北京市工伤康复申请表.doc

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北京市工伤康复申请表

区县： 编号
姓 名

性别

公民身份证号码

家庭住址

联系电话

单位名称

联系电话

工 种

是否参加工伤保险

负伤日期

事故类别

工伤认定日期

诊 断

申请人

与伤者关系

康复机构
博爱医院( ) 309医院( ) 西山医院( ) 三零四医院( )老年医院（ ）

单 位

意 见

（盖章） 年 月 日

工 伤 康 复 机 构 意 见

（盖章） 年 月 日

区县工伤认定行政部门意见

（盖章） 年 月 日
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