心脏疾病外科手术治疗与监护讲解学习.doc

心脏疾病外科手术治疗与监护学习好资料心脏疾病外科手术治疗与监护主讲：张艳 心脏外科手术大多在低温体外循环下实行，机体可能由此出现一系列病理生理变化，术后早期患者病情复杂、危重且多变，因此必须加强监护。术后48小时是监护治疗的重要阶段。一、 心功能的维护 心脏术后最常出现血容量不足、心肌收缩力下降或外周阻力增加，导致心排血量下降，引起组织缺血、缺氧，因此应加强心功能的维护。(一) 补充血容量术中失血、低温体外循环、术后出血或渗血未及时补充、大量利尿是患者术后血容量不足的主要原因。1、 容量补充的种类和量（1） 容量补充种类：应考虑胶体溶液与晶体溶液的补充比率，术后早期胶体溶液的补充应根据每小时胸腔引流量，以等量补充全血或血浆，由血红蛋白和红细胞压积估计输入的血量是否已充分。（2） 输入液量：应综合分析失血量、每日液体出入量、每日生理需要量、生化检验值和临床症状体征后进行判断。实施中应严格掌握单位时间内入量的控制，液体过多过快可造成急性心力衰竭。通常，可根据中心静脉压值来判断血容量；但CVP可受到右心功能、静脉血管张力、心包内压力等多种因素的影响，临床仅作参考。对于重症患者，主要根据左房和毛细血管嵌压，同时参考血压和CVP进行血容量的补充。血容量补充要求左房压达到812mmHg，CVP612cmHO，血红蛋白1012g/dl，红细胞压积28%30%；患者循环稳定，末梢温暖，尿量满意。2、 静脉输液与静脉管道的护理(1) 保持静脉通路通畅：术后一般均有中心和外周两条静脉通路。(2) 严防输血输液导致的心肺功能损害:最严重的有急性肺水肿和肺动脉栓塞。重在预防，主要措施有：A、均匀分配输液量，B、杜绝空气输入，C、减少高浓度药物对血管内膜造成的化学性损伤，防止静脉炎发生，D、缩短静脉导管的留置时间，防止发生继发感染或形成静脉血栓。（二）心功能支持术后早期低心排综合症应从以下几方面进行：调节心脏前、后负荷；增强心肌收缩力；优化心肌；改善组织供养和心肌代谢。1、 调节心脏前、后负荷，通过补充血容量调节前负荷。后负荷增加，末梢循环不良时，需应用血管扩张剂。应从小剂量开始。常用药物有：（1） 硝普钠：为首选的扩血管药物，具有扩张动脉，扩张静脉的作用较小。常用剂量16ug/kg.min，应用后作用立即出现，停药后作用立即消失。（2） 酚妥拉明:主要扩张动脉，作用发生快，持续时间短，常用剂量1.52ug/kg.min。（3） 硝酸甘油：扩张动脉的作用小于硝普钠，但可降低静脉张力和降低冠状血管阻力，多用于治疗心肌缺血，常用量0.53ug/kg.min。2、 增强心肌收缩力（1） 正性肌力药物和血管活性药物的应用:输入血管活性药物的通路不可同时输注其他药物，否则可因药物输入量的突然增加造成血压的突然上升或下降。血管活性药物对血管有较强的刺激作用，应由中心静脉输入，并做好标记，方便核对。多巴胺：215ug/kg.min，多巴酚丁胺,215ug/kg.min，肾上腺素,0.030.15ug/kg.min，异丙肾上腺素,0.010.15ug/kg.min，去甲肾上腺素,0.030.15ug/kg.min。（2） 主动脉内球囊反搏（IABP）(二) 血压、心率和心律的观察 1、血压 血压反映心泵功能，心脏术后患者应采取有创血压进行持续监测。常见异常有：A、血压90mmhg，此时应首先判断原因，是容量负荷问题还是心功能问题，可参考CVP、肺毛细血管嵌压和左房压进行判断，根据结果补充血容量或进行强心、利尿和扩血管治疗。B、术后高血压，给予镇静止痛药物外,应用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药，使血压控制于术前水平，血压过高将增加心脏后负荷，并有可能引起术区渗血。C、脉压差180次/min，应按急症处理。根据病情选用胺碘酮、洋地黄制剂或钙离子拮抗剂，并查找原因，进行针对性处理。B、心率60次/min，应予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗，或启用起搏器。C、术后常见心率失常有窦性心动过缓、窦性心动过速、室上性心动过速、房颤，严重者发生室速或室颤，应认真识别，进行抗心律失常治疗。 二、呼吸功能的监护（一）呼吸机辅助呼吸1、辅助方法 心脏术后由于麻醉药物应用、手术切口疼痛、体外循环对肺的影响，患者可能存在肺间质水肿和呼吸功能不全，因此，术后常规进行呼吸辅助，而正确的呼吸辅助能保证患者安全度过术后第一个24小时的危险期。术后常规用定容呼吸，用同步间歇指令呼吸模式。呼吸机设定：潮气量1012（儿童1523）ml/kg,呼吸次数1420（儿童1840）次/min，氧浓度1.0或0.7，PEEP310cmH2O。入ICU后15min左右测动脉血气，根据结果调节呼吸机参数，使血气值在正常范围，病情有变化及时复查血气。2、呼吸道管理（1）妥善固定气管插管：定时检查气管插管固定是否适当，另外，应将患者的头安置在舒适的位置避免大幅度摆动或频繁吞咽，以免引起喉、声带与气管损伤，若患者躁动，可遵医嘱应用镇静剂。（2）保持气囊的适度张力:气囊的充气量要合适，保证通气时不漏气，防止唾液流入下呼吸道，同时避免压力过高压迫气道粘膜形成溃疡或造成气囊破裂。（3）吸除呼吸道分泌物：操作时应注意：A、无菌操作，B、吸痰时要求患者咳嗽，以便吸净深部分泌物，C、吸引负压不宜过大，避免损伤呼吸道粘膜，D、吸引时间不宜超过15S，以免加重缺氧，E、吸痰次数不宜过多，以减轻黏膜损伤，F、吸痰时观察心率、心律。3、辅助呼吸期间特殊情况处理（1）机械通气与自主呼吸发生对抗：有些患者呼吸机支持期间出现人机对抗，低氧血症、中枢神经或精神异常，镇静不充分、膈肌功能异常等情况时易出现。出现人机对抗时，首先检查通气和氧和是否足够，如果足够，可尊医嘱使用镇静剂和肌松药。（2）呼吸道阻塞：常见原因有气管插管过深，或固定不佳滑入一侧支气管，有时也可因气管插管打折引起阻塞。如因气管插管过深，听诊可发现一侧呼吸音消失，X线片可确诊。长期辅助呼吸时，可因插管內端有痰液或血液的结痂而阻塞。处理：首先应加强呼吸道护理，气管插管留置不宜超过7天，气管切开3天后应每日更换气管套管一次。如有气管黏膜损伤，血痰量多，在应用止血药的同时，已抗凝的患者应终止抗凝，并进行间歇短时间吸痰，选择质地软的吸痰管，吸痰动作轻柔。如发生急性气道阻塞，应立即拔出气管插管或气管套管，并重新更换导管。（3）低碳酸血症：通气过度时出现低碳酸血症（PaCO245mmHg），严重者可引起心率增快、心律失常、高血压和肺动脉高压。轻者，通过增加潮气量和呼吸次数即可解决；严重者，常由机械性因素引起，如呼吸机使用问题、气管插管移位或气胸等，这时应暂时用呼吸囊辅助通气，通过检查呼吸机的设定，改变气管插管的位置,放置胸引管常能解决问题。（二）呼吸机过渡和气管插管拔管1、呼吸机过渡的标准 患者神清，胸腔引流量2.2L/min.m2，只有少量血管活性药物支持，收缩压35.5度，肌松剂的作用已消失，氧和满意(paO270mmHg,FIO250%,PEEP20mmHg,心率增加20次/min，或110次/min，呼吸增加10次/min或呼吸30次/min，出现了心律失常或原有的心律失常更频发，动脉血氧饱和度下降到90%以下或PaO250mmHg，PH10ml/kg，吸气负压25cmH2O,自主呼吸35次/min，SatO2异常、出现发绀对再插管的判断均有意义。PaO2在60mmHg左右时应再行插管，以免造成重要脏器的不可逆损伤，尤其是肾脏。拔管后，持续40%70%鼻导管或面罩氧疗；利尿；鼓励患者活动；鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺不张。镇痛有助于改善患者的呼吸功能。二、 肾功能的监护 心脏手术患者术前、术中、术后的多种因素均可造成肾功能损害，如处理不当可造成急性肾功能衰竭，尤其要重视术后心肺功能不全的患者。（一） 尿量的观察 尿的变化可以直接反映心脏循环功能，因此，术后应连续观察尿量变化。护理要点是：A、保持导尿管通畅。B、连续观察定时测尿量。C、观察尿量的趋势与循环功能参数变化趋势间的相关性。D、监测尿量的同时测定尿的质量，如PH、比重、有无细胞成分、管型和蛋白等。正常情况下，尿量应30ml/h，比重1.0151.025，术后早期由于血液稀释出现渗透性利尿，尿量多，颜色清。如果体外循环时间长，红细胞破坏严重，可出现血红蛋白尿，输入碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾衰。术后尿量1ml/kg.h,排除尿管阻塞，位置不当等因素，需及时查找原因处理。尿量1ml/kg.h，尿比重1.0101.020，常为肾脏供血不足或灌注压过低（如休克）所致，应针对原因进行纠正与治疗，并警惕急性肾衰的发生。（二） 肾功能不全的预防和处理主要包括：1、避免液体超负荷，控制液体入量（使出入量平衡），在此基础上每天再加5%GS500ml补充生理性失水。2、纠正电解质及酸碱平衡代谢异常。3、限制损害肾功能的药物。4、维持其他脏器功能的稳定，尤其是心、肺功能，防止缺氧。术后早期如发生尿少，首先应调整心脏前、后负荷和心肌收缩力，调节心率及心律，尽量减少缩血管药物的应用，以维持肾灌注。5、当出现尿量减少时，应用利尿剂，出现肾功能不全症状时，可进行腹透、血透。 四、控制入液量及维持电解质酸碱平衡（一）控制入液量为减轻心脏负荷，消除组织间质水肿，改善心肺功能，对术后患者应严格控制液体入量，应以液体输入量（不包括纠正血容量不足输入的胶体液量）少于排出量（包括显性和隐性排出量）为原则。输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度：患者口渴，球结膜水肿消退，眼眶轻度凹陷，尿比重达1.020以上。术后第二天，患者如能开始饮食，则输液量仅限于正性收缩药物、能量合剂与抗生素等药物的输液量。一般控制在7501000ml/d。如不能进食，应视病情酌情予以加量，但应保持出入量平衡。（三） 维持电解质平衡心脏术后出现电解质代谢紊乱主要为钾、钠、钙、镁离子的失调，其中术后低钾最为常见。1、低钾血症 原因：大量利尿后未及时补充，进行胰岛素治疗，碱中毒。危害：可诱发心房、房室交界和心室的异位心律失常。补钾时应注意：（1）有中心静脉输入，减少钾对外周血管的刺激。（2）观察心律变化。（3）补钾的速度应适当，过快可造成一过性高血钾，过慢则难以迅速纠正已发生的心律失常。（4）补钾后及时监测血钾，判断补钾效果。（5）补钾治疗前必须先对肾功能和尿量进行评价，如果有少尿和肾功能不全，会很快出现高血钾，应反复检测血钾。2、高血钾 原因：少尿、严重组织缺血或急、慢性肾衰竭。危害：当血钾升高超过6.5mmol/L时，心脏在舒张期停搏。处理方法：（1）阻止外源性钾的输入，停止使用使血钾升高的药物。（2）促使血钾向细胞内转移，主要措施有：缓慢静推葡萄糖酸钙；静脉点滴5%碳酸氢钠50100ml纠正酸中毒；增加呼吸次数造成轻度呼碱；静推高糖50ml+胰岛素10u；进行利尿或透析，增加血钾排出。3、低血钙 原因：血液稀释、低温、PH变化、输注含枸橼酸钠抗凝剂的血制品。钙在术后再灌注损伤和心肌能量代谢中有非常重要的作用，血钙低于1mmol/L时应补钙。4、低镁血症 原因：利尿、血液稀释。低血镁会导致冠状动脉痉挛，引起心律失常。应用硫酸镁补充血镁。5、代谢性酸中毒 原因：低心排、败血症或肾功能衰竭。危害:可降低心肌收缩力，降低血压，导致心律失常和呼吸困难，产生高血糖和高血钾，出现神志淡漠或昏迷。处理方法：进行病因治疗，BE小于-8mmol/L时，应予碳酸氢钠应用。6、代谢性碱中毒 原因：大量利尿、胃管大量引流而静脉未及时补充、全胃肠外营养成分不合理、呼吸性酸中毒代偿期间。危害：使血钾浓度下降，小动脉收缩，冠状动脉灌注受抑，出现神经系统的异常，包括头痛、癫痫、强直和昏睡等。处理方法:除进行对应处理外，首先输注氯离子，根据血钾和血容量选择氯化钾或氯化钠。7、高血糖 原因：胰岛素术后应激性增高、全胃肠外营养时胰岛素分泌不足，或败血症时血糖增高。危害：高血糖可导致渗透性利尿，伤口愈合受损，增加感染机会。处理方法：监测血糖，补充胰岛素。皮下注射胰岛素吸收不可靠，应静脉补给。 五、营养支持心脏术后创伤、术后高热以及心衰、缺氧、感染等并发症增加蛋白质的消耗，使患者出现负氮平衡，严重的负氮平衡可出现贫血、低蛋白血症影响伤口愈合，使机体的防御能力下降。因此术后一般情况稳定后，即应注意营养支持。1、术后常规饮食 进食不仅可以补充营养，而且有利于保持水、电解质平衡，患者具备以下条件可进食：气管插管已拔出，呼吸循环稳定，估计无再次插管的可能；肠鸣音回复，试餐后无腹胀或不适感；无呛咳或误吸的危险。术后早期以碳水化合物为主，并辅以少量蛋白质，同时要注意增加维生素、无机盐的补充。2、特殊饮食的护理A、食欲严重减退患者的护理 耐心劝说，鼓励进食 饮食多样化，少量多餐。或静脉营养支持。B、呛咳患者的饮食护理C、气管插管或气管切开的饮食护理 鼻饲。 六、术后体温护理体温38度应采取预防性降温措施，在头部或大动脉处置冰袋或乙醇擦浴，；体温39度时，应用药物降温或冰盐水灌肠。 七、常见并发症1、出血:心脏直视手术后由于患者凝血机制紊乱，灌流期间肝素未完全中和或肝素反跳，术中止血不彻底，都可导致术后出血。若术后34小时内，10岁以下小儿胸腔引流量5ml/h，成人100ml/h，患者伴有血压下降、心率增快、躁动、出汗等低血容量表现，应考虑胸内活动性出血，立即予以输血，并参考ACT值（激活全血凝固时间实验）给予鱼精蛋白中和肝素。经上述处理低血容量无改善，需做好开胸止血准备。2、心律失常：手术创伤，缺氧，水、电解质失衡，酸碱失衡，术前心脏器质性病变等，都是术后心律失常的原因，严重心律失常未及时处理或处理不当，可诱发室颤，以至心搏骤停。3、低心排综合症:术前心功能差，术中心肌保护欠佳，术后血容量不足，心功能不全，严重心律失常、心脏压塞等均可导致低心排。临床表现:血压低、中心静脉压升高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、尿少、皮肤苍白、四肢湿冷等。应根据不同原因给予处理。有效循环血容量不足所致者，补充血容量；心功能不全，排除心脏压塞后可应用多巴胺、肾上腺素等药物，同时应用血管扩张剂，降低心脏后负荷，增强心功能。4、急性肾功能衰竭：主要表现：少尿、无尿、高血钾症、尿素氮及血清肌酐升高等。及时找出原因对症处理。疑有肾功能衰竭者，严格记录出入量，限制水和电解的摄入，限制蛋白质饮食，严格控制摄入高钾食物，如桔子、香蕉、红枣等。停止使用肾毒性药物。5、脑功能障碍：主要原因：脑栓塞、脑缺氧。根据脑损伤的程度，临床表现为：头痛、呕吐、躁动、嗜睡、肢体活动障碍、抽搐表现。 八、各种导管的护理(一)动脉测压管：以0.2%肝素溶液冲管，妥善固定，严防空气进入，拔管后局部按压510min，纱布覆盖加压包扎。（二）中心静脉导管（三）胸引管：精品资料