边缘系统脑炎2.ppt

边缘系统脑炎边缘系统脑炎边缘系统脑炎边缘系统脑炎病例病例1 1 患者，男，患者，男，3434。因。因“精神行精神行为为异常异常3 3月，月，记忆记忆力下降力下降1 1月月”于于20072007年入院年入院 入院入院检查检查：反：反应迟钝应迟钝，目光呆滞，意志减退，目光呆滞，意志减退，记忆记忆力、力、计计算力、定向力均差。算力、定向力均差。辅辅助助检查检查：MRI:MRI:双双颞颞叶异常信号，右叶异常信号，右侧侧明明显显，考，考虑为脑虑为脑炎。炎。CSFCSF：（：（5-285-28），），压压力力90mmH90mmH22OO，细细胞胞6 6，蛋，蛋 白白1.281.28、糖、糖3.13.1（血糖（血糖5.15.1）EEGEEG：（：（5-235-23）双双侧颞侧颞区局限性慢活区局限性慢活动动 （复（复查查 ）正常正常脑电图脑电图 诊诊断：断：边缘边缘性性脑脑炎炎 治治疗疗：经经抗病毒、抗病毒、FNS,FNS,激素，多巴胺激激素，多巴胺激动剂动剂等等 治治疗疗，半月后症状减，半月后症状减轻轻。记忆记忆力改善。力改善。病例病例2 2女，女，3636岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于20 1 20 1 年年4 4 月月20 20 日入院。日入院。2 001 2 001 年年4 4 月月12 12 日出现烦躁、焦虑日出现烦躁、焦虑,记忆力明显减退记忆力明显减退,偶有胡言乱语、答非所问偶有胡言乱语、答非所问,定向力定向力障碍障碍,4,4 月月19 19 日开始频繁发作四肢抽搐伴意识丧失日开始频繁发作四肢抽搐伴意识丧失,每次持续每次持续2 2 一一5 5 分钟。分钟。查体查体:意识模糊意识模糊,问话不答问话不答,查体不合作查体不合作,颈略抵颈略抵抗抗,其它神经系统体征正常。其它神经系统体征正常。既往：既往：20 0 20 0 年年12 12 月行胸腺切除术月行胸腺切除术,病理诊断病理诊断:侵侵袭性胸腺瘤。袭性胸腺瘤。腰穿颅压正常腰穿颅压正常,脑脊液检查脑脊液检查:细胞总数细胞总数80 x10 6/80 x10 6/L,L,白细胞白细胞10 x 1 0 6/L,10 x 1 0 6/L,生化正常生化正常,单纯疤疹单纯疤疹病毒及巨细胞病毒抗体病毒及巨细胞病毒抗体(一一),),癌胚抗原癌胚抗原(一一),),病理病理涂片未见瘤细胞涂片未见瘤细胞 头颅头颅M RI M RI 见左颖中回皮质及海马片状长见左颖中回皮质及海马片状长T T 1 1长长T2T2信号信号,边界欠清楚边界欠清楚,局部脑沟消失局部脑沟消失 病例病例3 3，男，男，岁，在年月因头部受外岁，在年月因头部受外力击打，后首次感头部不适、闷胀、身冷、手抖，上述力击打，后首次感头部不适、闷胀、身冷、手抖，上述症状呈发作性，一次发作可持续症状呈发作性，一次发作可持续minmin或十几天不发作或十几天不发作。发病后个月头颅。发病后个月头颅CTCT、MRIMRI（图（图1A1A）、脑电图均未见异）、脑电图均未见异,服服卡马西平时好时坏，后出现头痛，且进行性加重，卡马西平时好时坏，后出现头痛，且进行性加重，1 1年后并有年后并有幻觉，记忆力下降，期间一直服用卡马西平幻觉，记忆力下降，期间一直服用卡马西平0.3/0.3/日，日，20062006年年1111月因症状加剧，复查脑月因症状加剧，复查脑MRIMRI弥散加权成像示右侧海马、岛叶弥散加权成像示右侧海马、岛叶、片状高信号、片状高信号(图图1B)1B)腰穿：颅压腰穿：颅压180180，脑脊液常规、生化检验均在正常范围，脑脊液常规、生化检验均在正常范围给予阿昔洛韦给予阿昔洛韦1.51.5/，分三次静脉滴注，地塞米松，分三次静脉滴注，地塞米松 mgmg、脱水、营养支持等对症治疗个月，头痛缓解、脱水、营养支持等对症治疗个月，头痛缓解2007 2007 年年4 4 月月 复查头颅复查头颅MRIMRI，脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层，脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层内侧、海马区仍可见高信号，但病灶面积较内侧、海马区仍可见高信号，但病灶面积较2006 2006 年年11 11 月月明显缩小明显缩小(图图1C)1C)，V-EEG V-EEG 仍能监测到双侧额、颞区高幅仍能监测到双侧额、颞区高幅尖慢综合波，右侧较左侧显著。尖慢综合波，右侧较左侧显著。2007 2007 年年7 7 月月 患儿再次出现发作性头部不适，伴咂嘴，从患儿再次出现发作性头部不适，伴咂嘴，从教室向外跑，步态不稳，意识模糊数分钟等症状，一天可教室向外跑，步态不稳，意识模糊数分钟等症状，一天可发作发作5 5 6 6 次，遂将卡马西平增量为次，遂将卡马西平增量为0.5 g/d0.5 g/d，血药谷浓度，血药谷浓度为为9 g/ml9 g/ml，并加托吡酯，并加托吡酯100 mg/d100 mg/d，仍不能有效控制发作。，仍不能有效控制发作。2007 2007 年年9 9 月月 复查头颅复查头颅MRI MRI 弥散加权成像示右侧海马高信弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小，有海马萎缩号病灶面积进一步缩小，有海马萎缩(图图1D)1D)，考虑为炎性，考虑为炎性瘢痕。瘢痕。2007 2007 年年11 11 月月 患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术，患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术，标本病检结果为炎性改变标本病检结果为炎性改变(图图2)2)，术后，术后1.5 1.5 年随访其生活学年随访其生活学习正常，目前尚无临床不适。习正常，目前尚无临床不适。华西医院报道华西医院报道 2008 2008 年年12 12 月月2010 2010 年年1 1 月我院收治边缘性脑炎患者月我院收治边缘性脑炎患者8 8 例例,其中女其中女3 3 例例,男男5 5 例例,年龄年龄25 53 25 53 岁岁,均为感冒或受凉后均为感冒或受凉后发病发病,临床症状为精神异常、性格改变临床症状为精神异常、性格改变,胡言乱语胡言乱语,其中其中3 3 例例伴发抽搐伴发抽搐,意识丧失意识丧失,1,1 例出现听觉和视觉幻觉。入院后例出现听觉和视觉幻觉。入院后8 8 例患者均进行腰穿检查例患者均进行腰穿检查,脑脊液的常规检查均在正常值范围脑脊液的常规检查均在正常值范围,细菌、分支杆菌以及真菌培养无生长。所有患者均在脑炎细菌、分支杆菌以及真菌培养无生长。所有患者均在脑炎急性期行急性期行MRMR平扫及增强扫描。根据神经症状平扫及增强扫描。根据神经症状,结合实验室及结合实验室及MRIMRI征象作出临床诊断。征象作出临床诊断。8 8 例患者经治疗后症状均有好转例患者经治疗后症状均有好转,其其中中2 2 例患者于出院后例患者于出院后8 8 周进行周进行MR MR 复诊。复诊。8 例患者在MRI 图像上均有阳性发现,脑实质炎变以内颞叶为主,主要集中于边缘系统,双侧对称或不对称损害。其中同时累积双侧杏仁核、海马4 例,单纯累积双侧海马2 例,边缘系统外结构受累2 例,受累的边缘系统外结构包括丘脑和皮质下结构。图1 典型患者MRI 表现 a T 1WI 显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的低信号影像；b T 2WI 显示双侧海马、杏仁核高信号；C FLAIR 序列清楚显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的高信号影像；d 增强后双侧海马及杏仁核未见明显强化；图2 复查患者MR 表现 双侧边缘系统高信号大部分消失,但海马区域出现了萎缩迹象一一 边缘边缘叶叶脑脑炎（炎（LELE）边缘叶脑炎边缘叶脑炎边缘叶脑炎边缘叶脑炎(lmibic encephalitis,LE)(lmibic encephalitis,LE)选择选择性累性累性累性累及及及及边缘边缘性性性性结结构构构构(海海海海马马、杏仁核、下丘、杏仁核、下丘、杏仁核、下丘、杏仁核、下丘脑脑、岛岛叶及扣叶及扣叶及扣叶及扣带带回皮回皮回皮回皮质质等等等等)，临临床表床表床表床表现为边缘现为边缘性性性性结结构功能障碍的中枢构功能障碍的中枢构功能障碍的中枢构功能障碍的中枢神神神神经经系系系系统统炎性疾病。炎性疾病。炎性疾病。炎性疾病。二二 临临床表床表现现 迅速迅速迅速迅速进进展的展的展的展的烦烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、癫痫癫痫、幻幻幻幻觉觉以及短期以及短期以及短期以及短期记忆记忆障碍。障碍。障碍。障碍。大多数患者神志恍惚但相大多数患者神志恍惚但相大多数患者神志恍惚但相大多数患者神志恍惚但相对对安静，不断重复同安静，不断重复同安静，不断重复同安静，不断重复同样样的的的的问题问题，有，有，有，有时时出出出出现发现发作性凝作性凝作性凝作性凝视视，精神运，精神运，精神运，精神运动动性或性或性或性或颞颞叶叶叶叶癫癫痫较痫较全面性全面性全面性全面性发发作常作常作常作常见见。其中其中其中其中亚亚急性起病，在数天或数周内急性起病，在数天或数周内急性起病，在数天或数周内急性起病，在数天或数周内进进展的短期展的短期展的短期展的短期记忆记忆障碍是障碍是障碍是障碍是LE LE 的特征性表的特征性表的特征性表的特征性表现现，但，但，但，但临临床常被忽床常被忽床常被忽床常被忽视视，可能，可能，可能，可能因患者精神因患者精神因患者精神因患者精神严严重混乱，或被其他症状所掩盖。重混乱，或被其他症状所掩盖。重混乱，或被其他症状所掩盖。重混乱，或被其他症状所掩盖。三三 检查资检查资料料 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)检查检查检查检查 80%80%患者淋巴细胞轻到中度增多患者淋巴细胞轻到中度增多,但白细胞总数通常不超过但白细胞总数通常不超过100 100 个个/L,/L,蛋白含量升高蛋白含量升高(常常 150 mg/dL),150 mg/dL),糖含量正常糖含量正常,常有免疫球蛋白常有免疫球蛋白(IgG)(IgG)指指数的升高和寡克隆带的出现。部分患者数的升高和寡克隆带的出现。部分患者,CSF,CSF可以正常可以正常,或或仅出现寡克隆带而总蛋白正常。仅出现寡克隆带而总蛋白正常。脑电图脑电图脑电图脑电图 常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波，偶见常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波，偶见双侧颞顶部痫性活动波双侧颞顶部痫性活动波。影像学影像学影像学影像学 在在典型典型LE LE 病例中病例中,70%,70%80%80%患者在患者在MRI FLAIR MRI FLAIR 像像或或T2 T2 像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶,且常不对称且常不对称,时为单侧时为单侧,少强化少强化,但在所有但在所有LE LE 的临床的临床-免疫变异型中可免疫变异型中可有强化。此外有强化。此外,其他部位尤其脑干也可受累其他部位尤其脑干也可受累 。（一）（一）LE 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失，伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润。首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔间隔 4 4 年年;12排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病;（二）（二）或者具备如下临床特征或者具备如下临床特征 排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病;3 EEG 有以颞区为主的痫性放电;MRI 颞叶或边缘叶在FLAIR 或T2 像有异常的高信号;脑脊液中有炎性表现 4以下3 条中应具备其中一条:自身免疫性感染性非副肿瘤性副肿瘤性 在免疫健全的病毒感染性LE 中10%为单纯疱疹病毒1型HSV1）所致。临床表现临床表现 类似经典LE。检查资料检查资料 影像学影像学提示边缘叶受累，确诊需CSF 单纯疱疹病毒PCR。及治疗及治疗 及时应用阿昔洛韦可降低死亡率约20%30%在免疫受损患者(肿瘤、HIV、器官移植术后)，就要考虑单纯疱疹病毒2型、人类疱疹病毒6（HHV6）和HHV7临床表现临床表现 急性起病的记忆受损、睡眠障碍、间歇性意识模糊、颞叶癫痫发作，且MRI常显示明显的海马受累。治疗治疗 若CSFHHV6-PCR 阳性，更昔洛韦及/或膦甲酸钠，防止海马损害。注：注：HHV7 相关LE 罕见。其他病毒如水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒则几乎不会引起颞叶内侧MRI 信号改变。1 1）感染性）感染性LELE 病毒感染是最常见的病因，其中以单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染最多见。2 2）自身免疫性）自身免疫性）自身免疫性）自身免疫性LELE 自身免疫性自身免疫性LE LE 包括副肿瘤性包括副肿瘤性LE LE 和非副肿瘤和非副肿瘤性性LELE。从免疫学角度，自身免疫性。从免疫学角度，自身免疫性LE LE 的抗体可能的抗体可能针对两种不同类型的抗原针对两种不同类型的抗原:细胞膜自身抗体相关的细胞膜自身抗体相关的LELE，包括电压门控钾离，包括电压门控钾离子通道（子通道（VGKCVGKC）和、）和、n-n-甲基甲基-d-d-天冬氨酸受体天冬氨酸受体(NMDAR)NMDAR)抗体相关的抗体相关的LELE为代表此类为代表此类LE LE 很少与肿瘤很少与肿瘤相关，抗体似乎具有致病性，炎症浸润不常见，对相关，抗体似乎具有致病性，炎症浸润不常见，对免疫治疗反应良好。免疫治疗反应良好。细胞内抗原相关的细胞内抗原相关的LE LE 及经典的副肿瘤边缘系及经典的副肿瘤边缘系统脑炎（统脑炎（PLEPLE）此类）此类LE LE 与肿瘤相关，存在明显的与肿瘤相关，存在明显的细胞毒性细胞毒性T T细胞浸润，治疗效果较差。细胞浸润，治疗效果较差。2.12.1非副肿瘤性非副肿瘤性非副肿瘤性非副肿瘤性LELELELE 也被称为特发性自身免疫性也被称为特发性自身免疫性脑病。针对的抗原主要包括电压门控钾离子通道脑病。针对的抗原主要包括电压门控钾离子通道（VGKCVGKC）、）、NMDANMDA受体抗体相关的受体抗体相关的LELE为代表。自身为代表。自身抗体可侵犯整个中枢神经系统，但主要集中于海抗体可侵犯整个中枢神经系统，但主要集中于海马或小脑。这组疾病可以在血清中检测到抗海马马或小脑。这组疾病可以在血清中检测到抗海马或小脑半球细胞膜抗体，部分患者可伴随肿瘤，或小脑半球细胞膜抗体，部分患者可伴随肿瘤，但多数患者没有肿瘤，在自身免疫治疗（注射丙但多数患者没有肿瘤，在自身免疫治疗（注射丙种球蛋白、血浆置换、激素治疗）后，患者病情种球蛋白、血浆置换、激素治疗）后，患者病情可得到有效缓解。可得到有效缓解。(2.2)(2.2)(2.2)(2.2)副肿瘤性副肿瘤性副肿瘤性副肿瘤性LELELELE 其病变脑组织常有毒性其病变脑组织常有毒性T T细胞的侵润，一般要求临床症状要在发病的细胞的侵润，一般要求临床症状要在发病的5 5年内年内找到，多达找到，多达60%60%的的PLEPLE在肿瘤发现的在肿瘤发现的3.53.5个月前出个月前出现常见于小细胞肺癌现常见于小细胞肺癌(small cell lung cancer(small cell lung cancer，SCLC)SCLC)及睾丸生殖细胞瘤，也可见于肺癌、睾丸及睾丸生殖细胞瘤，也可见于肺癌、睾丸肿瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、肿瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、卵巢癌等肿瘤。一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物卵巢癌等肿瘤。一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物如抗如抗HuHu、抗、抗MaMa、抗、抗CV2CV2等存在支持等存在支持PLEPLE的存在。的存在。同时可联合同时可联合CTCT和和PETPET，可以显著提高肿瘤的探测，可以显著提高肿瘤的探测阳性率。阳性率。PLE 需与肿瘤脑转移、代谢及中毒性脑病、肿瘤治疗的副作用等鉴别;且PLE 的神经症状常出 现在肿瘤诊断前，因此诊断困难。2004 年提出PLE 的诊断标准:呈亚急性(数天至12 周内)发作的癫痫、短期记忆障碍、意识模糊和精神症状;神经病理学或影像学(MRI、SPECT、PET)证实边缘叶受累;排除其他边缘叶功能障碍病因;神经症状出现5 年内确诊肿瘤或特异性抗体。六六 小小结结：临床上，对于急性或亚急性起病，出现快速进展的短期记忆障碍，精神异常，颞叶癫痫的患者，需要考虑LE 可能，通过EEG、CSF 检查及脑MRI 等影像学检查，有助于LE 的诊断。随着对LE 认识的不断深入，除疱疹病毒等引起的感染性LE 外，应考虑自身免疫性LE 的可能，尤其是对非副肿瘤性LE 的识别，明确诊断需证实血浆和CSF 中的LE相关自身抗体。无论抗体检测结果如何，都有必要彻底和反复的检查，以及长期随访以排除肿瘤可能。对于感染性LE 以抗感染治疗为主，对于自身免疫性LE 的治疗，及时的肿瘤清除和免疫治疗有可能有助于其症状缓解和预后改善。