运动平板试验.ppt

运动平板试验的临床应用运动平板试验的临床应用稳定型心绞痛定义：典型稳定型心绞痛的临床稳定型心绞痛定义：典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力不适感，常因劳力 或情绪压力而诱发，休息或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。或含服硝酸甘油后可缓解。诊断：诊断：n n医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。n n这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。n n在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。运动平板试验：运动平板试验：n n心电图运动试验是心电图负荷试验中最常见的一心电图运动试验是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验，它是目前诊断冠心病种，故又称运动负荷试验，它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。最常用的一种辅助手段。n n心电平板实验通过运动或其它方法给心脏以负荷，心电平板实验通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血做出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而肌缺血做出诊断。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。运动平板试验。n n优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计目标逐步增加。按预计目标逐步增加。运动平板试验优势运动平板试验优势n n无创性n n安全性n n特异性：77%运动实验的用途：运动实验的用途：一、诊断n n1、帮助真的不明原因的胸痛n n2、早期检出高危患者中隐性冠心病n n了解运动有关症状（晕厥、心悸、胸闷）的原因。n n4、了解运动引起的心律失常。运动试验的用途运动试验的用途二、评价1、冠心病和心肌梗死的预后2、稳定性心绞痛危险分层（Duke平板评分）：Duke评分=运动时间（Min）-5*ST偏移数（mm）-48心绞痛指数（无心绞痛为0，有心绞痛为1，心绞痛导致试验停止为2）最广泛应用的是最广泛应用的是Bruce方案、方案、Naughton方案和方案和ACIP方案。方案。n nBruceBruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案，较易方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案，较易达到预定心率，但对心功能差或病重病人不易耐受，也不达到预定心率，但对心功能差或病重病人不易耐受，也不宜精确测定缺血阈值宜精确测定缺血阈值n nNaughtonNaughton方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，对病重方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，对病重者较适宜，也能较精确测定缺血阈值；者较适宜，也能较精确测定缺血阈值；n nACIPACIP方案运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性相方案运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性相关，较其他方案能更精确测定缺血阈值，对已知冠心病人，关，较其他方案能更精确测定缺血阈值，对已知冠心病人，了解其病情进展有独特优点。了解其病情进展有独特优点。绝对禁忌证包括：绝对禁忌证包括：n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（2 2天内）；天内）；n n高度危险的不稳定性心绞痛；高度危险的不稳定性心绞痛；n n引起症状或影响血流动力学的未控制的心律失常；引起症状或影响血流动力学的未控制的心律失常；n n活动性心内膜炎；活动性心内膜炎；n n有症状的主动脉瓣狭窄；有症状的主动脉瓣狭窄；n n失代偿性心力衰竭；失代偿性心力衰竭；n n急性肺血栓形成或肺梗死；急性肺血栓形成或肺梗死；n n急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；n n急性心肌炎或心包炎；急性心肌炎或心包炎；n n躯体障碍影响安全性或运动量。躯体障碍影响安全性或运动量。试验前准备：试验前准备：n n主要包括：试验前应禁食或禁吸咽3小时，同时12小时内须避免剧烈体力运动；尽可能在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意受体阻滞剂骤停后的反弹现象；除常规12导联心电图外，发展了CM5双极导联，以增强检测的敏感性及稳定性，尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等。绝对终止指征：绝对终止指征：n n在无病理性在无病理性QQ波导联波导联STST段抬高段抬高1.0mm1.0mm（V1V1或或aVRaVR除外）；除外）；n n收缩压下降收缩压下降10mmHg10mmHg且伴有其他缺血证据；且伴有其他缺血证据；n n中度至重度心绞痛；中度至重度心绞痛；n n中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥；中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥；n n低灌注体征，如紫绀、苍白；低灌注体征，如紫绀、苍白；n n持续性室性心动过速；持续性室性心动过速；n n检查心电图或收缩压在技术上发生困难；检查心电图或收缩压在技术上发生困难；n n病人要求终止。单纯性早搏、新发生的轻度心绞痛等，病人要求终止。单纯性早搏、新发生的轻度心绞痛等，不再作为绝对终止指标。不再作为绝对终止指标。结果判定结果判定：n n阳性结果判定：阳性结果判定：n n在在R R波占优势的导联，运动中或运动后出现波占优势的导联，运动中或运动后出现STST段缺血型段缺血型下移下移 0.1mV0.1mV，持续时间，持续时间22分钟，运动前原有分钟，运动前原有STST段下移者，段下移者，应在原有基础上再下移应在原有基础上再下移 0.1mV0.1mV，持续时间应，持续时间应22分钟；分钟；n n无病理性无病理性QQ波导联在运动中或运动后出现波导联在运动中或运动后出现STST段弓背向上段弓背向上抬高抬高 0.1mV0.1mV，持续时间，持续时间11分钟；分钟；n n运动中出现典型心绞痛；运动中出现典型心绞痛；n n运动中血压下降超过运动中血压下降超过10mmHg10mmHg，或伴全身反应，如低血，或伴全身反应，如低血压休克者。压休克者。STST段呈近似水平下移或段呈近似水平下移或J J点下移或点下移或T T波改变或运波改变或运动中出现严重心律失常，均不能作为运动试验阳性指标。动中出现严重心律失常，均不能作为运动试验阳性指标。n n假阳性反应：总发生率10%20%，除女性易出现假阳性反应外，还有下列影响因素：药物：常见的有洋地黄、抗心律失常药物、噻嗪类利尿剂；电解质紊乱如低钾；饱餐及注射葡萄糖后；过度换气；胸廓畸形如漏斗胸；贫血。n n假阴性反应：总发生率12%37%。影响因素：药物：抗心绞痛药；有陈旧性心梗或单支病变（多见于右冠状动脉）；运动量不足：心率反常增快。影响结果分析的常见因素：影响结果分析的常见因素：1、洋地黄类药物：ST段降低，需停药两周。2、左心室肥大伴复极异常。束支阻滞，降低特异性。3、心房复极造成假阳性。n n运动试验的安全性：危及生命的并发症有心肌梗死、急性肺水肿、恶性心律失常等，发生率1.22.4/10 000，其中半数以上是室颤，死亡发生率0.241.0/10 000。鉴于严重心律失常有时发生在运动终点后，因而强调运动停止后必须继续监测数分钟。临床评价：临床评价：n n大规模运动试验与冠脉造影结果对照研究表明，大规模运动试验与冠脉造影结果对照研究表明，运动试验对于管径狭窄运动试验对于管径狭窄 60%60%的冠脉病变诊断的预的冠脉病变诊断的预测敏感性为测敏感性为61%61%，特异性为，特异性为73%73%，在冠脉单支、两，在冠脉单支、两支和三支支和三支/左主干病变诊断的敏感性分别为左主干病变诊断的敏感性分别为68%68%、81%81%、81%81%，特异性分别为，特异性分别为77%77%、66%66%、53%53%，假，假阳性率分别为阳性率分别为57%57%、34%34%、8%8%，其中左主干的假，其中左主干的假阳性率仅阳性率仅1%1%，在单支病变中，运动试验诊断左前，在单支病变中，运动试验诊断左前降支病变的敏感性最高，右冠脉病变其次，最低降支病变的敏感性最高，右冠脉病变其次，最低为左回旋支病变。为左回旋支病变。因女性有较多自主神经功能失因女性有较多自主神经功能失调及有较高的雌激素水平而易出现不归因于冠心调及有较高的雌激素水平而易出现不归因于冠心病的病的ST-TST-T异常，使女性运动试验假阳性率高。异常，使女性运动试验假阳性率高。n nLee等回顾分析1282例既往无心肌缺血男性病人运动心电图与冠脉造影对比，有糖尿病者，38%运动试验异常，冠脉造影示冠心病者69%，运动试验敏感性为47%，特异性为81%；无糖尿病者，38%运动试验异常，冠脉造影为冠心病者58%，运动试验敏感性52%，特异性80%。结论为平板运动试验对有或无糖尿病者的诊断特性是相似的。应用价值：应用价值：n n(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。n n(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。n n(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。n n(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。n n总之，活动平板运动试验对冠心病的诊断、病变程度判断和预后有重要意义，但活动平板运动试验有一定假阳性及假阴性比例，应结合患者性别、年龄、冠心病危险因素及其他合并症综合分析。如需进一步明确诊断和选择治疗方案，若可以结合药物负荷试验或超声心动图、同位素心肌灌注显像等技术，则能更大程度地提高其评估的准确性和预测能力。小结小结n n1、安全性和特异性高，可作为危险度分层依据。n n2、牢记禁忌症和绝对终止指征。n n3、准确测量ST段下移程度，降低假阳性率。n n4、有诱发严重心律失常的可能，备好抢救用品。