术后恶心呕吐.ppt

手手术后后恶心呕吐的机制与防治心呕吐的机制与防治广广东医学院附属石医学院附属石龙博博爱医院麻醉科医院麻醉科王王伟棋棋1.nauseanausea胃部的一种不舒适感胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的伴有呕吐的强烈欲望烈欲望vomitingvomiting胃内容物从口腔内胃内容物从口腔内强力排出的力排出的过程程,常伴有常伴有恶心心手手术后后恶心呕吐心呕吐postoperative nausea and vomitingpostoperative nausea and vomiting，PONVPONVppststp pr rt tv nv ns s;2.PONVPONV是最是最为常常见的麻醉并的麻醉并发症症 Cohen Cohen等人的等人的320733320733病例病例报告告 PONVPONV发生率生率处于于20%20%80%80%之之间 过去去6060年里，因年里，因实验设计和病人和病人选择不同不同手手术后后2424h h内内PONVPONV发生率生率为36%36%20 20世世纪9090年代中期年代中期,161,161个英个英语国家医院国家医院调查 按此估按此估计，英国每年有，英国每年有100100万人万人发生生PONVPONV发生率生率3.约3/43/4病人最不希望病人最不希望PONVPONV所有原因排名中所有原因排名中,第第1 1为手手术后不能清醒后不能清醒,第第2 2为恶心呕吐心呕吐害怕全身麻醉的原因分析害怕全身麻醉的原因分析Orkin调查发现 4.PONVPONV5.严重并重并发症症脱水、脱水、电解解质紊乱紊乱吸入性肺炎吸入性肺炎循循环功能紊乱功能紊乱外科并外科并发症如腹部症如腹部伤口裂开、口裂开、伤口内出口内出 血、眼球玻璃体脱落等血、眼球玻璃体脱落等 导致一定死亡率致一定死亡率6.美国美国约占占60%60%，欧洲，欧洲约占占30%30%最大的好最大的好处是手是手术周周转快、医快、医疗费用低用低日日间手手术PONVPONV决定决定术后后留留观时间7.降低手降低手术周周转率率 苏醒醒时间延延长(18(186161min)min)增加日增加日间手手术费用用 造成造成护理理费用增加用增加 US day care centre,annual cost US day care centre,annual cost 2525151151万万$增加病人增加病人误工工费用用 术后第后第2 2天不能工作天不能工作(16%)(16%)Morris 发现PONVPONV对日日间手手术的影响的影响8.目前制目前制药工工业 是促是促进PONVPONV研究研究进展的最主要原因展的最主要原因新型止吐新型止吐药研研发 使得分析引起使得分析引起PONVPONV的各种因素更困的各种因素更困难9.新型新型药物物发生率下降生率下降努力目努力目标临床意床意义显著著发生率生率为0 015%-20%15%-20%15%-20%15%-20%发生率生率很很难突破突破10.有助于有助于实现目目标大大样本本设计定定义各种相关因素各种相关因素危危险因素量化分析因素量化分析多种止吐多种止吐药治治疗11.固定病人因素固定病人因素 发生生PONVPONV的可能性（的可能性（%）男性男性 1 1男性，男性，术后使用阿片后使用阿片药物物 5.6 5.6女性女性 6.7 6.7男性，曾有男性，曾有PONVPONV史史 25.7 25.7女性，女性，术后使用阿片后使用阿片药物物 40.3 40.3女性，曾有女性，曾有PONVPONV史和史和术后使用阿片后使用阿片药物物 59.359.3男性，曾有男性，曾有PONVPONV史和史和术后使用阿片后使用阿片药物物 76.4 76.4Palazzo and EvansPalazzo and Evans，整形手整形手术后后2424hPONVhPONV危危险因素的前瞻性因素的前瞻性调查12.肠内内环境境变化化抗菌素抗菌素,内毒素内毒素机械感受器机械感受器化学感受器化学感受器内内脏感受器感受器迷走神迷走神经传入入纤维胃胃肠扩张炎症炎症损伤脑干内干内CRTZCRTZ化学感受器催吐区化学感受器催吐区血液或血液或脑脊液内的毒素脊液内的毒素变化化麻醉性麻醉性镇痛痛药,强心心甙,麦角制麦角制剂,电解解质紊乱紊乱,酸中毒酸中毒,尿毒症尿毒症运运动性性恶心心前庭迷路系前庭迷路系统小小脑高高级中枢如中枢如边缘系系统和和视觉皮皮层等等视觉,味味觉,嗅嗅觉,疼痛疼痛,低低血血压,缺氧缺氧,颅内内压增高增高呕吐中枢呕吐中枢位于延髓位于延髓发生机制生机制13.有关神有关神经递质乙乙酰胆碱胆碱组胺胺多巴胺多巴胺去甲去甲肾上腺素上腺素肾上腺素上腺素5-5-羟色胺色胺14.相关因素相关因素预测PONVPONV固定因素固定因素可可变因素因素准确率准确率超超过70%70%取决于是否与取决于是否与固定因素关固定因素关联15.弱相关因素弱相关因素年年龄体重体重焦焦虑程度程度强相关因素相关因素性性别用用药和和过去史去史固定因素固定因素 病人因素病人因素16.成人成人PONVPONV发生率随年生率随年龄增加而降低增加而降低 Cohen:Cohen:小于小于5050岁:大于大于7070岁的相的相对危危险度度为1.361.36儿童儿童PONVPONV发生率生率还不清楚不清楚 Vance:Vance:1212岁以下以下发生率是成人的生率是成人的2 2倍（倍（39%:18%39%:18%）Rowley,Brown:Rowley,Brown:3 3岁以下以下为20%20%30%30%，3 3岁-12-12岁为42%42%51%51%年年龄弱相关因素弱相关因素17.观点一点一:PONVPONV和肥胖有相关性和肥胖有相关性 肥胖可能改肥胖可能改变麻醉管理方案麻醉管理方案 面罩通气面罩通气时间延延长、吸入性麻醉气体在脂肪、吸入性麻醉气体在脂肪组织的的储蓄蓄 观点二点二:PONVPONV和体重指数没有相关性和体重指数没有相关性 CohenCohen的大的大样本研究、本研究、PalazzoPalazzo和和EvansEvans的固定危的固定危险因素分析因素分析 研究均支持研究均支持该观点点,研究中去除面罩通气造成腹研究中去除面罩通气造成腹压增高因素增高因素体重体重弱相关因素弱相关因素18.观点一点一PalazzoPalazzo和和EvansEvans的前瞻性研究并不的前瞻性研究并不认为手手术前焦前焦虑与与恶心呕吐有心呕吐有显著性关系著性关系观点二点二QuinnQuinn发现手手术前焦前焦虑和全麻后和全麻后恶心有很大相关性，机心有很大相关性，机制可能制可能为儿茶酚胺儿茶酚胺诱导胃排空延胃排空延迟或中枢性致呕作用等或中枢性致呕作用等焦焦虑程度程度弱相关因素弱相关因素19.强相关因素相关因素性性别成年女性比男性更容易成年女性比男性更容易发生生PONVPONV（2 24 4倍）倍）青春期前或者老年人中并没有性青春期前或者老年人中并没有性别差异差异20.H Honkavaaraonkavaara 表明在黄体期需要更多的抗呕吐表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物物BeattieBeattie 认为月月经期期PONVPONV的的发生率是其它生率是其它时间的的4 4倍，而以月倍，而以月经 周期的第周期的第25254 4天，天，PONVPONV发生率最高生率最高CoburnCoburn 发现血血浆中峰中峰值雌二醇水平与呕吐的雌二醇水平与呕吐的发生有相关性生有相关性月月经周期与周期与PONVPONV关系关系21.使用阿片使用阿片类药物或者有物或者有PONVPONV病史可能比性病史可能比性别更更为重要重要强相关因素相关因素用用药和和过去史去史有有PONVPONV病史病史(13.5%)(13.5%)没有没有PONVPONV病史病史(6.7%)(6.7%)2 2倍倍女性女性PONVPONV术后用阿片后用阿片类药(59.3%)(59.3%)8 8倍倍+22.强相关因素相关因素用用药和和过去史去史有有PONVPONV病史病史(25.0%)(25.0%)没有没有PONVPONV病史病史(1.0%)(1.0%)2525倍倍男性男性PONVPONV术后用阿片后用阿片类药(76.0%)(76.0%)7676倍倍+23.容易容易导致致PONVPONV 腹腔病理性因素腹腔病理性因素颅内内压增高增高咽下血液咽下血液饱胃胃吸烟吸烟内内环境紊乱境紊乱其他因素其他因素24.麻醉因素麻醉因素 手手术因素因素麻醉医麻醉医师 手手术部位部位麻醉方法麻醉方法 手手术方式方式麻醉麻醉药物物可可变因素因素25.PONV PONV的的发生率与麻醉医生率与麻醉医师的的经验有关有关 缺乏缺乏经验 维持持较深麻醉深麻醉 胃内充气胃内充气 没有没有进行胃内吸引行胃内吸引麻醉医麻醉医师26.100%100%氧气氧气,阿托品阿托品减减轻局部麻醉或神局部麻醉或神经阻滞阻滞 4.3%4.3%脊麻脊麻 低血低血压和高平面阻滞和高平面阻滞13%13%42%42%收收缩压低于低于8080mmHg mmHg 易致易致PONVPONV 全身麻醉全身麻醉 取决于取决于药物物变动范范围大大麻醉方法麻醉方法100%100%氧气氧气,阿托品阿托品减减轻局部麻醉或神局部麻醉或神经阻滞阻滞 4.3%4.3%脊麻脊麻 低血低血压和高平面阻滞和高平面阻滞13%13%42%42%收收缩压低于低于8080mmHg mmHg 易致易致PONVPONV 全身麻醉全身麻醉 取决于取决于药物物变动范范围大大27.引起引起PONVPONV最主要最主要药物是阿片物是阿片类药物物全麻全麻药物物不用不用吗啡作啡作术前用前用药PONVPONV发生率增加到生率增加到3 3倍倍阿托品阿托品发生率下降近一半生率下降近一半1010mgmg吗啡作啡作术前用前用药+28.依托咪依托咪酯硫硫喷妥妥钠 容易引起容易引起PONVPONV氯胺胺酮异丙酚异丙酚 降低降低PONVPONV发生率生率MartinMartin 异丙酚异丙酚诱导+维持持(18%)(18%)发生率明生率明显低于氟低于氟烷诱导+维持持(34%(34%）BorgeatBorgeat 异丙酚异丙酚镇静静剂量治量治疗严重重术后呕吐，可明后呕吐，可明显改善改善PONVPONV（与与对照照组 相比相比为81%:35%81%:35%）,治治疗后后3030分分钟内有内有较高的复高的复发率（率（28%28%）静脉静脉诱导药物物29.乙乙醚,环丙丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致可能因血中儿茶酚胺高而易致PONVPONV异氟异氟烷,安氟安氟烷,氟氟烷,地氟地氟烷,七氟七氟烷 PONV PONV的的发生率相似，都生率相似，都较低低氧化氧化亚氮氮 可能引起可能引起PONV,PONV,但几乎没有前瞻性研究支持但几乎没有前瞻性研究支持这个个观点点 在使用阿片在使用阿片类药物的手物的手术中，氧化中，氧化亚氮与氮与PONVPONV发生没有关系生没有关系 作用于中枢性阿片受体作用于中枢性阿片受体,改改变中耳的中耳的压力力,兴奋 交感神交感神经,扩张胃胃肠道道吸入麻醉吸入麻醉药呕吐机制呕吐机制:30.本身不会造成本身不会造成PONVPONV的的发生生用新斯的明逆用新斯的明逆转后可能会后可能会导致致PONVPONV非去极化肌松非去极化肌松药31.手手术因素因素不同手不同手术部位，部位，PONVPONV的的发生率有很大不同生率有很大不同手手术类型型麻醉方法麻醉方法影响到影响到PONVPONV32.腹部手腹部手术为50%50%60%60%耳部手耳部手术为40%40%50%50%椎板切除椎板切除术为67%67%二尖瓣置二尖瓣置换术为67%67%肾脏手手术为63%63%儿童斜儿童斜视矫正正术为40%40%80%80%腺腺样体扁桃体切除体扁桃体切除术为36%36%76%76%PONVPONV发生率生率较高高33.缺氧缺氧,低血低血压,早期早期进食都与食都与PONVPONV相关相关 但很少有研究但很少有研究认为单个因素有个因素有显著性意著性意义使用使用吗啡和运啡和运动后与后与发生生PONVPONV有很大关系有很大关系 可能也是日可能也是日间手手术后后发生生PONVPONV的重要原因的重要原因其他因素其他因素34.低危低危险度度中、高危中、高危险度度对手手术病病人人进行行PONV危危险度度评估估除除非非有有临床床需需要要,一一般般不不作作预防用防用药考考虑局麻和部位麻醉局麻和部位麻醉如必如必须全麻全麻1丙泊酚静脉全麻丙泊酚静脉全麻2术中中给氧、静脉水化氧、静脉水化1、预防性防性给药中度：考中度：考虑单一一药物的物的预防治防治疗或或联合治合治疗法法高度：考高度：考虑2-3种不同种不同类别的抗呕吐的抗呕吐药物物联合治合治疗2、术后后继续给氧、吸清胃内容、氧、吸清胃内容、应用用NSAIDs止痛止痛若出若出现PONV若出若出现PONV首首选5-HT3受受体体拮抗拮抗剂6h 选择各各类药物，多模式或复合用物，多模式或复合用药防治防治PONVPONV的的临床策略床策略35.理理论上上 对有有PONVPONV倾向者向者,应预测并并100%100%预防防需需权衡衡 PONVPONV的危的危险性与用性与用药后副作用的关系后副作用的关系AdrianiAdriani等等认为其他病人其他病人发生率生率仅3.5%,3.5%,不需要常不需要常规使用抗呕吐使用抗呕吐药物物对呕吐后不可避免会呕吐后不可避免会发生生误吸如吸如颌间结扎者扎者,无无论有有无无PONVPONV倾向，均向，均应预防性防性给药预防防PONVPONV有不同建有不同建议36.同同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用有中枢性和外周性的抗呕吐作用 阻滞阻滞CRTZCRTZ的多巴胺受体的多巴胺受体,增加低位食管括增加低位食管括约肌肌张力力 并增并增强胃胃肠道的自律性道的自律性消除半衰期消除半衰期为3-43-4小小时预防性防性给药应在手在手术结束束时给予予主要副作用是椎体外系反主要副作用是椎体外系反应胃复安胃复安广泛用于治广泛用于治疗PONV30PONV30余年余年37.通通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛有广泛 的抗的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗胺、抗毒覃碱、外周性的抗5 5羟色胺作用色胺作用 代表代表药物有异丙物有异丙嗪 治治疗麻醉后麻醉后顽固性呕吐有效固性呕吐有效 其抗呕吐作用能持其抗呕吐作用能持续至少至少4 4小小时 主要的副作用主要的副作用为椎体外系反椎体外系反应、过度度镇静，在低血静，在低血 容量和老年病人中容量和老年病人中还易易发生低血生低血压和心律紊乱和心律紊乱吩吩噻嗪类药物物38.具有拮抗多巴胺受体的作用具有拮抗多巴胺受体的作用作作为预防性抗呕吐防性抗呕吐药有有较好效果好效果消除半衰期消除半衰期为2 2小小时，最佳，最佳给药时机机为手手术快快结束束时副作用副作用发生率生率较高，如手高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反后昏昏沉沉、椎体外系反 应、焦、焦虑好好动、心律失常等、心律失常等丁丁酰苯苯类药物物代表代表药物有氟物有氟哌利多利多39.副作用副作用发生率生率较高：高：手手术后昏昏沉沉、椎体外系反后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦、焦虑好好动等、等、严重的是氟重的是氟哌利多可能利多可能导致心律失常，病人出致心律失常，病人出现QT间期延期延长及尖端扭及尖端扭转的的变化而致死化而致死2001年年12月月5日，日，FDA发表了关于氟表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：利多的黑匣子警告警告提醒：只只有当用其他一有当用其他一线药物无效物无效时才能使用氟才能使用氟哌利多。并提利多。并提议所有病人在氟所有病人在氟哌利多利多给药前，均行前，均行12导联的的EKG检查以判以判别是否有是否有QT间期延期延长存在？并存在？并持持续监测至至给药后后3小小时。警告警告发出后，氟出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的利多在美国的使用量降到了原来的1/101/10，但，但在欧洲的在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用量用药 氟氟哌利多利多40.代表代表药物物为阿托品和阿托品和东莨菪碱莨菪碱常与阿片常与阿片类药物用于物用于术前用前用药通通过中枢中枢产生抗呕吐作用生抗呕吐作用副作用副作用为口干、口干、视觉异常异常东莨菪碱莨菪碱对防治防治晕动症是有效的症是有效的对PONVPONV的效果的效果还不很清楚不很清楚精神症状易精神症状易发生在老年人中生在老年人中皮下注射能减少副作用，克服血皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足半衰期短的不足抗胆碱能抗胆碱能药物物41.苯甲苯甲嗪（cyclizinecyclizine）对防治防治PONVPONV有效有效副作用副作用为口干和口干和镇静，椎体外系反静，椎体外系反应的的发生率极低生率极低抗抗组胺胺药物物42.口服、肌肉或静脉口服、肌肉或静脉给药血血浆半衰期半衰期为3 3小小时主要副作用是便秘、主要副作用是便秘、头痛、静脉痛、静脉给药时的的 发热感或冲感或冲击感感可能比氟可能比氟哌利多和胃复安效果好利多和胃复安效果好5 5羟色胺色胺3 3拮抗拮抗剂代表代表药物物为枢复宁（枢复宁（ondansetronondansetron）43.通常，用于通常，用于预防防时成人的使用成人的使用剂量量为4mg-8mg，儿童儿童中建中建议用量用量为50g/kg-100g/kg。研究表明研究表明术末静脉末静脉给予予4mg作作为预防性用防性用药，或在出，或在出现需治需治疗的症状之前的症状之前应用，效果最佳用，效果最佳 其他的其他的5-羟色胺拮抗色胺拮抗剂如得拉司如得拉司琼（dolasetron）、）、格拉司格拉司琼（granisetron）、）、托托烷司司琼（tropisetron）多中心的研究中多中心的研究中发现，各种，各种5-HT3受体拮抗受体拮抗剂的效果的效果无无显著差异，且安全性相似。著差异，且安全性相似。选择何种何种药还是主要取决是主要取决于于药物的价格。物的价格。代表性代表性药物昂丹司物昂丹司琼（ondansetron）44.间接作用的接作用的拟交感交感类药物物常被用于常被用于继发于脊麻后的低血于脊麻后的低血压而而产生的生的 恶心呕吐的治心呕吐的治疗对于于术后活后活动发生的体位性改生的体位性改变引起的引起的恶 心也有治心也有治疗效果效果麻黄素麻黄素45.地塞米松地塞米松预防防PONV，可可给予予单次次剂量量4mg-5mg，小儿小儿建建议用量用量为150ug/kg，其有效其有效时间可延可延续至至术后后24小小时。对后期的后期的PONV价价值更大。更大。地塞米松可能需在手地塞米松可能需在手术一开始即一开始即给药，因其起效的高，因其起效的高峰峰时间在用在用药后后1-2小小时。研究。研究发现，单次用次用药没有没有发现伤口感染及口感染及肾上腺抑制等副作用。上腺抑制等副作用。类固醇固醇类药物物主要有地塞米松、倍他米松等主要有地塞米松、倍他米松等46.Thank you!Thank you!47.