普外科典型病例.ppt

普外科病例分析1.病例1 患者女，32岁，家住山区。10年前发现颈部增粗，未经任何治疗。近23年来，颈部增粗明显，并感呼吸略有困难，但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸，颈前可触及多个结节，最大鸡卵大，最小约卵黄大。曾到当地医院就诊，诊断不详，曾服“碘糖丸”治疗，颈前肿物无明显减小，故来我院就诊。病人发病后，无发热及低热盗汗，无多食善饥，无情绪易激动，体重无减轻，睡眠良好，二便无异常。体格检查：体温362C，脉搏70次min，血压160100kPa(12075mmHg)。神志清楚，查体合作。颈部不对称，左侧局部隆起明显，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈前触诊，左侧可触及2个约50cmX40cmX40cm和30cmX30cmX20cm肿物；右侧可触及一个约10cmXl0cmXl0cm肿物，肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度硬，活动良好，部分结节有波动感，无触痛，无血管鸣，气管偏向右侧。胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，未触及肿物，其他未见异常。辅助检查：甲状腺摄131I率测定，2小时内甲状腺摄131I率为13，24小时摄131I率为30。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大，内有多枚结节，最大直径40cm，最小直径10cm，部分结节内见液性暗区。分析思考：(1)本病例的诊断及主要依据?(2)术前除一般检查外还需哪几项检查?(3)术中需特别注意事项?(4)本病的鉴别诊断?病例1解答 (1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无甲状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界清，随吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正常。(2)本病应行颈部及胸部X线检查：因为病人有呼吸困难，颈部X线检查可了解气管受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。(3)手术中需注意气管受压有无软化，因病人术前有呼吸困难及气管移位，所以可根据术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化，当甲状腺大部切除后，软化气管失去支撑，可出现吸气性呼吸困难，如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上，防止术后窒息。(4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活动，故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节，病情进展缓慢，肿物质软、边界清，无喉返神经受压等症，可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。病例2 患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻，心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑”等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门诊以“甲亢”收入外科治疗。体格检查：体温368C，脉搏130次min，血压187100kPa(14075mmHg)，神志清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次min，心律齐，心前区可听到36级收缩期杂音。其余检查未见异常。辅助检查：T3、T4测定T3 60pmol/L，T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I率为30，24小时摄131I率70，心电图示窦性心动过速，130次min，电轴不偏。分析思考：(1)本病例的正确诊断及其依据?(2)术前须检查的项目是什么?(3)本病人有无手术适应证?(4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?病例2解答 (1)诊断：原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据：2年前出现甲亢症状，同时出现甲状腺肿大、突眼，甲状腺触诊对称性增大，有震颤、血管鸣，T3、T4增高，甲状腺摄131I率高峰提前，基础代谢率(脉率130+脉压差65)111为84。甲状腺肿大与甲亢症状同时出现，甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢，基础代谢率84为重度甲亢。(2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。(3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。(4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20以下。药物准备有两种方法：通常可开始用碘剂23周后便可进行手术，仅少部病人服碘二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类药物，仍继续单独服碘12周。也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药改服12周碘剂。(5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80一90，保留腺体约成人拇指末节大小。术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所致。手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下。甲状腺危象 危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未被很好控制所致。病例3 患者女，48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物，无疼痛，无红肿，乳头无溢液，未引起注意，未到医院就诊。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液，亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见桔皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径25cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个15cmXl5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛，肝未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，听诊肠鸣音正常。辅助检查：胸部X线摄片未见肺内阴影，无肋骨破坏,B超检查肝、腹腔未见异常。分析思考：(1)本病例的诊断及临床分期?其依据是什么?(2)请解释本病例乳房的局部体征?(3)乳房内、外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差，为什么?(4)如何确定诊断及方法的选择?(5)本病例的治疗?病例3解答(1)诊断：左乳癌期。依据：45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局限性凹陷，并见皮肤桔皮样改变，左乳外上方可触及25cm大小肿物，质硬，边界欠清、表面不平，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，以上可为乳腺癌的诊断依据。因癌瘤长径2cm5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动，左锁骨上无肿大淋巴结，胸部X线，肝脏腹腔B超未见转移病灶，故无远处转移。根据T、N、M组合，可定为期乳癌。(2)局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使韧带收缩而失去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；皮肤表面桔皮样改变，癌块生长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现多点凹陷。(3)乳癌转移有直接浸润、淋巴转移、血运转移，其中以淋巴转移最为主要，常见淋巴转移途径有两条。癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，进一步侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。因乳癌原发部位与转移途径有一定关系，腋窝淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房外侧部分，胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房内侧部分，而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁骨上淋巴结，而经腋窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结转移者为远处转移。故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差。(4)因乳癌根治切除手术损伤较大，故术前必须明确诊断，各种特殊检查方法，特别是活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义，因仅凭临床表现，乳癌的确诊率不超过70。活体组织切片最可靠，临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织，因可促使癌细胞转移，应连同少许邻近组织完整地切下肿块送检，术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检查。但因冰冻切片准确性差，术后应常规石蜡切片检查。(5)本病人可采用乳癌根治切除术，因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少。术后常规化学药物治疗，因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散，只是未被发现，化疗是必要的，全身性辅助治疗降低术后复发率的40。本病例因有淋巴结转移，因而在锁骨上、胸骨旁及腋窝等区域进行放疗。因术后60一70的病人癌细胞中有甾体激素受体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关、对阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用。病例4 患者男，53岁。平时从事体力劳动，于5年前，在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感，站立及劳动后症状加重。此后右下腹逐渐出现一包块，开始为鸡蛋黄大小，逐渐增大。在站立行走、劳动及咳嗽等增加腹压时出现，平卧休息或用手可还纳。曾到医院就诊，诊断为“疝气”，予手术治疗，但本人未同意。时而参加劳动，右下腹包块逐渐增大，并进入右侧阴囊；最大如成人手拳大小，下坠感及疼痛逐渐加重，并出现还纳困难。发病以来伴有消化不良，便秘等症状，故而住院治疗。体格检查：一般状态良好。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺未听到干湿啰音，心脏检查无异常。腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，未听到气过水声。站立可见右腹股沟区一肿物，能进入阴囊，平卧或用手可部分还纳，用手指通过阴囊皮肤伸人浅环，可触及浅环扩大并可通过二指尖，嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳肿物后，用手指紧压腹股沟深环，让病人咳嗽，肿物并未增大，肿物质地软，叩诊呈鼓音，可听到肠鸣音。辅助检查：腹部X线透视见肠管轻度积气，未见液气平面。分析思考：(1)本病例的诊断及依据?(2)本病人采取的术式及术中注意事项?(3)本病需与哪些主要疾病鉴别?(4)腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些?(5)哪一种术式均适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝，其主要步骤如何?病例4解答 (1)诊断：右腹股沟斜疝，为后天性滑动性疝。依据：既往有重体力劳动史，劳动后有右下腹胀痛，逐渐出现一包块，可进入阴囊且可还纳，外环增大，还纳后压迫内环，疝不突出，以上可诊断为腹股沟斜疝。病人为成年以后出现腹股沟疝为后天性，疝还纳不全，为滑动性疝。(2)本病人应采用疝囊高位结扎及疝修补术。因本病人为较大的斜疝，应采用McVay法修补。术中行疝囊切开时，因滑动性疝滑人部分可能是肠管或膀胱，故应注意勿认为是疝囊的一部分而被切开。(3)与本病鉴别的疾病有：睾丸鞘膜积液 本病可进入阴囊应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液肿块完全在阴囊内，上界可以清楚摸到；腹股沟疝摸不到肿块的上界。透光试验，鞘膜积液多为阳性而疝则多为阴性，腹股沟疝可摸到实质感的睾丸，而鞘膜积液则摸不到。交通性鞘膜积液肿块形状与腹股沟斜疝相似，但在起床数小时后逐渐增大，挤压肿物因积液被挤入腹腔，其体积逐渐缩小。精索鞘膜积液 肿块较小 在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。隐睾 腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。急性肠梗阻 肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应诊断为肠梗阻而忽略疝的存在。(4)腹股直疝与斜疝术前的鉴别点 突出途径 斜疝经腹股沟管突出，可进阴囊；直疝由直疝三角突出，不进阴囊。疝块外形 斜疝为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状；直疝为半球形，基底较宽。回纳疝块后压住深环，斜疝疝块不再突出；而直疝疝块仍可突出。(5)腹股沟直疝、斜疝、股疝都可采取McVay法修补。McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。病例5 患者男，27岁。骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：体温368C，脉搏110次min，血压12080kPa(9060mmHg)，急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及；肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC98X10 9L，Hbl05gL。分析思考：(1)本病例的诊断及依据?(2)为确定诊断还需进行哪些检查，最准确的是哪一项?(3)本病人有无手术指征?术中应注意的事项?(4)腹部闭合性损伤出现什么情况时需手术探查?病例5解答 (1)本病人为腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。诊断依据：有腹部外伤史；伤后腹痛以左季肋部为主，同时有口渴、心悸、头晕、面色苍白；血压低(120100kPa)，脉快而弱，全腹轻度压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性；血红蛋白降低。(2)病人需要作的检查：B超检查可发现腹腔内积液，脾脏增大及破裂；腹部X线检查可除外空腔脏器破裂，如空腔脏器破裂可出现膈下游离气体；腹腔穿刺 可抽出不凝血，即可诊断为脾破裂；诊断性腹腔灌洗，如反复穿刺仍无肯定性结果，即可通过腹穿针把套管置人腹腔缓慢注入无菌生理盐水，再吸出腹内冲洗液。根据检查结果可作出相应诊断。以上检查项目以腹腔灌洗术最为准确，阳性率最高。(3)本病人因高度怀疑脾破裂，脾破裂一经诊断原则上应紧急手术处理，具体术式可根据术中情况而定。术中首先注意有无气体溢出，有则提示胃肠道破裂。根据积血或积液的位置，初步估计是哪一类脏器损伤。首先处理出血脏器并控制活动出血，术中应探查肝脾等实质器官。同时探查有无膈肌破损，从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空回肠、大肠、肠系膜。然后探查盆腔器官，再探查胃后壁和胰腺及十二指肠2、3、4段，防止遗漏。(4)在腹部闭合性损伤时除询问病史、查体，常规化验检查外，需进行其他辅助检查、腹部X线、腹部穿刺和诊断性腹腔灌洗术。X线检查时如出现膈下游离气体提示空肠脏器破裂即应手术探查，如出现腹膜后积气，可能有十二指肠或直肠中下段破裂亦应探查。腹腔穿刺术如抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。如抽出胃、肠内容，混浊腹水可推断为空腔脏器破裂。如腹穿失败应行腹腔灌洗术，出现下列情况为阳性，应考虑手术探查。1)灌洗液含肉眼可见的血液、胆汁、胃内容物或证明是尿液。2)灌洗液显微镜下红细胞计数超过01X10 12/L或白细胞超过05X10 9/L。3)淀粉酶超过100索氏单位。4)灌洗液中发现细菌者。病例6 患者男，30岁，汽车司机。不慎发生交通肇事，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，事后感上腹部剧烈的疼痛，呈持续刀割样，向右肩及后背部放散。短时间内腹部疼痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸，面色逐渐苍白，恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。病人伤后未排尿，未排大便。体格检查：体温365C，脉搏110次min，血压140100kPa(10575mmHg)，呼吸22次min，急性痛苦面容，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。胸廓无畸形，胸式呼吸减弱，右季肋部及剑突下软组织肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，无干湿哕音。心界不大，心率110次min，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，肝脾未触及；肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有胆汁。辅助检查：血常规WBC80X109L RBC4X10 12L，Hbl00gL 腹部X线显示腹部肠管轻度积气，膈下未见游离气体，腹膜后可见积气。分析思考：(1)本病例的诊断及诊断依据?(2)解释本病的临床症状和检查所见?(3)手术中可能出现的情况，应注意哪些脏器的损伤?(4)根据术中情况能否确定手术方法?(5)本病人可能出现的术后并发症有哪些?病例6解答 (1)诊断：肝破裂 有上腹部外伤史有明显失血表现，如口渴、心悸、面色苍白、脉搏110次min、血压1209OkPa，有腹腔积血体征，移动性浊音阳性、腹腔抽出不凝血混有胆汁。胰腺和十二指肠破裂 因病人外伤时有腹部横向的挤压伤的可能(被汽车方向盘挤伤)因十二指肠和胰腺被挤在脊柱上有破裂可能，伤后有剧烈腹痛，并向后腰部放散，有呕吐咖啡样液体，X线见腹膜后大量积气。(2)临床症状和检查所见：面色苍白为失血表现，血压下降为肝破裂后有大量血液流入腹腔造成失血表现。呕吐咖啡样液体是由于腹部横向挤压伤后十二指肠破裂出血进入胃肠道，血液经胃酸作用血红蛋白还原呈咖啡色，呕吐而出。不凝血内含有胆汁，是由于肝破裂后，有较大胆管破裂，有胆汁流入腹腔 X线见腹膜后有积气 十二指肠分为4段，大部分位于腹膜后，十二指肠损伤后肠管内的气体可溢至腹膜后。故X线检查可见到腹膜后积气。(3)根据病人的临床表现及术前诊断可能出现如下情况：肝破裂口较大，位置较深，可见到较大的胆管破裂有胆汁溢出。术中见到腹膜后血肿及积气，根据以上情况可考虑为十二指肠和胰腺的破裂。术中注意探查十二指肠2、3、4段和胰腺是否有断裂。(4)根据术中探查，可能选择的术式：肝破裂较大如限于一叶能修补时可缝合修补，如不能修补，需行肝叶切除，如在肝门部损伤出血不易控制可考虑结扎肝固有动脉或其分支，术中应缝扎破裂的胆管防止胆瘘。胰腺如断裂，根据不同情况采取不同术式。在肝破裂较大止血不满意，又无条件进行较大手术的病人，用一些止血药，大网膜、明胶海绵，填人裂口，用沙布条顺序填人裂口，以达到压迫止血，沙条远端置于腹腔外以利5天后取出，胰腺、主胰管未断可行缝合修补。体尾部断裂者可结扎胰头侧胰管，缝合断面，尾侧予以切除。胰头部断裂结扎头侧主胰管，体尾部与空肠行Roux-eny式吻合。十二指肠如有断裂、破裂口不大行修补，大的裂口可覆盖一段肠管，如有完全断裂缝合后行胃空肠吻合。(5)术后并发症：胆瘘；胰瘘；肠瘘；腹膜后严重感染；腹腔脓肿。病例7 患者男，27岁。近几年因长期不能按时进餐，渐感上腹部烧灼样疼痛，疼痛多在餐后34小时或夜间发生，进食及抗酸药物能够缓解。曾到医院就诊，经住院治疗一个月余，病情好转而出院。此后每年春秋两季上述症状多有发作，均自服药物治疗。近一年来疼痛发作时伴有呕吐，开始呕吐呈间歇性，疼痛好转后呕吐可缓解。但近一个月来，呕吐呈持续性，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，伴有消瘦，口渴无力，故住院治疗。体格检查：体温368C，脉搏76次min，血压160100kPa(12075mmHg)，神志清楚，消瘦体质，皮肤弹性差，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哕音；心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹部略隆起，上腹部可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，震水音阳性，肠鸣音略亢进。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC65X10 9L，RBC40X10 12L，Hbl05gL。血电解质测定：钾32mmol/L，钠135mmol/L，氯化物90mmolL，碳酸氢根28mmolL。X线钡餐透视见胃高度扩张，胃张力降低，钡剂滞留在胃内，12小时后仍未排出，胃内残留大量液体。分析思考：(1)本病人的初步诊断及依据?(2)呕吐为何性质，与其他性质的呕吐如何鉴别?(3)住院后需做哪些处置?(4)本病人的治疗方法，根据诊断何种手术为宜?病例7解答 (1)诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，等渗性脱水，低氯、低钾性碱中毒。因病人有夜间及饥饿痛，疼痛有节律性及周期性，抗酸药物治疗有效，故可考虑为十二指肠溃疡。因有反复进行性加重的呕吐而合并幽门梗阻，有轻度口渴、皮肤弹性差，血清化验检查低钾低氯，碳酸氢根增高。故有脱水、低氯、低钾性碱中毒。(2)本病人的呕吐是由于幽门完全梗阻所致。特点是呕吐量大，多为宿食，有酸臭味，不含胆汁，需与下列疾病的呕吐鉴别：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐无宿食，无酸臭。经药物治疗梗阻及溃疡疼痛可减轻或缓解。胃癌所致幽门梗阻，病程较短，胃扩张程度较轻、胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块，X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。十二指肠球部以下部位梗阻性病变，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁，X线钡餐检查可确定梗阻性质及部位。(3)住院后，行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃减轻胃组织水肿，避免愈合不良，输血提高机体体质，及时测定血清、钾、钠、氯及碳酸氢根，以利于补液纠正缺水和低氯，低钾性碱中毒等代谢紊乱。(4)十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证，术前应根据诊断来决定手术术式。本病人为十二指肠球部溃疡，应采取毕式胃大部切除术。胃、十二指肠溃疡伴有炎症瘢痕粘连若采用毕工式，技术上常有困难，有时为防止吻合口张力过大，切除胃的范围不够就容易引起溃疡复发。还可考虑用高选择性迷走神经切断术加引流术。病例8 患者男，35岁。8小时前(晚饭后1小时)出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未吐，上腹部疼痛转移至右下腹，很快扩散至全腹。5小时前自感腹痛略有减轻，随后出现发热，无寒战，疼痛再次加重。病人既往有上腹部隐痛及返酸、嗳气史，有1次黑便。体格检查：体温378C，脉搏112次min，血压12。080kPa(9060mmHg)，急性痛苦面容，面色苍白，被动体位。巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次min，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性，压痛以上腹部为著，腹部呈“木板样”硬，肝脾未触及，肝浊音界未叩出、肝区无叩痛，移动性浊音阳性，无震水音，听诊肠鸣音消失。辅助检查：血常规白细胞150X109/L，分叶粒细胞占80，淋巴细胞占20。血清淀粉酶128温氏单位。腹部X线检查见腹部肠管积气，膈下可见游离气体。分析思考：(1)诊断及依据?(2)本病例的鉴别诊断?(3)本病例的治疗?。(4)本病例如手术治疗应采取什么术式?本病例可出现的并发症有哪些?(5)病人出现临床症状的病理基础如何?病例8解答 (1)诊断：胃十二指肠溃疡穿孔合并感染性休克，依据：突然发生的上腹剧痛呈刀割样，从上腹很快扩散到全腹。体征：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张、呈“木板样”强直；腹部压痛以上腹部压痛为著，移动性浊音阳性，腹部X线检查可见膈下半月形游离气体影。(2)鉴别诊断：急性胰腺炎，相似之处为突然发生的上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白，脉细数，伴有呕吐，也有早期刺激征，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹、早期腹膜刺激体征一般不明显，发病前有暴餐史，检查时没有气腹征，且血清淀粉酶测定超过256温氏单位。急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔时内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。(3)治疗原则：病人人院后，应进行胃肠减压，防止胃内容物进一步流入腹腔，输液补充血容量抗休克，纠正水、电解介质紊乱，给予静脉抗生素抗感染。因本病人为饱食后穿孔并伴有休克症状，病情较重，不适宜非手术治疗，快速术前准备，急诊手术治疗。(4)一般手术方法有二类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术，可根据病人的情况而定。单纯性修补手术时间短，危险性较小，但以后因溃疡未愈，需施行第二次彻底手术。本病人有呕血黑便史，穿孔时间在12小时以内，如补液后休克好转，腹腔内感染症状如不重，可施行胃大部切除术，彻底解决穿孔和溃疡两个问题。并发症可分为二类：胃大部切除术后和胃十二指肠溃疡穿孔后的并发症。术后并发症：术后出血；十二指肠残端破裂；胃肠吻合口破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合征与低血糖综合征；碱性反流性胃炎和吻合口溃疡；营养性并发症；残胃癌。术后可出现的常见并发症：术后腹腔脓肿；肺内感染；术后肠粘连肠梗阻。(5)转移性腹痛：胃十二指肠溃疡穿孔后，从上腹开始，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。腹痛间歇性：急性穿孔后具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物溢人腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎，腹痛剧烈，数小时后腹膜大量渗出液将消化液稀释，腹痛可稍减轻，再往后，由于病原菌繁殖，演变为细菌性腹膜炎，症状再次加重。腹部体征：穿孔后胃内气体可进入腹腔，叩诊时有肝浊音界缩小，X线检查时可见膈下半月形游离气体。病例9 患者男，36岁。长期不能按时进餐，逐渐出现上腹部疼痛，为烧灼样，无放散。疼痛无明显节律性、多在餐后1小时左右开始，进食及服用碱性药物无明显缓解。发病后曾到医院住院治疗(具体治疗药及方法不详)，1个月后病情缓解出院。1年前，因工作劳累、紧张，再次出现上述症状。发病2天后，出现柏油样便，共3次，每次黑便量约500g，便后感心悸，气短及头晕，故再次住院。住院经输血、补液、止血及其他治疗。病情仍不稳定，血压12080kPa(9060mmHg)，脉快110次min，仍有少量呕吐咖啡样物及黑便，持续输血约2000ml，后经胃管内注入冰冻正肾生理盐水，出血逐渐停止，1周前，上腹腹部烧灼样疼痛再次发作，并有少量黑便，故住外科要求手术治疗。体格检查：体温368C，脉搏100次min，血压160100kPa(12075mmHg)，神志清楚，巩膜无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，上腹部剑突下深压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音正常。辅助检查：血常规WBC65X10 9L，RBC40X10 12/L，Hbll0g/L。便常规 潜血阳性。分析思考：(1)本病例的诊断、临床特点及手术大致标准?(2)本病人胃镜检查的意义?(3)第一次出血时应如何治疗?为什么?(4)本病的分类，最常见部位及原因?(5)本病的手术原则?本病人应选择的术式，其特点如何?病例9解答 (1)诊断：胃溃疡合并出血。因胃溃疡症状无明显节律性，进食后疼痛不缓解。内科治疗后易复发，易出现溃疡出血，穿孔恶变等。本病人的治疗手段主要应为手术治疗。胃溃疡手术大致指征：胃溃疡经过短期(46周)内科治疗无效，或愈合后复发，应在第二次复发前手术；年龄已超过45岁的胃溃疡病人；经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；不能排除或已证实有恶变者；以往有一次急性穿孔或大出血者。本病人手术治疗应为首选。(2)纤维胃镜检查意义：可确定诊断溃疡发生的部位；可确定是否有恶变，有利于术式的选择；可鉴别上消化道出血，因上消化道出血有多种原因，主要有二种：门脉高压胃底食管破裂出血和胃十二指肠溃疡出血。(3)该病人在第一次消化道出血时即有手术指征，因为胃溃疡有如下情况时应手术治疗：出血甚剧，短期内而出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止；经短期(68小时)输血(600900m1)后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化，或在24小时需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞压积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术；不久前曾发生过类似的大出血；正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血；病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血，同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。(4)胃溃疡可分：小弯溃疡，多见，约占50；高位溃疡，位于贲门附近；后壁溃疡；复合溃疡。由于小弯处胃粘膜皱襞光滑，薄而固定，易受粗糙食物损伤；又是液体食物必经之路，常将粘液冲走；同时小弯粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其他部位所有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血液供应显然较差。上述原因构成了胃小弯是胃溃疡的好发部位。(5)本病人为胃溃疡，治疗原则为：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。术式应选择毕罗I式胃大部切除术，其优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症，瘢痕或粘连时，采用这种方式技术上常有困难。病例10 患者男，55岁。近半年出现上腹部不适，伴有反酸、嗳气，食欲减退，未经任何治疗。此后上述症状经常出现，在当地按“溃疡病”治疗，病情有好转。近一个月来，上腹部不适转为疼痛，为持续钝痛，向右后肩背部放散，并伴有消瘦，体重减轻，排黑便2次，量较小。既往健康。体格检查：体温365C，脉搏78次min，血压160100kPa(12075mmHg)。轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿哕音。心界不大，心律齐，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛、无肌紧张，腹部触诊未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。辅助检查：血常规WBC68X10 9L，RBC50X10 12L，Hbll0gL。腹腔B超肝脏无结节，腹腔淋巴结无肿大。胃镜检查可见胃窦部一个周边缘不规则，隆起的溃疡，3cmX3cm，溃疡底部凹凸不平，苍白糜烂，病理诊断为胃腺癌。分析思考：(1)早期胃癌的定义?本病人为何期胃癌?分型如何?(2)如何早期发现胃癌?(3)胃痛根治手术的原则?(4)术前锁骨上、脐周淋巴结、肛门指诊及肝脏B超的意义?病例10 解答 (1)早期胃癌的定义：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。本病人为进展期胃癌。其分型为：块状型癌；溃疡型癌；弥漫型癌。(2)胃癌的早期症状并不明显，也没有特殊性，容易被病人和医务人员所忽略。为了早期发现胃癌，做好下列各点是重要的：对40岁以上，如以往无胃病史而出现上述早期消化道症状，或已有长期溃疡史而近来症状更明显或有疼痛规律性改变者，切不可轻易视为一般病情，必须进行详细的检查；对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉等，应作定期随诊检查，早期积极治疗；近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查手段的改进和综合应用，X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98。(3)胃癌根治术的原则是：按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局部淋巴结，并重建消化道。鉴于癌肿沿胃壁蔓延一般可达5cm余，手术切除应离癌肿边缘68cm才算足够。常见的胃窦癌根治手术切除的范围是：小弯侧切除线离癌肿上缘68cm，下缘达幽门下方23cm，大弯侧切除点约位于脾门下，在腹腔动脉处结扎胃左动脉，从而整块地切除连同淋巴结在内的大、小网膜组织。淋巴结切除应该清扫到第二站，即R2根治术式，但未超出粘膜内范围的早期胃癌，可施行Rl术式已足够。(4)术前浅表淋巴结，肛门指诊，肝脏B超的意义：胃癌的淋巴转移是主要转移途径。但恶性程度较高的癌可以跳跃式转移，一是通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，一是通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。体检时如有上述淋巴结肿大提示胃癌已有远处转移。胃癌血行转移可在术前B超发现肝有转移结节，提示胃癌已属晚期；胃癌腹腔种植转移至盆腔时，如行直肠指诊可查到肿块，已属晚期，不宜行根治手术。病例11 患者男，32岁。2天前无任何原因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为肠内容，混有胆汁，无粪臭、呕吐量较大。伴有轻度腹胀，开始仍有少量排气，排便。曾到当地医院就诊。X线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气平面。收入当地医院抗炎、对症治疗。住院后病情无明显缓解，阵发性腹痛进一步加剧，每次疼痛时间延长，间隔时间变短，呕吐频繁，饮水进食后均可引起呕吐，同时肛门排气，排便停止。当地医院以“机械性肠梗阻”转上级医院。转诊时肌注止痛药一支(药名不详)。既往有腹部外伤史。体格检查：体温375C，脉搏100次min，血压140100kPa(10575mmHg)，表情淡漠，问话回答尚准确。双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无异常，心率100次min，心律齐，心脏各瓣膜区无杂音。腹略胀，可见肠型及蠕动波，脐周轻度压痛，无明显肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可听到气过水声。辅助检查：血清钾32mmol/L，钠134mmolL，氯90mmol/L，碳酸氢根16mmolL 腹部X线透视可见腹腔内有多个液气平面，呈阶梯状，液面直径最大5cm。人院后经胃肠减压、补液、抗生素等治疗，病人症状减轻。人院后4小时左右(当晚10时)，病人腹痛加剧，持续时间延长，发作频繁，值班医生给予肥皂水灌肠及复方大承气汤灌人胃管。经上述治疗，病人病情无明显好转。2小时后，病人腹痛呈持续性，一般状态变差，脉细数，血压下降，全腹明显压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱。胃肠减压有血性液体。急诊行手术探查。分析思考：(1)本病人人院时及手术前各应诊断什么?(2)本病人治疗过程中有何经验教训?(3)本病其他合并症有哪些?其病理基础如何?(4)术前能否判断出术中情况及可能采取的术式?(5)肠梗阻的综合治疗?病例11解答 (1)人院时诊断：粘连性单纯性肠梗阻。依据：病人既往有腹部外伤史，可造成腹部创伤肠管粘连，病人发病后较早出现呕吐，呕吐频繁，腹胀较轻，故可诊断为高位肠梗阻。人院时腹痛呈间歇性，无腹膜刺激征，一般状态良好(可诊断为单纯性肠梗阻)。术前诊断：绞窄性肠梗阻。因病人术前腹痛由间歇性转为持续性，出现休克，有明显腹膜刺激征，胃肠减压引出血性液体。故术前诊断为绞窄性肠梗阻。(2)病人在转诊时曾肌注止痛剂，这是应严格禁止的。对急腹症诊断不详需观察的病人，如注射镇痛药，极易掩盖病情，不利观察。病人住院后腹痛加剧，病情转重，当时不能除外有肠穿孔或肠坏死，禁用灌肠治疗，另外病人住院后腹痛加剧未引起值班医生的高度重视，以致出现肠绞窄，致使手术时间延误，手术前出现休克等并发症，不仅增加手术风险，也不利于术后恢复。(3)本病人合并有低钾、低钠、代谢性酸中毒及休克，体液丧失及因此而引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变。急性肠梗阻病人由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液体，使水分及电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。另外，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出，这些变化可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。(4)病人由手术前有明显的肠绞窄及延误手术时机，术中可能出现肠坏死，但需正确判断是否有生机，如出现：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。则说明肠管已无生机，需进行肠切除，肠吻合。(5)综合治疗：基础疗法 胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类 手术治疗可归纳为下述四种：解决引起梗阻的原因；肠切除肠吻合术；短路手术；肠造口或肠外置术。非手术治疗除前述基础疗法外，还包括：中医中药治疗，口服或胃肠道