蒙景雯呼吸机相关性肺炎的预防与控制.pptx

蒙景雯呼吸机相关性肺炎的预防与控制-VAPVAP诊断标准诊断标准 接受机械通气至少48h,出现下列情况:(1)肺部出现新得或持续存在肺浸润阴影(有X线证实)(2)接受至少7天抗生素治疗。-Apisarnthanarak A,et al、Pediatrics 2003;112:12861289国内多家医院得资料显示国内多家医院得资料显示,气管插管机械通气气管插管机械通气3d3d,VAPVAP得发生明显增多得发生明显增多 4040、56%87%100%56%87%100%在新生儿院内感染中在新生儿院内感染中,VAP VAP 所占比例为所占比例为6、8%32、2%-Jeffery S、Garland、Clin Perinatol 2010,37:629643美国美国CDCCDC资料资料(20092009),新生儿新生儿VAPVAP得发生率得发生率(/1000V-Ds/1000V-Ds)-Dudeck MA,et al、Am J Infect Control 2011;39:349-367我院我院NICU VAPNICU VAP发生率来源于感控处目标性监测发生率来源于感控处目标性监测年份年份ICUICU病病人总日人总日数数呼吸机呼吸机使用日使用日数数呼吸机呼吸机使用率使用率(%)(%)USAUSA中中位呼吸位呼吸机使用机使用率率(%)(%)VAPVAP例例次数次数VAPVAP千日千日感染率感染率()USAUSA患者患者日中位日中位VAPVAP发生发生率率()20102010年年395139518828822222、3 33 33 3、4 420112011年年4866486658158111 11、9 93 35 5、2 2合计合计88178817146314631616、6 618186 64 4、1 10 0、9 9呼吸机使用率与美国中位使用率接近呼吸机使用率与美国中位使用率接近;VAP;VAP感染率明显高于美国中位感染率。感染率明显高于美国中位感染率。不同体重组使用率与美国中位不同体重组使用率与美国中位 插管率接近插管率接近不同体重组千日感染率明显高于美国日中位不同体重组千日感染率明显高于美国日中位VAPVAP感染率感染率呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAPVAP)得危险因素得危险因素免疫力低下免疫力低下应用抗菌素应用抗菌素口咽部细菌得下移口咽部细菌得下移湿化罐及管路中冷凝水得污染湿化罐及管路中冷凝水得污染 有研究表明有研究表明,插管或机械通气插管或机械通气2 2小时内有小时内有33%33%得吸气管路通过这种途径得吸气管路通过这种途径细菌定植细菌定植,2424小时小时80%80%细菌定植细菌定植-Jeffery S、Garland Clin Perinatol 2010,37:629643呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)预防措施预防措施VAP发病机制发病机制避免滥用抗生素避免滥用抗生素尽量减少抑酸药得应用尽量减少抑酸药得应用口腔清洁护理口腔清洁护理细菌定植细菌定植规范手卫生规范手卫生(口咽、胃口咽、胃)戴手套处理分泌物戴手套处理分泌物尽力减少气管插管尽力减少气管插管(无创无创)缩短机械通气时间缩短机械通气时间预防意外脱管预防意外脱管避免过度得胃扩张避免过度得胃扩张吸入污染分泌物吸入污染分泌物调整气管插管位置调整气管插管位置,先要清先要清理口咽分泌物理口咽分泌物尽量减少更换呼吸机管路尽量减少更换呼吸机管路及时倾倒冷凝水及时倾倒冷凝水VAP头部抬高？头部抬高？-Jeffery S、Garland、Clin Perinatol 2010,37:629643 规范手卫生规范手卫生 严格六步洗手法洗手严格六步洗手法洗手 强调戴手套得时机强调戴手套得时机 气管插管时气管插管时 清理呼吸道分泌物时清理呼吸道分泌物时 倾倒冷凝水时倾倒冷凝水时 摘除手套后进行手卫生摘除手套后进行手卫生 致病菌最常见得致病菌最常见得致病菌最常见得致病菌最常见得 传播方式就是通过手！传播方式就是通过手！传播方式就是通过手！传播方式就是通过手！11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流口腔得护理口腔得护理 口腔护理液得选择口腔护理液得选择 NICUNICU:生理盐水生理盐水 PICU:PICU:洗必泰洗必泰(醋酸氯己定溶液醋酸氯己定溶液)-目前病房用得依信目前病房用得依信-西吡氯铵含漱西吡氯铵含漱口腔护理得频次口腔护理得频次 每日常规进行口腔护理每日常规进行口腔护理 2 2次次 吸痰后及时给予口腔护理吸痰后及时给予口腔护理气管插管得护理气管插管得护理 严格掌握气管插管指征严格掌握气管插管指征严格无菌操作严格无菌操作气管插管前应彻底清除口咽部分泌物气管插管前应彻底清除口咽部分泌物气管插管误入食道后应进行更换气管插管误入食道后应进行更换 PICU PICU 患儿可给予适当镇静后进行插管患儿可给予适当镇静后进行插管防止气管插管脱出防止气管插管脱出 判断气管插管位置判断气管插管位置,防止过浅防止过浅妥善固定气管插管妥善固定气管插管,防止脱管防止脱管每班进行气管插管深度得交接每班进行气管插管深度得交接吸痰后再次确认气管插管深度吸痰后再次确认气管插管深度脱管后评估患儿情况脱管后评估患儿情况,决定就是否再次插管决定就是否再次插管 避免胃过度扩张避免胃过度扩张 给予留置胃管给予留置胃管禁食患儿做好持续胃肠减压禁食患儿做好持续胃肠减压,每每Q2HQ2H抽取胃内容物抽取胃内容物肠内营养患儿每次喂奶前抽取胃内容物肠内营养患儿每次喂奶前抽取胃内容物胃内潴留明显患儿调整喂养方式胃内潴留明显患儿调整喂养方式NIPPV/NCPAPNIPPV/NCPAP患儿进食患儿进食1 1小时后开放胃管小时后开放胃管 避免返流误吸避免返流误吸患儿得体位患儿得体位:抬高床头抬高床头3030度度 避免返流误吸避免返流误吸气囊得管理与应用气囊得管理与应用 作用作用:固定插管、封闭气道、防止反流固定插管、封闭气道、防止反流 气囊压力气囊压力(CPCP):):20-30cmH20-30cmH2 2O O之间之间 方法方法:最小闭合容量技术最小闭合容量技术(MOV)(MOV)最小漏气技术最小漏气技术(MLT(MLT)呼吸机管路得消毒呼吸机管路得消毒 呼吸机管路至少呼吸机管路至少4848小时更换小时更换,湿化罐建议每周更换湿化罐建议每周更换 消毒前彻底清洁消毒前彻底清洁 凡直接或间接接触呼吸道粘膜得物品需灭菌或高水平消毒凡直接或间接接触呼吸道粘膜得物品需灭菌或高水平消毒 及时倾倒呼吸机冷凝水及时倾倒呼吸机冷凝水 不可随意倾洒不可随意倾洒 500MG/L 500MG/L含氯消毒溶液小桶专用收集含氯消毒溶液小桶专用收集 戴手套处理冷凝水戴手套处理冷凝水 -研究表明研究表明,插管或机械通气插管或机械通气2 2小时内有小时内有33%33%得吸气管路通过这种途径细菌定植得吸气管路通过这种途径细菌定植,2424小时小时80%80%细菌定植细菌定植气管内吸引气管内吸引副作用副作用 增加感染几率增加感染几率低氧血症低氧血症机械性损伤机械性损伤肺不张肺不张 “待气管如血管待气管如血管”AARCAARC临床操作指南临床操作指南 20102010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南人工气道机械通气患者气管内吸痰指南 只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰 如果患者由于吸痰出现了具有临床意义得氧饱和度降低如果患者由于吸痰出现了具有临床意义得氧饱和度降低,该考虑在吸痰前给予预先得强化吸氧该考虑在吸痰前给予预先得强化吸氧 建议采用不脱机吸痰得方式建议采用不脱机吸痰得方式(封闭式吸痰封闭式吸痰)建议浅部吸痰建议浅部吸痰,尤其就是婴幼儿尤其就是婴幼儿 不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴注不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴注急性肺损伤得患者出现吸痰诱发得肺萎陷急性肺损伤得患者出现吸痰诱发得肺萎陷,建议避免脱机吸痰建议避免脱机吸痰,并进行肺复张并进行肺复张吸痰得持续时间控制在吸痰得持续时间控制在1515秒内秒内 AARC临床操作指南临床操作指南 2010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南人工气道机械通气患者气管内吸痰指南AARCAARC提及得封闭式吸痰提及得封闭式吸痰 深部吸痰深部吸痰=盲插盲插 插入吸痰管直到遇到阻力,随后上提1cm再开启负压浅部吸痰浅部吸痰(可测深度吸痰可测深度吸痰)根据预先设定得深度插入吸痰管,一般就是人工气道加上连接头得长度AARCAARC提及得两种吸痰方式提及得两种吸痰方式:Trachea and Bronchi气管和支气管气管和支气管right mainstem bronchus右右支气管主干支气管主干left mainstem bronchus左左支气管主干支气管主干carina隆突隆突lobar bronchi叶支气管叶支气管segmental bronchi支气管分支支气管分支观测插管上最接近观测插管上最接近接口得数字接口得数字,如如1717封闭式吸痰操作步骤封闭式吸痰操作步骤此数字上加此数字上加5,5,=22=22封闭式吸痰操作步骤封闭式吸痰操作步骤将吸痰管插入将吸痰管插入,直到直到在可视窗口处看到在可视窗口处看到2222 封闭式吸痰操作步骤封闭式吸痰操作步骤