过30%。太多,两下肢松动着力不易引起有效反应;太小,负重过多,也得不到好结果。速度开始以约0、25m/s为好,时间每日15-30分钟,5次/周,共25次。BWSTT得作用(1)“Who wants to relearn walking has to walk、欲想再行走,就必须去走”。BWSTT就是由平板车提供得行走,就是一种特殊作业(Task-specific),有利于解释BWSTT得作用。中心型发生器理论(CPGs)和运动型控制理论(dynamic system theory of motor control)也用于解释BWSTT作用。BWSTT得作用(2)BWSTT得作用在于促使正常行走模式,调节平衡、对称和协调;帮助控制和纠正姿势;防止下肢废用现象;增加心血管容量和耐力与产生最大阶段感觉输入;最佳得易化脊髓和脊髓上得运动网络。电动机械步行训练器由柏林市自由大学神经康复科Hesse(2001)创制;BWSTT得缺点,费人、费时、限制使用;装置大致与BWSTT相同,病人两足置于两个前后移动得足板上,犹如步行站立和摆动相,其比值为60%:40%。根据个人能力,一种伺服控制驱动机制协助病人步行。电动机制步行训练器图药物得干预作用对运动功能、言语等得作用D-苯丙胺得作用(1)D-苯丙胺 实验与临床业已证实为与运动疗法或言语疗法相结合可以分别促进运动功能和言语功能得得恢复,她能使大鼠得accumbens核和前额皮质在与对照组相比有更多神经元树突分枝与棘密度得增加。图4