2018急诊创伤.pptx

务实务实 高效高效 融合融合 创新创新多发伤急救多发伤急救林晨林晨 2017-2-62017-2-6务实务实 高效高效 融合融合 创新创新损伤和中毒外部原因损伤和中毒外部原因占疾病占疾病死亡率死亡率及死因构成及死因构成第五位第五位务实务实 高效高效 融合融合 创新创新务实务实 高效高效 融合融合 创新创新多发伤急救多发伤急救多发伤概念多发伤概念院前急救院前急救急诊急救急诊急救多发伤救护多发伤救护Trauma务实务实 高效高效 融合融合 创新创新多发伤概念多发伤概念多发伤多发伤 是指是指同一机械致伤因素同一机械致伤因素引引起起2个或个或2个以上个以上解剖的损解剖的损伤伤，且且至少有一处损伤是至少有一处损伤是致命的致命的。多处伤多处伤 指同一部位或同一脏器的指同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需要处理，情不一，轻者不需要处理，重者致死重者致死。复合伤复合伤 指两种以上致伤因素同时指两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成或相继作用于人体所造成的损伤的损伤。如核爆炸时冲击。如核爆炸时冲击伤并辐射、烧伤，机械伤伤并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。合并化学、生物武器伤等。A 多发伤多发伤C C 复合伤复合伤B 多处伤多处伤务实务实 高效高效 融合融合 创新创新创伤死亡的三峰分布创伤死亡的三峰分布黄金小时黄金小时创伤后数分钟创伤后数分钟之内，极少人之内，极少人救护存活救护存活创伤后创伤后数分钟数分钟至数小时内至数小时内伤后伤后数日至数周内，数日至数周内，多因继发感染、重多因继发感染、重要脏器功能衰竭或要脏器功能衰竭或MODSMODS死亡死亡。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新黄金小时（黄金小时（Golden hour）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新创伤死亡的三大主要原因创伤死亡的三大主要原因大出血大出血严重颅脑损伤严重颅脑损伤脓毒症脓毒症/多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 早期早期后期后期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！务实务实 高效高效 融合融合 创新创新创伤大出血创伤大出血死亡三联征死亡三联征务实务实 高效高效 融合融合 创新创新 35%35%的死亡由不恰当的评估和复苏引起，的死亡由不恰当的评估和复苏引起，是可以避免是可以避免的。的。Cales RH,Trunkey DD.Preventable trauma deaths.A review of trauma care systems development.JAMA 254:1059,2013.务实务实 高效高效 融合融合 创新创新院前急救（院前急救（Pre-hospitalPre-hospital carecare）群发伤分拣原则群发伤分拣原则院前急救院前急救技术技术（止血、包扎止血、包扎、固定、固定、转运）转运）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新群发伤分拣原则群发伤分拣原则分四级，戴上不同颜色标签：分四级，戴上不同颜色标签：分四级，戴上不同颜色标签：分四级，戴上不同颜色标签：红色：红色：红色：红色：短时间内危及生命，须紧急处理。短时间内危及生命，须紧急处理。短时间内危及生命，须紧急处理。短时间内危及生命，须紧急处理。黄色：黄色：黄色：黄色：伤伤伤伤情情情情较重较重较重较重，但，但，但，但暂无生命危险暂无生命危险暂无生命危险暂无生命危险。绿色：绿色：绿色：绿色：伤情轻，无生命危险。伤情轻，无生命危险。伤情轻，无生命危险。伤情轻，无生命危险。黑色：黑色：黑色：黑色：已死亡。已死亡。已死亡。已死亡。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新四大急救技能四大急救技能止血止血包扎包扎固定固定转运转运务实务实 高效高效 融合融合 创新创新止止血血压迫止血要点：压迫止血要点：压向骨性组织压向骨性组织止血带止血止血带止血：原则上尽量缩短使用时原则上尽量缩短使用时间，一般允许间，一般允许1h左右，左右，最长不宜超过最长不宜超过3小时小时务实务实 高效高效 融合融合 创新创新早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血R1:对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（术的时间（1A）R2:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（荐使用止血带（1B)务实务实 高效高效 融合融合 创新创新止血带是控制大出血最简单有效的措施止血带是控制大出血最简单有效的措施J Trauma.2012;72:8693.务实务实 高效高效 融合融合 创新创新J Trauma.2008;64:S28 S37院前使用止血带可以有效控制出血院前使用止血带可以有效控制出血务实务实 高效高效 融合融合 创新创新包包扎扎要点：使用相对清洁布类要点：使用相对清洁布类务实务实 高效高效 融合融合 创新创新固固定定就就地地取取材材务实务实 高效高效 融合融合 创新创新转转运运务实务实 高效高效 融合融合 创新创新转转运运务实务实 高效高效 融合融合 创新创新标准预防标准预防创伤评估创伤评估创伤管理原则创伤管理原则多发伤多发伤院内急救（院内急救（In-hospitalIn-hospital carecare）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新确保创伤团队谨记标准预防措施确保创伤团队谨记标准预防措施为创伤为创伤团队团队的每的每一位一位成员提供成员提供个人个人保护设备保护设备12标准预防（标准预防（StandardPrecautionsStandardPrecautions）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新创伤评估创伤评估（TraumaTrauma AssessmentAssessment）快速评估及生命支持快速评估及生命支持全面系统的创伤评估全面系统的创伤评估21务实务实 高效高效 融合融合 创新创新美国一级创伤中心团队模型美国一级创伤中心团队模型务实务实 高效高效 融合融合 创新创新快速评估（快速评估（ABCDE）及生命支持及生命支持nA AAirwayAirway ：气道安全性评估及维护，颈椎保护气道安全性评估及维护，颈椎保护nB BBreathingBreathing：呼吸功能评估及呼吸支持：呼吸功能评估及呼吸支持nC CCirculationCirculation：循环功能评估与支持，控制出血：循环功能评估与支持，控制出血nD DDisabilityDisability：神经功能状态：神经功能状态nE EExposeExpose：暴露与保温：暴露与保温注意：需要按照注意：需要按照A-EA-E的顺序进行评估的顺序进行评估务实务实 高效高效 融合融合 创新创新A：气道开：气道开放放 评估方法：评估方法：“怎么了怎么了？”“什么不好什么不好？”正常回答无紧急气道问题不能正常发音、声嘶、异物、呕吐、颈部水肿/出血 有紧急气道问题。最优先原则最优先原则务实务实 高效高效 融合融合 创新创新处理：开放气处理：开放气道道仰头举颏法仰头举颏法*仰头抬颈法双手抬颌双手抬颌法（怀疑颈椎骨折）法（怀疑颈椎骨折）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新A:颈椎保护颈椎保护锁骨以上损伤及意识不清者锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除直至有证据排除。开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。开放气道。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新A:颈椎保护颈椎保护务实务实 高效高效 融合融合 创新创新流程图流程图务实务实 高效高效 融合融合 创新创新B：呼吸：呼吸检查呼吸和通气：烦躁不安或发绀等，说明缺氧检查呼吸和通气：烦躁不安或发绀等，说明缺氧。（观察观察呼吸频率、深度、胸廓完整性）呼吸频率、深度、胸廓完整性）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新流程图流程图务实务实 高效高效 融合融合 创新创新C：循环：循环检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心率快，说明严重率快，说明严重率快，说明严重率快，说明严重失血失血失血失血(休克休克休克休克)务实务实 高效高效 融合融合 创新创新评估指标评估指标早期早期：面色：面色 脉搏脉搏 肤色肤色 皮温皮温 精神状态精神状态后期：后期：血压血压 脉压脉压 平均压平均压 CVPCVP 尿量尿量 乳酸乳酸 务实务实 高效高效 融合融合 创新创新C：循环：循环常见原因：失血性（最多见）常见原因：失血性（最多见）心源性心源性 神经源性神经源性 感染性感染性 休克：组织灌注、氧供不足休克：组织灌注、氧供不足控制出血控制出血务实务实 高效高效 融合融合 创新创新控制外部出血：控制外部出血：直接加压止血、抬高出血肢端；尽早使用止血药-氨甲环酸建立大血管通路建立大血管通路选用18号留置针2路静脉通路温等张晶胶体输注温等张晶胶体输注保持有效循环保持有效循环务实务实 高效高效 融合融合 创新创新38R14.1：对于对于低血压低血压的的创伤出血创伤出血患者应该进行患者应该进行液体治疗液体治疗（1A)R14.2：首先选择使用首先选择使用晶体液晶体液（1B）R14.3：对于合并对于合并严重颅脑损伤严重颅脑损伤的患者，应的患者，应避免避免使用使用低渗溶液如乳酸格林氏液低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（体液相比并无明显优势（2B)R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)关于输液的选择关于输液的选择务实务实 高效高效 融合融合 创新创新R13.1R13.1：对于：对于没有脑损伤没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将的患者，在严重出血控制之前应将收缩压收缩压维持在维持在80-90mmHg80-90mmHg（1C)1C)R13.2R13.2：对于：对于合并严重颅脑损伤（合并严重颅脑损伤（GCS8GCS8）的失血性休克患者，应该的失血性休克患者，应该维持维持平均动脉压平均动脉压80mmHg80mmHg（1C)1C)Injury,Int.J.Care Injured 43 (2012)18331837补液目标补液目标务实务实 高效高效 融合融合 创新创新R15.1：对对液体复苏无效液体复苏无效的患者，推荐使用的患者，推荐使用缩血管药物缩血管药物来维持目标的动脉来维持目标的动脉血压（血压（2C)R15.2：对于对于心功能不全心功能不全的患者，推荐使用的患者，推荐使用正性肌力药物正性肌力药物（2C)血管活性药物的使用血管活性药物的使用务实务实 高效高效 融合融合 创新创新流程图流程图务实务实 高效高效 融合融合 创新创新D：神经系统：神经系统在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠。GCSGCS在初次评估和再评估中均检查在初次评估和再评估中均检查。瞳孔瞳孔检查及影响因素检查及影响因素。运动运动、感觉不对称及、感觉不对称及GCSGCS低提示低提示 颅内损伤颅内损伤可能可能务实务实 高效高效 融合融合 创新创新流程图流程图务实务实 高效高效 融合融合 创新创新E：暴露与保温：暴露与保温检查时需暴露完全检查时需暴露完全。保温：持续出血导致保温：持续出血导致体温体温下降下降。保温保温手段：房间、温毯、输液及供气加温手段：房间、温毯、输液及供气加温。对失血病人对失血病人最有效的保温措施是止血。最有效的保温措施是止血。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新进一步评估进一步评估整套生命体征/辅助检查提高舒适度-疼痛相关病史采集从头到脚的评估（包括后背部）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新辅助措施及检查辅助措施及检查监护监护：T/BPT/BP/SPOSPO2 2/R R/GluGlu/呼呼末末COCO2 2导尿管导尿管胃管胃管肛检肛检静脉置管静脉置管/CVCCVC实验室检查实验室检查B B超（超（FASTFAST）X X片片/CT/CTACT/CTADPLDPL（诊断性腹腔灌洗）（诊断性腹腔灌洗）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新舒适度评估舒适度评估疼痛性质、部位、持续时间、评分疼痛性质、部位、持续时间、评分相应药物相应药物再评估再评估务实务实 高效高效 融合融合 创新创新病史病史采集对采集对象：象：患者及护送者患者及护送者内容内容：院前：院前MIVTMIVT和患者一般情况和患者一般情况务实务实 高效高效 融合融合 创新创新全面系统的评估（全面系统的评估（Head-to-Toe）：）：务实务实 高效高效 融合融合 创新创新1.头面部评估头面部评估有否撕裂、挫伤、血肿有否撕裂、挫伤、血肿、穿刺、异物等；、穿刺、异物等；再评估再评估瞳孔及眼肌运动：瞳孔及眼肌运动：双瞳孔大小、对光反射，做食指跟随动作检查检查耳、耳、口腔口腔 牙齿缺失、异物、出血、脑脊液 如果耳鼻有分泌物，不要堵塞或覆盖，也不建议放置鼻饲管务实务实 高效高效 融合融合 创新创新2.颈颈 部部颈部制动颈部制动当检查颈部情况时，拿取保护托时都必须有第二名护士帮忙颈部固定，待检查完毕再放回颈托。观察有观察有无血肿、肿胀、伤口、无血肿、肿胀、伤口、出血出血颈静脉颈静脉充盈充盈度度 （塌陷或者怒张）观察并触诊气管气管有无移位有无移位，有无颈部软组织皮下气肿皮下气肿触诊颈部是否有肌紧张、痉挛或其它异常体征肌紧张、痉挛或其它异常体征，若有任何阳性体检结果，需立即予以颈托固定立即予以颈托固定。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新3.胸胸 部部按压胸部，询问伤员有无按压胸部，询问伤员有无疼痛疼痛听诊两肺呼吸音是否对称听诊两肺呼吸音是否对称听诊听诊心音心音：主动脉区、肺动脉区、二尖瓣区、三尖瓣区务实务实 高效高效 融合融合 创新创新胸部评估胸部评估张张力性气胸力性气胸连枷胸并肺挫伤连枷胸并肺挫伤开开放性气放性气胸胸大量大量血血胸胸心包填塞心包填塞务实务实 高效高效 融合融合 创新创新张力性气胸张力性气胸影响呼吸、影响呼吸、循环循环临床表现：临床表现：濒死感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等。处处理理：立即立即穿刺放气穿刺放气（锁骨中线第二肋间），随后作胸腔胸腔闭式引流（腋中线乳头水平）闭式引流（腋中线乳头水平）。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新连枷胸连枷胸多根多处相邻肋骨骨折引起多根多处相邻肋骨骨折引起。常伴血气胸、肺挫伤。表现反常呼吸反常呼吸，严重影响通气。处处理理：镇痛固定（内、外）胸腔闭式引流2040%需气管插管务实务实 高效高效 融合融合 创新创新开放性气胸开放性气胸纵隔扑动影响呼吸、循环尽早关闭务实务实 高效高效 融合融合 创新创新大量血胸大量血胸指1500ml。影响循环、呼吸，出现低血容量休克。需行闭式引流。一次12001500ml剖胸探查随后100200ml/h剖胸探查务实务实 高效高效 融合融合 创新创新心包填塞心包填塞低BP、脉压小，奇脉心音低而遥远 颈静脉怒张处理：心包穿刺，减压务实务实 高效高效 融合融合 创新创新4.腹腹 部部按压腹部有无压痛情况（4个部位顺时针方向）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新腹内出血腹内出血/空腔或实质空腔或实质性脏器性脏器破裂破裂开放静脉通道快速输液输血手术准备务实务实 高效高效 融合融合 创新创新5.骨骨 盆盆/外生殖器外生殖器观察有无挫伤、淤青、穿刺伤，是否有骨盆平面上的出血、血肿、捻发音等；是否有疼痛及骨擦音，禁止使用骨盆挤压试验；尿道是否出血观察阴茎是否持续勃起状态务实务实 高效高效 融合融合 创新创新6.四四 肢肢检查有无肿胀、出血、骨折（一个个检查（一个个检查）触诊：触诊：股动脉、腘窝动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉（双侧同时双侧同时）检查肢体活动（肌力）、感觉有无异常检查血管情况（双侧同时、脉搏、颜色、温度、在充盈情况）务实务实 高效高效 融合融合 创新创新骨盆骨折和四肢骨折骨盆骨折和四肢骨折骨盆骨折：单处可失血500ml股骨骨折：闭合性骨折 单侧可失血1000ml务实务实 高效高效 融合融合 创新创新7.后部后部组长与头部固定者换手，头锁法换成长短 手法，三人翻身。检查后枕、颈、脊柱、尾骶，放脊柱板。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新脊柱骨折或脊髓损伤脊柱骨折或脊髓损伤正确搬运，防止截瘫脊髓休克：低血压皮肤颜色正常、干燥皮温正常或稍湿HR正常或缓慢务实务实 高效高效 融合融合 创新创新创伤管理原则创伤管理原则对危及生命者，评估和处理同步进行如果人员充足，各步可同时进行最好有经验丰富者在场需反复不断评估务实务实 高效高效 融合融合 创新创新（二）从头到脚评估 重点重点 及 陷阱陷阱头部眼部检查颜面部水肿、昏迷等阻碍眼部完全检查，易漏诊上颌颜面未合并呼吸道阻塞或大出血，可在病情稳定后治疗颜面部骨折难以早期辨认，需影像学检查及反复评估颈椎及颈部A、锁骨以上外伤，需固定颈托至所有检查完成。B、颈部钝伤高度怀疑颈动脉是否受伤（B超检查）C、脱除安全帽等外伤情况注意潜在性不稳定的颈椎伤害。D、无法解释或单独出现的上肢麻痹，要怀疑并确定头颈部神经根受损。颈部钝伤可能造成较晚出现的临场征象及症状。（如：颈动脉内膜受损）长时间固定长夹板或颈托等可能会在固定部位快速出现褥疮，排除相应受伤后尽早移除。胸部体格检查需检查前后胸重视胸部听诊尽早行床旁X光检查宽的纵膈腔或胃管偏移可能提示主动脉破裂老年人不能忍受轻微的胸部外伤，要考虑进展成急性呼吸窘迫的可能，在呼衰发作前给予治疗。儿童通畅可承受较严重的胸内结构创伤，而缺乏胸部骨骼创伤的证据。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新 重点重点 及 陷阱陷阱腹部A、常规腹部体格检查B、起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹部脏器受伤，要密切观察及经常再次评估腹部变化C、早期会诊外科医师是必须的D、无法解释的低血压、因酒精或其他药物引起的意识障碍的神经受损，以及模棱两可的腹部发现，均要考虑行腹腔灌洗或B超检查甚至造影检查E、骨盆骨折或胸廓下缘疼痛可能遮盖腹部检查时的正确性，需注意应避免过度检查移动骨盆对受伤过程的认识，可能合并的伤害保持高度怀疑是必要的。会阴、直肠阴道放尿管之前应先做直肠指检女性患者注意阴道穹窿有无血液对有生育年龄妇女应检查怀孕实验女性尿道损伤比较少见且难以诊断怀孕初期无法确认怀孕是个问题肌肉骨骼常规检查及必要的X线检查没有检查患者背部，检查是不完善的骨盆骨折可以造成骨盆容量增加，可能引起难以控制的血液流失，甚至致命。神经系统不仅包括肢体运动及感觉，也包括再次评估意识、瞳孔及反射。GCS评分早期神外科会诊及影像学检查任何增加颅内压及降低颅内灌注，都会导致继发性脑损害脑外伤插管格外需注意，即使所有控制颅内压及维持中枢神经系统措施都用上，快速的神经学恶化仍可能产生务实务实 高效高效 融合融合 创新创新再次评估再次评估时机：初次评估结束及生命体征基本稳定后。内容：病史、体检、辅助检查。仍要强调时效性。仍要强调时效性。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新总结总结急救的护理措施急救的护理措施1、首先进行ABCDE初步评估2、评估生命体征，检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。3、同时保持呼吸道通畅、给氧。3、迅速开放两条以上静脉通路，必要时中心静脉置管。4、心电监护：监测生命体征。必要时备除颤仪和呼吸机。5、详细询问病史、进一步评估、再评估等；对患者存在的伤情、潜在的问题、主要脏器功能状况进行初步评估，根据伤情制定并执行护理方案。6、密切观察病情并记录出入量，发现异常及时通知医生做相应处理。7、完善各项辅助检查，如X线、B超、CT等检查。8、重视心理护理，必要时使用镇痛药，减轻患者痛苦。务实务实 高效高效 融合融合 创新创新Thank You!