急诊经常面临的医疗风险及其防范.ppt

急诊科医师经常急诊科医师经常面临的医疗风险及其防范原则面临的医疗风险及其防范原则急诊科工作的特点急诊科工作的特点1.1.急（病情急、家属急、病人急）2.2.乱（就医环境）3.3.杂（病情复杂）4.4.多（多学科）5.5.缠（难缠）n一、易发生医疗纠纷的病例多发伤的病人多发伤的病人n n急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人，由于患者昏迷或者受伤后紧张，多不能完整主诉，医生往往把重点放在危机生命的处理上，造成检查不全面，出现漏诊。病例：病例：n n多发伤病人，头部外伤严重，CT示蛛网膜下腔出血，颈椎骨折，收住院神经科，入院后进一步检查，腹膜后血肿。有慢性病史的病人有慢性病史的病人n n有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状，要做好与慢性病的并发症的鉴别，不能头痛医头，脚痛医脚。n n冠心病的病人出现的牙痛、背痛都要引起重视。病例：病例：n n一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊，诊断急性胃肠炎，输液后离开，次日昏迷来院，诊断：糖尿病酮症酸昏迷。过分相信辅助检查过分相信辅助检查n n辅助检查仅供参考，症状体征及辅助检查相结合做出诊断。病例：病例：n n老年外伤病人，诉右髋部痛疼，X报告右股骨颈骨折，准备收住院前查CT，未见骨折。重新阅片，未见骨折。n n本院护士车祸伤，X未见骨折，漏诊前臂桡骨骨折。醉酒病人v1.1.醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。血。v2.2.饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。醉酒病人v3.3.醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。伤也较多见。醉酒病人醉酒病人n n4.4.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。醉酒病人必须作全面的体格检查。n n5.5.酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，故在输液时一定要密切观察，并请家属陪护。故在输液时一定要密切观察，并请家属陪护。案例案例n男男性性病病人人，醉醉酒酒后后意意识识不不清清，在在我我院院留留观观室室留留观观，夜夜间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。n男男性性病病人人，酒酒精精中中毒毒，后后医医生生仔仔细细查查体体发发现现后后背背部部刀刀捅伤。捅伤。案例案例n20112011年年1212月月，一一名名军军队队团团职职干干部部饮饮酒酒后后呕呕吐吐，胸胸闷闷。送送我我院院急急诊诊室室后后数数分分钟钟心心跳跳、呼呼吸吸骤骤停停。抢抢救救先先效效死死亡。考虑急性大面积心肌梗死。亡。考虑急性大面积心肌梗死。妊娠和哺乳期病人vv1.1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作病人时常常忽视这些问题，常规作X X线检查，结果受到病人的投线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。诉。处理这类投诉常常比较棘手。vv2.2.一些药物对哺乳期病人应用是有严格的规定一些药物对哺乳期病人应用是有严格的规定,要特别留意。要特别留意。vv3.3.腹痛病人一定要注意了解月经史和性生活史。特别注意的是大腹痛病人一定要注意了解月经史和性生活史。特别注意的是大学生和已婚的病人。学生和已婚的病人。案例案例n病病人人女女性性，已已婚婚。因因“腹腹痛痛、腹腹泻泻、四四肢肢乏乏力力1 1天天”来来急急诊诊就就诊诊。考考虑虑急急性性胃胃肠肠炎炎，给给予予抗抗感感染染、解解痉痉、补补液液等等处处理理。第第二二天天输输液液后后被被发发现现面面色色苍苍白白，腹腹部部查查体体有有腹腹肌肌紧紧张张，相相关关检检查查后后确确诊诊宫宫外外孕孕破破裂裂出出血血，术术中中发现出血量达近发现出血量达近2000ml2000ml。儿童及青少年病人儿童及青少年病人n n某些药物可以影响儿童生长发育：奎诺酮类药物n n影响肾脏和听神经的药物：氨基甙类药物急性咽周炎v1.1.急性扁桃体炎病人急性扁桃体炎病人v2.2.急性会厌炎病人急性会厌炎病人v3.3.急性喉炎病人急性喉炎病人v4.4.血管神经性水肿血管神经性水肿这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。案例案例n n一一位位教教授授级级总总经经理理因因为为咽咽部部发发炎炎在在医医院院的的输输液液室室输输液液，突突然然发发生生呼呼吸吸困困难难，值值班班医医师师看看过过后后让让他他吸吸氧氧。症症状状未未得得到到改改善善，并并且且发发生生青青紫紫，严严重重缺缺氧氧。转转到到急急诊诊抢抢救救室室，请请麻麻醉醉科科第第一一次次插插管管未未成成功功，又又请请另另一一位位麻麻醉醉师师，反反复复多多次次才才插插管管成成功功。但但是是已已经经拖拖延延了了2020多多分分钟钟。最最后后病病人人脑脑死死亡亡，治治疗疗一一周周后后死死去去。如如果果一一位位有有经经验验的的医医师师在在场场，当当插插管管未未成成功功，立立刻刻气气管切开或者气管穿刺，这个病人就可能活下来。管切开或者气管穿刺，这个病人就可能活下来。n一一位位男男性性病病人人在在我我院院五五官官科科就就诊诊，诊诊断断急急性性咽咽喉喉炎炎，后后在在急急诊诊输输液液，输输液液过过程程中中患患者者出出现现呼呼吸吸困困难难，插插管困难。后孙主任及时赶到行气管切开，病人获救。管困难。后孙主任及时赶到行气管切开，病人获救。急性一氧化碳中毒问题vv急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，容易并发迟发性发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，容易并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。冠心病病人vv冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症状，状，容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段。常规作心电图检查作为必备的手段。脑血管意外病人vv脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压迫内囊、丘脑部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。迫内囊、丘脑部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。vv严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸停止或窒息。此类病人行停止或窒息。此类病人行CTCT检查时一定要严密监护或气管插管后检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查。再行检查。案例案例n n近期两例病人，无神经系统体征。在近期两例病人，无神经系统体征。在CTCT检查中发现脑出血。检查中发现脑出血。老年外伤病人v老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。案例案例n一一老老年年女女性性，“被被电电动动车车扶扶手手撞撞击击后后摔摔倒倒1 1小小时时”就就诊诊，查查体体未未发发现现胸胸腹腹部部阳阳性性体体征征。摄摄片片提提示示股股骨骨骨骨折折，收收住住院院，4 4小小时时后后病病人人出出现现头头晕晕、低低血血压压，诊诊断断脾脾破破裂裂出出血血。癔症和精神病病人v1.1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。查，否则很可能漏诊漏治。v2.2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医护人员。院期间要严密看护，防止自残或者伤害医护人员。急诊插胃管和洗胃问题vv1.1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如严重对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如严重的心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳的心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。骤停。vv2.2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。裂出血，严重者可能导致死亡。vv遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。CT检查的重要性和时间段的把握1.1.各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予CTCT检查。检查。2.2.车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CTCT检查。尤其是车祸外伤准备检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。3.3.留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部CTCT。危重病人做检查及转运危重病人做检查及转运n n危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，使用移动脉氧仪。使用移动脉氧仪。n n必要时要求家属签署必要时要求家属签署“危重患者检查风险告知及危重患者检查风险告知及知情同意书知情同意书”。n n危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。n二、防范原则 1 1、严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女性病人史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录。处置应随时记录。2 2、对每一位病人严格查体，并记录。对每一位病人严格查体，并记录。对一般患者对一般患者也必须进行意识、心、肺等项检查。也必须进行意识、心、肺等项检查。3 3、正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉较重的患者进行生命体征监护。较重的患者进行生命体征监护。4 4、抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，善补台。对其他医师处理欠完美或有缺陷的不埋怨，不发牢骚，应立善补台。对其他医师处理欠完美或有缺陷的不埋怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医师或科主任汇报。即纠正、补充不足，事后可向上级医师或科主任汇报。5 5、严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险告知，可些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。6 6、严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医生交治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医生交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医生处理完毕后待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医生处理完毕后下班。下班。7 7、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时刻有时刻有“医疗差错、医患纠纷医疗差错、医患纠纷”的意识。每一的意识。每一位病人可能是我们位病人可能是我们“潜在的投诉者潜在的投诉者”。防范措施防范措施 1 1、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予相应处理。相应处理。2 2、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。3 3、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。4 4、注意与患者交流时的语气、语调。、注意与患者交流时的语气、语调。质量安全和患者满意度管理方法：质量安全和患者满意度管理方法：1 1、完善提高人员的技能；、完善提高人员的技能；2 2、提供有效实用的工具；、提供有效实用的工具；3 3、建立便捷实用的制度；、建立便捷实用的制度；4 4、实施有力的执行督导。、实施有力的执行督导。n n影响医患者关系的因素：患者的期望值，医疗影响医患者关系的因素：患者的期望值，医疗结果，价格与费用，人格尊严和心理情感，社结果，价格与费用，人格尊严和心理情感，社会习俗和道德水准，沟通与预见，不满事件的会习俗和道德水准，沟通与预见，不满事件的处理，政府对医疗卫生事务的处理，公众和媒处理，政府对医疗卫生事务的处理，公众和媒体评价，医改与社会保障对医患关系的影响。体评价，医改与社会保障对医患关系的影响。n n医务人员职业性格养成医务人员职业性格养成1 1、热情与忍恧、热情与忍恧2 2、谨细与胆魄、谨细与胆魄3 3、探索与逻辑、探索与逻辑4 4、团队与合作、团队与合作5 5、从众与特立、从众与特立6 6、体力与激情、体力与激情7 7、语言与文笔、语言与文笔8 8、沟通与协调、沟通与协调9 9、谦虚与宽容、谦虚与宽容1010、助人与善良、助人与善良1111、廉洁与忠诚、廉洁与忠诚1212、形象与衣饰、形象与衣饰