急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病.ppt

急性炎症性脱髓鞘性多发急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病性神经病机 密格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)是以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathies,AIDP)GBS年发病率0.61.9/10万，男性略女性，各年龄组均可发病美国发病高峰在5074岁，发病年龄有双峰现象(1625、4560)，欧洲国家发病趋势与之相似。我国尚无系统的流行病学资料，发病年龄与之有很大差异，以儿童和青壮年多见。流行病学流行病学国外多无明显的季节倾向，但我国GBS的发病似有地区和季节流行趋势，河北与河南交界带农村，多在夏秋季有数年一次的流行趋势。国外曾报告过丛集发病的情况，如美国19771978年丛集发病与注射流感疫苗有关；约旦的丛集发病主要前驱因素为腹泻，少数为伤寒和肝炎，患者大多为青年。流行病学流行病学GBS病因还不清楚。病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史。最常见为空肠弯曲菌(campylobacterjejuni,CJ)，约占30%。此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等。病因及发病机制以腹泻为前驱感染GBS患者CJ感染率可高达85%，CJ感染常与急性运动轴索型神经病(AMAN)有关。CJ是一种革兰阴性微需氧弯曲菌，有多种血清型，GBS常见的血清型为2、4和19型，我国以Pennerl9型最常见。CJ感染潜伏期2472h，初为水样便，后变为脓血便，高峰期2448h，1w左右恢复，发病常在腹泻停止后，分离CJ困难。也有白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBS分子模拟(molecularmimicry)学说认为，GBS发病是由于病原体某些蛋白组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。病因及发病机制分子模拟周围神经髓鞘抗原包括：1.P2蛋白：是分子量15kD的碱性蛋白，因其致神经炎的作用最强，常作为诱发实验性自身免疫性神经炎(experimentalautoimmuneneuritis,EAN)的抗原2.P1蛋白：是分子量18.5kD的碱性蛋白，相当于CNS髓鞘素碱性蛋白(MBP)，用P1免疫动物可同时诱发EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)3.P0蛋白：是分子量30kD的糖蛋白，是周围神经中含量最多的髓鞘蛋白，致神经炎作用较弱4.髓鞘结合糖蛋白(MAG)：是分子量110kD的糖蛋白，CNS也存在5.神经节苷脂是一组酸性糖脂，由酰基鞘氨醇和寡糖链构成，分布于神经元和轴索的质膜上，尤其在Ranvier结及其周围的髓鞘，抗原性较弱GBS的实验动物模型EAN可用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠诱发病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性反应，严重者可累及轴索用EAN大鼠的P2蛋白抗原特异性T细胞被动转移给健康Lewis大鼠，经45天潜伏期也可出现EAN，与脱髓鞘为主的AIDP相似。机 密1GBS的临床表现(1)多数患者可追溯到病前14周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。临床表现及分型(2)多为急性或亚急性起病，部分患者在12天内迅速加重 出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现。可自肢体近端或远端开始，多于数日至2周达到高峰。肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第1周可仅有踝反射消失如对称性肢体无力在1014天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。(3)发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，约30%患者有肌肉痛也可始终无感觉异常，有的患者出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。(4)或以脑神经麻痹为首发症状 双侧面神经瘫最常见 其次是延髓麻痹 眼肌及舌肌瘫痪较少见因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。(5)自主神经症状：常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。(6)所有类型GBS均为单相病程(monophasecourse)多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。2GBS临床分型Griffin等(1996)根据GBS临床、病理及电生理表现分成以下类型：(1)经典格林-巴利综合征：即AIDP。(2)急性运动轴索型神经病(AMAN)：纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，2448h内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。(3)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：发病与AMAN相似，病情常较其严重，预后差。(4)Fisher综合征：被认为是GBS变异型，眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三联征。(5)不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”和复发型GBS等变异型。机 密1CSF蛋白细胞分离，蛋白含量增高而细胞数正常，是本病特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3w蛋白增高最明显，少数病例CSF细胞数可达(2030)106/L。2严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。辅助检查3神经传导速度(NCV)和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复；NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见由于病变节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。4腓肠神经活检发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。机 密1诊断可根据病前14周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。诊断及鉴别诊断2鉴别诊断低血钾型周期性瘫痪GBS低血钾型周期性瘫痪病因病毒感染后自身免疫反应低血钾、甲亢病前感染史多数病例有无病程经过起病较快,恢复慢起病快(数h1d),恢复也快(23d)肢体瘫痪四肢瘫,弛缓性四肢瘫,弛缓性,近端重于远端2鉴别诊断低血钾型周期性瘫痪GBS低血钾型周期性瘫痪病因病毒感染后自身免疫反应低血钾、甲亢病前感染史多数病例有无病程经过起病较快,恢复慢起病快(数h1d),恢复也快(23d)肢体瘫痪四肢瘫,弛缓性四肢瘫,弛缓性,近端重于远端2鉴别诊断低血钾型周期性瘫痪GBS低血钾型周期性瘫痪呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症尿便障碍偶有无2鉴别诊断低血钾型周期性瘫痪GBS低血钾型周期性瘫痪脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢EMG示电位幅度降低,电刺激可无反应血钾及治疗正常低,补钾有效既往发作史无常有多在发热数日后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累病后3周CSF可有蛋白细胞分离现象，应注意鉴别。2鉴别诊断 脊髓灰质炎可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。2鉴别诊断急性重症全身型重症肌无力机 密治疗主要包括辅助呼吸及支持疗法、对症治疗、预防并发症和病因治疗。1辅助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键。密切观察患者呼吸困难程度，当出现缺氧症状，肺活量降至2025ml/kg体重以下，血气分析动脉氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸器通常可先行气管内插管，如1天以上无好转，则进行气管切开，用外面围有气囊的导管插管，外接呼吸器并加强呼吸器的管理。需加强护理，预防并发症保持呼吸道通畅，定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及时排出，预防肺不张。对气管阻塞发生肺不张的病人，可用纤维气管镜取出干结粘稠的痰块。及时发现及处理病人的憋气、烦躁、出汗和发绀等缺氧症状，一旦出现，应及时检查呼吸器及连接处有无漏气或阻塞，呼吸道有无分泌物阻塞并适当用抗生素预防呼吸道感染。患者有恢复迹象后可暂时脱离呼吸机，观察是否有心动过速和发绀，如能长时间脱离呼吸机，可阻塞气管插管口观察12天，确定是否适合拔管；拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢复，否则拔管后不能咳嗽，则有痰液窒息危险。呼吸机的湿化和吸痰通常是保证辅助呼吸成功的关键。2对症治疗(1)重症患者入院后，行持续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速常见，常不需治疗；心动过缓可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，如发生需立即植入临时性心内起搏器。(2)高血压可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂；低血压可补充胶体液或调整患者体位。3预防长时间卧床并发症(1)坠积性肺炎和脓毒血症可用广谱抗生素治疗；(2)保持床单平整和勤翻身以预防褥疮；(3)可穿弹力长袜预防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞；(4)早期进行肢体被动活动防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形。(5)不能吞咽的应尽早鼻饲，进食时不能吞咽的应尽早鼻饲，进食时和进食后和进食后30分钟取坐位，以免误入气管分钟取坐位，以免误入气管窒息窒息(6)尿潴留可做下腹部加压按摩，无尿潴留可做下腹部加压按摩，无效时则需留置导尿，便秘者可用番泻叶效时则需留置导尿，便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠；一旦出现肠梗阻迹代茶或肥皂水灌肠；一旦出现肠梗阻迹象应禁食，并给予肠动力药如西沙必利象应禁食，并给予肠动力药如西沙必利(7)疼痛很常见，常用非阿片类镇痛药，或试用卡马西平和阿米替林，有时短期应用大剂量激素有效(8)对焦虑和抑郁应及早识别，并适当处理，可用百忧解(氟西汀,fluoxetine)20mg，1次/d口服；并应始终对患者进行鼓励。4病因治疗目的是抑制免疫反应，消除致病性因子对神经的损害，并促进神经再生。(1)血浆交换(plasmaexchange,PE)：可去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算。血容量复原主要靠5%白蛋白，可减少使用血浆的并发症，临床试验表明，接受PE的病人获得良好的疗效；轻度、中度和重度病人每周应分别做2、4、6次PE主要禁忌症是严重感染、心律失常、心功能不全及凝血系统疾病。(2)静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：已证实治疗AIDP有效，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行成人0.4g/(kgd)，连用5天；近年国外的临床试验比较了IVIG、PE及二者联合治疗，疗效无差异，故推荐单一治疗。禁忌症过敏或先天性IgA缺乏患者。因Ig制剂中含有少量IgA，使用后造成IgA致敏，再次应用可发生过敏反应；发热和面红是常见的副作用，可通过减慢输液速度而减轻。有个别报告，发生无菌性脑膜炎、肾衰和脑梗死，后者可能与血液粘度增高有关；近来发现IVIG可引起肝功能损害，但停用1个月后可恢复。(3)皮质类固醇Hughes等自1980s初至今的临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。国外一项大剂量甲基强的松龙试验，242例AIDP患者于发病15天内随机用甲基强的松龙500mg或安慰剂静脉滴注，1次/d，连用5天，功能改善并无显著差异。总之，IVIG和PE是AIDP的一线治疗方法PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者但两种疗法费用都很昂贵。5.康复治疗可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始机 密预后取决于自然因素如年龄、病前腹泻史及CJ感染以及人为因素如治疗方法和时机，应强调早期有效治疗的意义支持疗法对降低严重病例的死亡率也很重要，及时合理的使用辅助呼吸至关重要。预后大部分GBS患者可完全恢复或遗留轻微的下肢无力，约10%患者可出现严重后遗症，多发生在病情严重、进展快、轴索变性和需长期辅助通气的患者疾病早期主要死因是心跳骤停、成人呼吸窘迫综合征或辅助通气意外，后期是肺栓塞和感染条件完备医院的GBS死亡率已降至3%5%机 密是周围神经的慢性复发性疾病，也称是周围神经的慢性复发性疾病，也称慢性格林慢性格林-巴利综合征。巴利综合征。主要特点：主要特点：慢性进行性或慢性复发慢性进行性或慢性复发性病程；性病程；起病隐袭，很少发现有前驱起病隐袭，很少发现有前驱因素；因素；病理上炎症反应不明显，脱髓病理上炎症反应不明显，脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存，鞘与髓鞘再生可同时并存，Schwann细胞再生，出现细胞再生，出现“洋葱头样洋葱头样”改变；改变；激素的疗效较肯定。激素的疗效较肯定。四、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy,CIDP)CIDP发病机制与AIDP相似而不同CIDP的动物模型是用半乳糖脑苷脂与蛋白酶制成，CIDP患者目前只发现微管蛋白抗体、髓鞘结合糖蛋白(MAG)抗体，而无髓鞘素蛋白、GM1及其他神经节苷脂的自身免疫证据，也没有针对CJ及巨细胞病毒(CMV)等感染因子反应的证据。机 密1CIDP发病率低，国内报告占GBS的1.4%4.7%男女患病比率相似；各年龄均可发病，但儿童很少。临床表现2隐袭发病，多无前驱因素，进展期数月至数年，平均3个月其自然病程有阶梯式进展、稳定进展和复发-缓解等三种形式最初病情迅速进展可与AIDP相似，当进展超过4周时，其慢性特征就变得明显了。3常见对称分布的肢体远端及近端无力，自远端向近端发展，腱反射减弱或消失；从上肢发病的罕见，躯干肌、呼吸肌及脑神经受累少见，偶见复视、构音障碍和吞咽困难等；大多数患者同时存在运动和感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，走路蹒跚，容易踩空；肌萎缩较轻，部分患者可较严重；少数病例可有Horner征、原发性震颤、尿失禁和阳痿等。机 密1CSF可见蛋白-细胞分离，但蛋白量波动较大，部分患者寡克隆带阳性。2NCV、远端潜伏期、F波潜伏期等异常通常均较AIDP严重，病程不同时间的电生理检查显示脱髓鞘及继发轴索损害的程度不同。辅助检查3因感觉神经受累较常见，故腓肠神经活检常可发现炎症性节段性脱髓鞘，典型洋葱头样改变高度提示CIDP；但此改变并非CIDP的特异性改变，也可见于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie-Tooth病、炎症性局限性肥大性单神经病、神经束膜瘤、创伤性神经瘤和神经纤维瘤等。如怀疑糖尿病性周围神经病并发CIDP，活检发现炎症性脱髓鞘反应更有确诊意义。4MRI在病程较长的CIDP患者可发现神经增粗，强化扫描有助于发现活动性病变。机 密CIDP是一种比AIDP更具异质性的疾病，其慢性特点及不对称型CIDP使诊断更困难。CIDP的诊断主要根据临床症状和体征、电生理及CSF检查，有时需神经活检来确诊。诊断机 密1皮质类固醇激素强的松是治疗CIDP最常用的药物，已证实有效。CIDP病人应长期口服强的松100mg，每日1次，连用24周，后逐渐减量，大多数患者平均在2个月时临床出现肌力改善。隔日用药及隔日减量方案可能减轻皮质类固醇副作用。治疗每2周减量15%及转换隔日用药方案剂量(day1/day2)治疗的周数用此剂量的周数60/600460/454260/306260/1582每2周减量15%及转换隔日用药方案剂量(day1/day2)治疗的周数用此剂量的周数60/010250/012245/014240/016230/0184每2周减量15%及转换隔日用药方案(注：初始剂量60mg,每日1次,连用4周,逐渐减量每2周1次。早期转换为隔日方案首先是次日减量,剂量上下调整的幅度最大为5mg。)25/022220/024415/028410/03247.5/03645/0406或更多或更多近来采用地塞米松40mg静脉滴注，连续冲击4天；然后用20mg/d，12天；10mg/d，12天；28天为一个疗程，经6个疗程后均有缓解，疗效可保持1523个月。地塞米松抗炎作用强、副作用轻，在易出现激素副作用的患者可考虑；因含氟，故伴有风湿性疾病患者慎用。2血浆交换(PE)及静脉注射免疫球蛋白(IVIG)CIDP患者可每周接受2次PE，连用3周，3周时疗效最明显，但多数病人的反应是暂时的，可多次或定期进行PE。随机对照试验已证明IVIG有效，0.4g/kg/d，连续5天。IVIG与PE短期疗效相近，但IVIG疗效维持时间较长，与小剂量激素合用疗效维持时间更长。虽费用较高，但如条件许可仍不失为可选择的治疗方法。3免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗、硫唑嘌呤、环孢菌素A及全淋巴系统照射通常在其他治疗无效时使用。难治性患者的治疗始终具有挑战性，目前尚无指导性的成功方案。机 密预后 Dyck等对52例CIDP进行长期观察，发病后219年因各种并发症死亡为11%，3例死于其他疾病。包括最终死亡病例在内，完全恢复4%；有轻度神经系统症状、能正常工作和生活的60%；有中度症状、仍能步行、但不能正常工作和生活的8%；卧床不起或需坐轮椅的28%。