心脏病麻醉.ppt

心脏病麻醉心脏病麻醉Anesthesia for patients with cardiovascular diseases长海医院麻醉科长海医院麻醉科朱文忠朱文忠教学目的与要求教学目的与要求n心功能分级、危险因素计分、心血管用药心功能分级、危险因素计分、心血管用药n非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、急性心脏压塞、急性心脏压塞、动脉导管未闭等动脉导管未闭等）n心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等）心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等）n冠心病手术麻醉冠心病手术麻醉n快通道心脏手术和大血管手术麻醉快通道心脏手术和大血管手术麻醉n体外循环基本知识与麻醉处理体外循环基本知识与麻醉处理n心血管病人非心脏手术麻醉心血管病人非心脏手术麻醉简介（简介（Introduction）nIncidence Coronary artery disease Valvular heart disease Congenital heart disease Vascular disease nOperation：Cardiovascular surgery Noncardiovascular surgerynRisk：cardiovascular general noncardiovascular cardiovascular第一节第一节麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估主要掌握内容主要掌握内容n心功能分级心功能分级n危险因素计分危险因素计分NYHA心功能分级心功能分级级别级别功能状态功能状态客观评价客观评价级级级级级级级级有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力有心脏病，体力活动不受限制，一般的体力活动后无过度疲劳、呼吸困难或心绞痛（心活动后无过度疲劳、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）功能代偿期）有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒有心脏病，体力活动稍受限制，休息后感舒适，一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸适，一般的体力活动后引起疲劳、心悸呼吸困难或心绞痛（困难或心绞痛（度或轻度心衰）度或轻度心衰）有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感有心脏病，体力活动明显受限，休息时尚感舒适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、舒适，但轻度体力活动即引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（呼吸困难或心绞痛（度或中度心衰）度或中度心衰）有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息有心脏病，已完全丧失体力活动能力，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，任何体力活动都会使症状加重（力活动都会使症状加重（度或重度心衰）度或重度心衰）A级级 无心血管病变无心血管病变得客观证据得客观证据B级级 有轻度心血管有轻度心血管病变的客观证据病变的客观证据C级级 有中度心血管有中度心血管病变的客观证据病变的客观证据D级级 有重度心血管有重度心血管病变得客观证据病变得客观证据Goldman心脏危险因素计分方法心脏危险因素计分方法参数参数 计分计分年龄年龄70岁岁 5分分心肌梗死心肌梗死5次室性早搏次室性早搏 7分分奔马率或颈静脉怒张奔马率或颈静脉怒张 11分分主动脉狭窄主动脉狭窄 3分分急症手术急症手术 4分分胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3分分全身情况差全身情况差 3分分总计分总计分 53分分Goldman分级及各级病人分级及各级病人非心脏手术后并发症及死亡率非心脏手术后并发症及死亡率分级分级计分计分明显的非致命性并发症明显的非致命性并发症死亡率死亡率1级级2级级3级级4级级056121325260.7%5%11%22%0.2%2%2%56%常规和特殊检查常规和特殊检查n心电图：心率、心律、心电图：心率、心律、ST-T（缺（缺血、电解质）血、电解质）n胸片：肺（充血、缺血）心影胸片：肺（充血、缺血）心影（心胸比）（心胸比）n心功能检查：超声、核素、造影心功能检查：超声、核素、造影心脏病病情特征心脏病病情特征n n 先心先心-有无紫绀有无紫绀n n 瓣膜瓣膜-狭窄、关闭不全狭窄、关闭不全n n 冠心病冠心病-病变范围、部位、有无病变范围、部位、有无心肌梗死及至手术的时间、心功能状况、心肌梗死及至手术的时间、心功能状况、是否合并高血压、糖尿病等是否合并高血压、糖尿病等二、麻醉前准备二、麻醉前准备总体要求总体要求n改善心功能和全身状况（治疗心改善心功能和全身状况（治疗心脏及合并症状）脏及合并症状）n精神心理准备，减轻或解除病人精神心理准备，减轻或解除病人的焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏的焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏做功做功调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系的关系n n 洋地黄类药物洋地黄类药物 危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低血钾更易致洋地黄中毒血钾更易致洋地黄中毒 术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素 使用方法：术前短暂停用或改用替代药使用方法：术前短暂停用或改用替代药n受体阻滞剂和钙离子拮抗剂受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌氧耗的增加氧耗的增加n 抗高血压药抗高血压药 术前合理控制血压，一般不主张停药（排除术前合理控制血压，一般不主张停药（排除单胺氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压单胺氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压药协同作用所致的严重低血压药协同作用所致的严重低血压n 利尿剂利尿剂 血容量不足，低钾（体内总钾减少）血容量不足，低钾（体内总钾减少）麻醉前用药麻醉前用药n解除紧张、焦虑：苯二氮卓类解除紧张、焦虑：苯二氮卓类n镇痛：阿片类镇痛：阿片类 心血管抑制心血管抑制n分泌物及不良反射：抗胆碱能药物分泌物及不良反射：抗胆碱能药物 阿托品阿托品 长托宁长托宁n心血管病用药：已述心血管病用药：已述n抗血小板药物：术前抗血小板药物：术前2周停用，必要时周停用，必要时改用肝素改用肝素第二节第二节非直视心脏手术麻醉非直视心脏手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉病理生理病理生理n炎症炎症 心包壁层和脏层纤维化、增厚心包壁层和脏层纤维化、增厚 心脏心脏舒张、充盈受限舒张、充盈受限 回心血量回心血量 COn长期舒张受限长期舒张受限 心肌纤维化心肌纤维化 心肌收缩功能心肌收缩功能 COn回心血量回心血量 循环时间循环时间 药物起效减慢药物起效减慢n回心血量回心血量 肝、肾、肺淤血肝、肾、肺淤血 脏器功能脏器功能nCO=SVHR，CO依依赖赖HR麻醉处理麻醉处理n改善术前全身状况改善术前全身状况n合理选择药物（心肌抑制小），药物起合理选择药物（心肌抑制小），药物起效慢，不能操之过急，以免过量效慢，不能操之过急，以免过量n注意术中操作所致的心律失常和循环干注意术中操作所致的心律失常和循环干扰扰n适当控制输液量，防止心包剥离后心室适当控制输液量，防止心包剥离后心室过度充盈，心肌受损，采取强心措施过度充盈，心肌受损，采取强心措施二、急性心脏压塞手术麻醉二、急性心脏压塞手术麻醉病情特点及处理病情特点及处理n血流动力学同缩窄性心包炎血流动力学同缩窄性心包炎n发病急、病情危重发病急、病情危重n打开心包后常有明显血压下降打开心包后常有明显血压下降n术前应备血术前应备血n采取强心措施采取强心措施三、动脉导管结扎术麻醉三、动脉导管结扎术麻醉病理生理病理生理 出生后动脉导管持续开放出生后动脉导管持续开放n肺动脉水平左肺动脉水平左右分流，体循右分流，体循环环肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量（术前呼吸道易感染）（术前呼吸道易感染）左左房大房大左室负荷左室负荷左室大左室大左左心衰心衰n肺动脉水平左肺动脉水平左右分流，体循右分流，体循环环肺循环，肺循环回心血量肺循环，肺循环回心血量肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉压肺动脉压右室负荷右室负荷右室大右室大右心衰右心衰麻醉处理麻醉处理n侧卧位对呼吸、循环的影响侧卧位对呼吸、循环的影响n动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破裂出血裂出血n结扎后体结扎后体-肺分流消失（杂音消失），肺血流肺分流消失（杂音消失），肺血流体血流体血流血压血压（结扎前控制输液，结（结扎前控制输液，结扎后适当降压）扎后适当降压）n特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺动脉高压）动脉高压）第三节第三节心内直视手术的麻醉心内直视手术的麻醉一、先天性心脏病一、先天性心脏病心内直视手术麻醉心内直视手术麻醉病理生理病理生理n分流性病变分流性病变 左左右分流：右分流：ASD、VSD、PDA 右右左分流：左分流：TOF、肺动脉闭锁（紫绀）、肺动脉闭锁（紫绀）n混合性病变混合性病变 完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存动脉干等动脉干等n阻塞性病变阻塞性病变 肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等主动脉弓中断等n反流性病变反流性病变 Ebstein畸形（三尖瓣下移）畸形（三尖瓣下移）其他原因所致瓣膜关闭不全其他原因所致瓣膜关闭不全麻醉处理麻醉处理n n小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点n n紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象n n麻醉原则麻醉原则合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物合理应用麻醉药物和心血管药物调整呼吸参数调整呼吸参数调整呼吸参数调整呼吸参数避免体循环低血压，防治肺循环高压避免体循环低血压，防治肺循环高压避免体循环低血压，防治肺循环高压避免体循环低血压，防治肺循环高压二、心脏瓣膜病手术麻醉二、心脏瓣膜病手术麻醉病情特点和麻醉原则病情特点和麻醉原则n我国以风湿性心脏病为主我国以风湿性心脏病为主n瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负荷异常荷异常n麻醉管理原则麻醉管理原则避免加重已有的压力和容量异常避免加重已有的压力和容量异常保护机体的代偿机制保护机体的代偿机制维持心排血量维持心排血量减少并发症减少并发症二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n病理生理特点病理生理特点二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左室充盈受限左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈心室充盈左室萎缩左室萎缩左室功能左室功能左心衰左心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压左房压（易形成血拴）（易形成血拴）肺肺淤血淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰右心衰风心病合并心肌损害风心病合并心肌损害心衰、心律失常心衰、心律失常二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免避免HR，适当控制液体，防止左，适当控制液体，防止左房压升高导致肺水肿房压升高导致肺水肿 注意防止左房血栓脱落注意防止左房血栓脱落 积极处理肺动脉高压积极处理肺动脉高压 维护心功能，防治心律失常维护心功能，防治心律失常二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理生理特点病理生理特点HR返流量返流量返流量返流量COSVRCO二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免心动过缓避免心动过缓 降低体循环血管阻力降低体循环血管阻力 适当补充血容量适当补充血容量 正性肌力药物支持左室功能正性肌力药物支持左室功能主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n病理生理特点病理生理特点SV=44.5AVAAVA平均跨瓣压差平均跨瓣压差射血射血时间时间HR心脏负荷心脏负荷SV伴左室肥大容易有心内膜下缺血伴左室肥大容易有心内膜下缺血心心肌收缩力肌收缩力主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免心动过速，维持窦性心律避免心动过速，维持窦性心律 避免末梢血管扩张，避免末梢血管扩张，受体兴奋受体兴奋剂用于提高血压，保证心肌供血剂用于提高血压，保证心肌供血主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n病理生理特点病理生理特点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张压舒张压冠脉供血不全冠脉供血不全HR反流反流SVR反流反流主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n n 麻醉管理特点麻醉管理特点 避免舒张压过低，维持冠脉供血避免舒张压过低，维持冠脉供血 维持稍快的心率，减少反流维持稍快的心率，减少反流 既要防治既要防治SVR过大，又要防止其过大，又要防止其过低导致舒张压下降过低导致舒张压下降 维持有效循环血量维持有效循环血量联合瓣膜损害联合瓣膜损害n n临床常见狭窄合并关闭不全临床常见狭窄合并关闭不全n n主要的病变决定处理原则主要的病变决定处理原则n n根据血流动力学反应调节用药种类根据血流动力学反应调节用药种类与剂量与剂量n n努力寻找出心率与血压、血管阻力努力寻找出心率与血压、血管阻力间的最佳匹配间的最佳匹配第四节第四节冠心病手术麻醉冠心病手术麻醉手术简介手术简介n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG），），简称冠脉搭桥术简称冠脉搭桥术n目前冠心病治疗中的有效方法之一目前冠心病治疗中的有效方法之一n动脉桥和静脉桥动脉桥和静脉桥n常用模式：内乳动脉常用模式：内乳动脉+大隐静脉逆大隐静脉逆向移植向移植术前评估术前评估n氧供氧供 冠脉病变范围、程度、症状和对冠脉病变范围、程度、症状和对心功能的影响心功能的影响n氧需氧需 心率、血压控制，药物治疗效果心率、血压控制，药物治疗效果n合并疾病合并疾病 高血压、糖尿病、吸烟（肺高血压、糖尿病、吸烟（肺疾患）、其他血管疾病（颈动脉、肾疾患）、其他血管疾病（颈动脉、肾动脉、下肢血管等）动脉、下肢血管等）术前药物治疗术前药物治疗n原则：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停原则：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停药药受体阻滞剂口服至术晨受体阻滞剂口服至术晨钙离子拮抗剂、硝酸盐类维持至术日钙离子拮抗剂、硝酸盐类维持至术日麻醉处理麻醉处理n麻醉原则：维持氧供需平衡麻醉原则：维持氧供需平衡增加心肌氧供增加心肌氧供n增加冠脉血流量，增加冠脉血流量，CPP=DBP LVEDPn相关因素：相关因素：HB，PaO2，pH，2,3-DPG降低心肌氧耗降低心肌氧耗n减慢心率（只要能维持正常减慢心率（只要能维持正常CO）n降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）监测监测n n ECG：ST-T的改变（左右冠脉）的改变（左右冠脉）n 血流动力学：血流动力学：BP、CVP、PAP、PAWP、CO、SVR、PVR、CCO/SvO2n 经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）：）：SWMAn心肌氧耗监测：心肌氧耗监测：RPP=HRSBP 宜宜30%中度稀释中度稀释 HCT 2030%中深度稀释中深度稀释 HCT 1520%深度稀释深度稀释 HCT 1015%极度稀释极度稀释 HCT 10%三、体外循环回路三、体外循环回路四、体外循环的基本方法四、体外循环的基本方法n n常温常温CPBn n浅或中度低温浅或中度低温CPB 30 25，目前最常用，目前最常用n n深度低温深度低温 20 15，流量也低，应尽量缩短微量，流量也低，应尽量缩短微量灌注时间灌注时间 n n深低温停循环深低温停循环 15，停循环，停循环1h，成人，成人45min，用于，用于大血管和复杂先心手术，脑保护大血管和复杂先心手术，脑保护n n并行循环并行循环 CPB中维持正常心跳，心脏与中维持正常心跳，心脏与CPB的动脉的动脉泵血共同维持循环泵血共同维持循环n n部分体外循环及脑分离体外循环部分体外循环及脑分离体外循环五、体外循环的监测五、体外循环的监测n n心脏手术中的监测心脏手术中的监测 ECG、ABP、CVP、尿量、体温、尿量、体温n n体温及凝血功能监测体温及凝血功能监测 强调体温、强调体温、ACTn nTEE、脑电图、脑电图n n血气分析、肝素浓度、血气分析、肝素浓度、SvO2六、体外循环与麻醉六、体外循环与麻醉体外循环前体外循环前n加深麻醉，维护血流动力学加深麻醉，维护血流动力学稳定稳定n肝素化、监测肝素化、监测ACTn记录监测结果记录监测结果体外循环开始后体外循环开始后n 机器平衡机器平衡n 心脏状态心脏状态n 减少机械通气直至完全停止人工通气减少机械通气直至完全停止人工通气n n CPB中的心肌保护中的心肌保护 低温心肌停跳液低温心肌停跳液n n 手术完成手术完成2/3时开始复温，注意氧供需时开始复温，注意氧供需失衡失衡停止体外循环前停止体外循环前n 心脏复跳，循环恢复，逐步稳定心脏复跳，循环恢复，逐步稳定n 温度恢复正常温度恢复正常n 无水、电解质、酸碱失衡无水、电解质、酸碱失衡n 恢复机械通气恢复机械通气停止体外循环后停止体外循环后n 复查复查ACT及血气及血气n 鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素n 止血止血n 补充血容量、维护血流动力学稳补充血容量、维护血流动力学稳定定第七节第七节心脏病病人非心脏手心脏病病人非心脏手术麻醉基本原则术麻醉基本原则一、麻醉前准备及估计一、麻醉前准备及估计病情估计病情估计n详细了解心脏病类型详细了解心脏病类型 风心、先心、高心、冠心风心、先心、高心、冠心n病理状况及明确诊断病理状况及明确诊断n全身情况全身情况 尤其是合并其他疾病的情况尤其是合并其他疾病的情况麻醉前准备麻醉前准备n心功能支持心功能支持 药物治疗、氧疗、内环境调整、容量支持药物治疗、氧疗、内环境调整、容量支持n心律失常的治疗心律失常的治疗 维持正常的节律或病人术前的节律，防止维持正常的节律或病人术前的节律，防止异常节律尤其是严重心律失常的发生异常节律尤其是严重心律失常的发生 具体措施：硫酸镁、极化液、利多卡因等具体措施：硫酸镁、极化液、利多卡因等n术前用药术前用药二、麻醉方法二、麻醉方法原则原则 根据病情、手术部位、范围根据病情、手术部位、范围与手术时间及术中情况如出与手术时间及术中情况如出血等选择麻醉方法和药物血等选择麻醉方法和药物麻醉选择麻醉选择n n局麻局麻 体表和肢体中、小手术，局麻药中不体表和肢体中、小手术，局麻药中不加肾上腺素加肾上腺素n n骶麻骶麻 肛门、会阴、膀胱检查等肛门、会阴、膀胱检查等n n腰麻腰麻 会阴、肛门和下肢手术，麻醉平面控会阴、肛门和下肢手术，麻醉平面控制在制在T10以下以下n n连硬外麻连硬外麻 中、下腹部手术和病情稳定、时中、下腹部手术和病情稳定、时间较短的上腹部手术间较短的上腹部手术n n全麻全麻 所有病情不稳定的大、中、小手术所有病情不稳定的大、中、小手术全麻注意事项全麻注意事项n n依据病人的心功能选择药物依据病人的心功能选择药物n n心功能差的病人少用或不用吸入药，以芬心功能差的病人少用或不用吸入药，以芬太尼等为主要诱导和维持手段太尼等为主要诱导和维持手段n n肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使用增加肺循环阻力的药物（如笑气）用增加肺循环阻力的药物（如笑气）n n合理选择肌松药（对心率的影响）合理选择肌松药（对心率的影响）n n避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应三、麻醉管理三、麻醉管理监测监测n常规常规 ECG NIBP SpO2 PETCO2n重症重症 ABP Temp CVP CO UO HCT SvO2 TEE 呼吸力学呼吸力学 血气等血气等通气管理通气管理n呼吸参数设定呼吸参数设定 TV f I E Pawn维持气道通畅维持气道通畅n维持维持PETCO2 3040mmHg血流动力学控制血流动力学控制n维持血压正常，有脑部和肾脏并发症的维持血压正常，有脑部和肾脏并发症的病人应适当提高灌注压病人应适当提高灌注压n保持心肌氧供需平衡，控制血压和心率保持心肌氧供需平衡，控制血压和心率n维持正常容量负荷（输血输液）维持正常容量负荷（输血输液）n及时纠正电解质和酸碱紊乱及时纠正电解质和酸碱紊乱处理心律失常处理心律失常n对因对症处理对因对症处理n维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定n预防性治疗心律失常预防性治疗心律失常n硫酸镁的使用和心肌极化液的配硫酸镁的使用和心肌极化液的配制制四、术后处理四、术后处理n呼吸循环支持呼吸循环支持n必要时必要时ICU留观留观n镇静与镇痛（降低氧耗）镇静与镇痛（降低氧耗）硬膜外或静脉硬膜外或静脉五、心脏病人伴五、心脏病人伴心律失常的麻醉心律失常的麻醉传导阻滞患者传导阻滞患者n急救药品和器械的准备急救药品和器械的准备 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 临时起搏器临时起搏器n维持血流动力学稳定，保证冠脉灌注压维持血流动力学稳定，保证冠脉灌注压n避免使用减慢心率的药物避免使用减慢心率的药物带永久起搏器患者带永久起搏器患者n防止起搏器固有频率受干扰防止起搏器固有频率受干扰n准备磁铁封闭起搏器的工作空间准备磁铁封闭起搏器的工作空间n准备临时起搏器和抢救药物准备临时起搏器和抢救药物心动过速患者心动过速患者n避免使用心率增快药物避免使用心率增快药物n减少对心脏的不必要刺激减少对心脏的不必要刺激n钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂的受体阻滞剂的使用使用n补充容量补充容量第八节第八节高血压病人麻醉原则高血压病人麻醉原则一、高血压病人的特点一、高血压病人的特点n高血压的诊断高血压的诊断 见下表见下表n原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压 对症治疗和病因治疗的兼顾对症治疗和病因治疗的兼顾n高血压的分期和药物治疗高血压的分期和药物治疗 详见内科学详见内科学血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/LSH）类别类别收缩压收缩压（SBP）（）（mmHg）舒张压（舒张压（DBP）（mmHg）理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109090二、麻醉前准备二、麻醉前准备术前估计术前估计n高血压程度和病程长短高血压程度和病程长短n病因，是否为继发病因，是否为继发n合并疾病的情况合并疾病的情况n主要脏器受累及严重程度主要脏器受累及严重程度 心、脑、肝、内分泌心、脑、肝、内分泌等等麻醉前血压控制和重要脏器功麻醉前血压控制和重要脏器功能支持能支持n抗高血压药用至术前抗高血压药用至术前n糖尿病病人控制血糖糖尿病病人控制血糖n纠正心衰，改善心功能纠正心衰，改善心功能n肾功能不全者纠正水、电解质和肾功能不全者纠正水、电解质和酸碱紊乱酸碱紊乱三、麻醉选择三、麻醉选择原则原则 根据病情和手术要求选择对根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法麻醉方法区域阻滞区域阻滞n麻醉完善麻醉完善n不用肾上腺素不用肾上腺素n尽可能不用易造成血压剧烈波尽可能不用易造成血压剧烈波动的麻醉方法，如腰麻和高平动的麻醉方法，如腰麻和高平面连硬外面连硬外全麻全麻n安全可靠安全可靠n最佳：静最佳：静-吸复合麻醉吸复合麻醉n注意药物对血压的影响注意药物对血压的影响n注意药物对累及器官的影响注意药物对累及器官的影响n控制性降压不适用于重要器官已受累控制性降压不适用于重要器官已受累的高血压病人的高血压病人四、麻醉管理四、麻醉管理n n麻醉过程力求平稳（诱导和维持）麻醉过程力求平稳（诱导和维持）n n降压幅度控制在原有压力的降压幅度控制在原有压力的7080%n n充分补充容量充分补充容量n n纠正内环境紊乱（水、电解质、酸碱）纠正内环境紊乱（水、电解质、酸碱）n n采用采用“滴定滴定”给药，避免血压剧烈波动给药，避免血压剧烈波动n n常用药物常用药物n n常备提升血压药物，须常备提升血压药物，须“滴定滴定”使用使用附：围手术期常用降压药物附：围手术期常用降压药物n硝酸盐：硝普钠、硝酸甘油硝酸盐：硝普钠、硝酸甘油n直接血管扩张药：乌拉地尔直接血管扩张药：乌拉地尔n受体阻滞剂：艾司洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、拉贝洛尔n钙离子拮抗剂：佩尔地平、恬尔心钙离子拮抗剂：佩尔地平、恬尔心五、术后处理五、术后处理n力求血压没有剧烈波动情况下力求血压没有剧烈波动情况下拔除气管导管拔除气管导管n带管患者应加强镇静、镇痛，带管患者应加强镇静、镇痛，防止血压剧烈波动防止血压剧烈波动n注意维护重要脏器功能注意维护重要脏器功能六、高血压危象急诊处理六、高血压危象急诊处理n力求在最短的时间内控制血压力求在最短的时间内控制血压n严密监测脑、心、肾等重要脏严密监测脑、心、肾等重要脏器功能器功能n防治心衰、心梗、颅内出血等防治心衰、心梗、颅内出血等严重并发症严重并发症