精液常规检查.ppt

精液检查主讲：王必管精液（spermatic）由精浆（spermatic plama）和精子（sperm）组成。精子产生于睾丸，在附睾内发育成熟，为男性生殖细胞，占精液的5%左右。精浆是由男性附性腺如精囊、附睾、前列腺、尿道旁腺和尿道球腺等分泌的混合液，是输送精子的必需介质，并为精子提供营养物质和能量。精液中水分约占90%，其余为有形成分，包括精子和生殖管道脱落的少量上皮细胞、白细胞及未成熟生精细胞。精液的化学成分很复杂，主要包括蛋白类（清蛋白、纤维蛋白原、免疫球蛋白、a2巨球蛋白等）、酶类（酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶-X、纤溶酶、柠檬酸酶等）、微量元素（镁、钙、铁、锌等）及激素、果糖等。精液检查的主要目的：评价男性生育功能，提供不育症的诊断和疗效观察依据。辅助男性生殖系统疾病的诊断。输精管结扎术后的疗效观察。为体外授精和精子库筛选优质精子。法医学鉴定 一、标本采集和处理（一）标本采集精液标本采集以手淫法为宜。将一次射出的全部精液收入干净的容器内；容器应加盖、标明标本采集日期和时间。采集微生物培养标本须无菌操作。精液收集后应立即保温（20-40%）在1h内送检。（二）标本处理精液内可能含有乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷性病毒和疱疹病毒等，故精液需按潜在生物危害物质处理。标本用毕后应用火焚烧，或浸入0.1%过氧乙酸12h或5%甲酚皂溶液中24h后处理。二、一般检查（一）理学检查1.外观【参考值】灰白或乳白色，不透明【临床意义】精液放置一段时间，自行液化后为半透明乳白色，久未射精者的精液可略显浅黄色。黄色脓性精液，见于精囊炎或前列腺炎。红色或酱油色伴大量红细胞者为血精，见于精囊腺和前列腺炎症、结核、结石或肿瘤。【参考值】一次排精量2-5ml。【临床意义】一次排精量与排精时隔时间有液减少：若5-7d未射精，精液量少于1.5 ml，视为精液减少，称为少精子症（oligospermia），首先要排除人为因素，如收集时部分精液丢失或禁欲时间过短等，病理性减少见于雄激素分泌不足、副性腺感染等。无精液症（azoospermia）：指3d不排精液，精液量少于0.5 ml。可能由逆行射精和不射精所致。精液增多症：精液量超过6.1 ml为精液增多症（polyspermia）。精液增多，精子稀释，不利于生育，常见于副性腺功能亢进。3.凝固及液化 健康人精液射出后，很快呈胶冻凝块状，即精液凝固。精液由胶冻状转变为流动状所需时间即精液液化时间。【检测原理】精液标本采集后立即观察其是否凝固，然后置于37C水浴中，每5min检查1次，直至液化，记录精液从凝固至完全液化的时间。5.酸碱度【检测原理】用精密pH计测定液化精液。【方法学评价】pH试纸法简便，pH计法准确。【质量保证】测定精液pH值应在射精1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH呈碱性。【参考值】7.28.0（平均7.8）【临床意义】pH8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。【参考值】射精后精液立即凝固，液化时间30min。【临床意义】精液凝固障碍：见于精囊腺炎或输精管缺陷等，精囊腺炎时，凝固蛋白分泌减少引起精液凝固障碍。液化不完全：见于前列腺炎，因前列腺分泌纤溶酶减少所致，抑制精子活动力，进而影响生育能力。精液化缓慢，即超过1h或数小时不液化称精液迟缓液化症。稠性很高，4.黏稠度【检测原理】（1）直接玻棒法：将玻璃棒插入精液标本，提棒时可拉起黏液丝。精液黏稠度分为3级：级：30 min精液基本液化，玻璃棒提拉精液呈丝状黏稠度。级：60 min精液不液化，玻璃棒提拉可见粗大黏稠丝，涂片有较明显黏稠感。级：24h精液不液化，难以用玻璃棒提拉起精液，黏涂片困难。精液靠重力滴落，并观察拉丝长度。【方法学评价】常用直接玻璃棒法和滴管法均简单，适合临床应用。【参考值】拉丝长度2cm，呈水样，形成不连续小滴。【临床意义】精液黏稠度测定对精浆性质观察提供了一个客观数据。黏稠度减低：即新排出的精液呈米汤样，可见于先天性无精囊腺及精子浓度太低或无精子症。黏稠度增加：可干扰精子计数、精子活力和精子表面抗体的测定。多与附属性腺功能异常有关，如附睾炎、前列腺炎；且常伴有不液化，影响精子活力，致使精子穿透障碍而影响生育。5.酸碱度【检测原理】用精密pH计测定液化精液。【方法学评价】pH试纸法简便，pH计法准确。【质量保证】测定精液pH值应在射精1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH呈碱性。【参考值】7.28.0（平均7.8）【临床意义】pH8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。1.涂片检查 取1滴液化而混匀的精液置于载玻片上，加盖玻片静置片刻，在显微镜下观察有无精子。若未见精子，应将标本离心15min（3000r/min）后，取沉淀物重复检查。仍未见精子，则不必继续检查。直接涂片观察有无精子，可判断结扎术是否成功，一般在术后第6周开始检查，每周12次，连续观察3次，查不到精子则表明手术成功。（1）精子活率（sperm activty rate）指显微镜下直接观察活动精子所占精子总数的比例。【方法学评价】因误差较大，此法只能作为初筛检查。【质量保证】检查应在射精后2h内完成。标本应注重保暖，宜在保温镜台上进行观察。直接涂片检查时，若不活动精子过多（75%），应作进一步确证，采用体外精子活体染色技术测定活精子数量。【参考值】排精后60 min内，精子活率为80%90%（至少大于60%）。【参考值】精子活率减低是导致男性不育的重要因素。当精子活率低于70%时，可使生育力下降，如低于40%则可致不育。引起精子活率下降的因素较多，见于：精索静脉曲张。生殖系统感染，如淋病、梅毒等。物理因素，如高温环境（热水浴）、放射线因素等。化学因素，如某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素）、乙醇等。（2）精子活力：精子活力（sperm activity）指精子前向运动的能力。WHO将精子活力分为a、b、c、d四级：a级：精子快速前向运动，370C时速度25m/s，或200C时速度20 m/s；（25m相当于5个精子头部长度或半个尾部长度）。b级：慢速或呆滞地前向运动。c级，非前向运动（50%，或a级精子25%。【临床意义】精子活力低下常见于：精索静脉曲张、静脉血回流不畅，睾丸组织缺氧等。生殖系统非特异性感染以及使用某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素、氧氮芥等）。（3）精子存活率（sperm motility rate）：用活精子所占比例表示。常用染色法：用伊红Y或台盼蓝等染料对液化精液染色，在高倍镜下观察200个精子，以不着色精子的百分率报告。通常，精子死亡后，细胞膜完整性受损，失去屏障功能，很容易着色。当精子活动率低于50%时，应检查精子存活率。【方法学评价】湿片法和干片法均简单，适合临床应用。【方法学评价】湿片法和干片法均简单，适合临床应用。【参考值】存活率75%（伊红染色法）【临床意义】精子存活率减低是导致不育的重要原因之一。死精子超过50%，即可诊断为死精子症（可能与附属性腺炎症和附睾炎有关）。2.精子密度（sperm density）即指计数单位体积内精子数量。精子密度乘以1次精液量，即1次射精的精子总数。【参考值】精子计数20109/L；精子总数40106/1次射精。【临床意义】精子计数20109/L时为少精症；精液中无精子时为无精子症。常见于：睾丸病变：如精索静脉曲张；睾丸畸形、炎症、结核、淋病、肿瘤及隐睾等。输精管疾病：如输精管阻塞、输精管先天性缺如和免疫性不育（睾丸创伤和感染使睾丸屏障的完整性受到破坏，产生抗精子抗体所致）。其他：逆行射精、有害金属或放射性损害、环境因素、老年人、应用抗癌药物等。3.精子形态（1）湿片法：精子计数后，用高倍镜或相差显微镜（600）直接检查精子形态。（2）染色法：将液化精液涂成薄片，经干燥、固定后作H-E、吉姆萨、改良巴氏、勃力-利染色(Bryan-Leishman staining)和肖尔染色（Shorr staining）等。油镜下观察计数200个精子，报告形态正常和异常的精子百分率。现已有预先固定染料的商品化载玻片，在载玻片上直接滴加510ul液化精液，加盖玻片，数分钟后精子着色，可以清楚地显示精子形态结构。正常精子形态（图7-9、图7-10）：头部呈椭圆形，长约4.05.0m，宽约2.53.5 m/顶体的界限清 占头部的40%70%。中段细，宽度1 m，长度是头部的1.5倍，且在轴线上紧贴头部。尾部均一且直，比中段细，长45 m。胞质小滴小于头部大小的一半。巴氏染色后正常精子头部顶体染成浅蓝色，顶体后区域染成深蓝色，中段染成浅红色，尾部染成蓝色或浅红色。异常精子形态包括精子头部、劲段、中段和尾部的各种异常（表7-28）【方法学评价】（1）湿片法：操作便捷，但要求检验人员经验丰富，否则会因识别错误导致结果差异较大，故不推荐使用。目前，相差显微镜检查在临床上应用仍较少。（2）染色法：操作相对费时、复杂、但染色后精子结构清楚，易于辨认，结果更为准确，重复性好，为WHO推荐方法。【质量保证】当形态学异常的精子有多种缺陷同时存在时，此时只须记录1种，应先记录头部缺陷，其次为尾部缺陷。脱落或游离的精子头作为异常形态计数，但不计数游离尾（避免重复）。卷尾与精子衰老有关，但高卷尾率与低渗透压有关，应予注意。畸形精子指数是指计算各种精子缺陷的平均数量，此指标对预测精子功能有一定意义。【参考值】1%【临床意义】当睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素的影响时，精液中可出现较多未成熟生殖细胞。（2）上皮细胞、红细胞、白细胞：正常生育男性精液中偶见前列腺上皮细胞（呈柱状或立方形、圆形及多边形）、精囊细胞（呈圆形或卵圆形嗜碱性胞质含色素颗粒）、尿道移行上皮细胞（呈多边形）、柱状或鳞状上皮细胞；少量红细胞和白细胞。前列腺增生患者还可见到较多增大的前列腺上皮细胞。【参考值】红细胞、白细胞和上皮细胞5个/HPF。【临床意义】精液中红细胞、白细胞增多见于生殖道炎症、结核、恶性肿瘤等。正常精液白细胞小于1109/L（正甲苯胺蓝过氧化酶染色）。精液中白细胞数超过1109/L称为白细胞精子症（leukocytospermia）,患者可伴有精子浓度、射精量、精子活力等改变和（或）精子功能丧失。精液中检查到癌细胞，对生殖系统恶性肿瘤的诊断将提供重要依据。前列腺液检查 前列腺液检查（prostatic fluid）是由前列腺分泌的不透明的淡乳白色液体，是精液的重要组成部分，占精液的30%。主要成分包括酶类、无机离子、免疫物质和一些有形成分等。前列腺液能维持精液适当的pH值、参与精子能量代谢、抵制细菌生长、促使精液液化。前列腺液检查主要用于前列腺炎、前列腺结核和前列腺癌的辅助诊断和疗效观察及性传播性疾病（sexual transmitted disease,STD）的诊断。一、标本采集和处理（一）标本采集和转运 前列腺液体标本由临床医师行前列腺按摩术后采集。量少时可直接涂于载玻片上，量多时弃去第1滴前列腺液后，收集于洁净干燥试管中。若标本用于细菌培养，应无菌采集并立即送检。【质量保证】检验前应掌握前列腺按摩禁忌证，如疑有前列腺结核、脓肿、肿瘤或急性炎症且有明显压痛者，应禁忌或慎重采集标本。检查前3d患者应禁止性活动，以免白细胞增加。（二）标本检查后处理检验后标本、试管、载玻片应浸入5%甲酚皂溶液24h或0.1%过氧乙酸12h，如试管和玻片反复使用，再应煮沸、流水冲洗、晾干或烘干备用。二、一般检查（一）理学检查1.量 正常前列腺液为数滴至2ml左右。减少：见于前列腺炎；若前列腺液减少至采集不到，提示前列腺分泌功能严重不足，常见于某些性功能低下者和前 列腺炎。增多：见于前列腺慢性充血、过度兴奋时。2.颜色和透明度 正常前列腺液呈乳白色、稀薄、不透明而有光泽的液体。红色：提示有出血现象，见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结核、结石及恶性肿瘤等，也可由按摩过重引起。黄色浑浊、脓性黏稠：提示化脓性感染，见于化 脓性前列腺炎或精囊炎。3.酸碱度 正常前列腺液pH6.36.5。75岁以后pH可略增高；若混入较多精囊液，则pH可增高。（二）显微镜检查前列腺液通常采用非染色直接涂片法进行显微镜检查，也可采用Wright染色法、苏木素-伊红染色法或巴氏染色法等进行细胞形态学检查。前列腺液还可以直接进行革兰染色或抗酸染色，寻找病原微生物。1.非染色检查（1）卵磷脂小体（lecithin）：为磷脂酰胆碱(phosphatidyl choline)成为，呈圆形或卵圆形，折光性强，大小不均，形似血小板，但略大，故观察时应与血小板区分。（2）前列腺颗粒细胞（prostatic granular cell）:体积较大，可能是吞噬了卵磷脂小体的吞噬细胞。3）淀粉样小体(starchy bodies)：呈圆形或卵圆形，形态似淀粉样颗粒。小体中央常含有碳酸钙沉淀物，具有同心圆线纹的层状结构，呈褐色或微黄色。此小体随年龄增长而增多。【方法学评价】非染色操作简便快速，临床较常用。【质量保证】检验人员要掌握前列腺液正常和异常有形成分形态特点、提高阳性检出率。（1）检查中：涂片：厚薄要适宜。显微镜检查：首先用低倍镜观察全片，然后用高倍镜检查，至少观察10个以上高倍镜视野并记录观察结果。对有形成分较少或标本量较少的标本，应扩大观察视野。对检查结果有疑问及时请上级检验医师验证，将检验结果进行复核，达到有效监控目 的。湿片下发现较大的、形态异常的细胞应进行染色检查。统一报告方式：卵磷脂小体数量较多，高倍镜下满视野分布均匀可报告为4（4+）；占视野的3/4为（3+）；占视野的1/2为（2+）；数量显著减少，分布不均占视野的1/4为（+）。其他成分按尿有形成分显微镜检查方法报告。（2）检查后：审核报告，复核无误，才可发出。【参考值】卵磷脂小体：多量，均匀分布满视野。前列腺颗粒细胞：少于1/HPF。红细胞：偶见，少于5个/HPF。白细胞：少于10个/HPF。临床意义（1）卵磷脂小体：前列腺炎时可见卵磷脂小体减少、成堆或分布不均；炎症较严重时磷脂酰胆碱小体被吞噬细胞吞噬而消失。（2）前列腺颗粒细胞：增多多见于老年人、前列腺炎（可增10倍伴大量脓细胞）。（3）淀粉样小体：可与胆固醇结合形成前列腺结石。（4）红细胞：增多时，在排除按摩出血后，见于前列腺炎、前列腺炎结石、前列腺炎结核或恶性肿瘤。（5）白细胞：增多并成簇，是慢性前列腺炎的特征之一。（6）滴虫：发现滴虫，可诊断为滴虫性前列腺炎。2.染色检查 当直接显微镜检查见到畸形、巨大细胞或疑有肿瘤时，应作巴氏染色或H-E染色，有助于前列腺炎和前列腺肿瘤的鉴别；如Wright染色发现嗜酸性粒细胞增多，有助于变态反应性或过敏性前列腺炎的诊断。前列腺液可直接革兰染色或抗酸染色，寻找病原微生物。直接染色法检查病原微生物的检出率很低，故宜作细菌培养以检查病原微生物。前列腺液细菌培养时最常见葡萄球菌，其次是链球菌和革兰阴性杆菌。性病患者常可以培养出淋病奈瑟菌；前列腺结核患者可以培养出结核分枝杆菌。如已确诊患者为生殖系统结核，则不应再作前列腺按摩术，以防止细菌扩散。【临床意义】涂片染色法可辨别细胞结构，适用于细胞学检查。二、一般检查（一）理学检查正常阴道分泌物为白色稀糊状、无气味、量多少不等，其性状与生殖器充血情况及雌激素水平高低有关。临近排卵期，白带清澈透明，稀薄似蛋清，量多。排卵期23d后，混浊黏稠，量减少。行经前，量又增加。妊娠期，量较多。绝经期后，阴道分泌物减少，因雌激素减少、生殖器官腺体减少所致。1.大量无色透明黏性白带 常见于应用雌激素药物后和卵巢颗粒细胞瘤时。2.脓性白带 黄色或黄绿色，味臭，多见于滴虫或化脓性感染。泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎。还见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、幼儿阴道炎、阿米巴性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓及阴道异物引发的感染。3.豆腐渣样白带 是真菌性阴道炎的特征，患者常伴外阴瘙痒。4.血性白带 白带带血、血量不等、有特殊臭味，可见于宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎、慢性重度宫颈炎、阿米巴性阴道炎、恶性肿瘤及使用宫内节育器的副反应等。中老年女性患者，尤应警惕恶性肿瘤。5.黄色水样白带 系病变组织变性坏死所致。常见于子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。6.灰白色奶油样白带 黏稠度很低，稀薄均匀，见于阴道加德纳菌感染。（二）显微镜检查1.阴道清洁度（cleaning degree of vagina）【检测原理】根据白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌和杂菌的数量分级（表7-31）【方法学评价】临床常用湿片法，便捷易行，但阳性率较低，重复性较差，易漏检。【质量保证】检验前：载玻片必须干净，生理盐水要新鲜。标本新鲜，防止污染。检验中：涂片应均匀平铺，不能聚集成滴状；先用低倍镜观察全片，选择薄厚适宜的区域，再用高倍镜检查；观察标准和报告方式应一致，避免漏检。检验后：对可疑或与临床诊断不符的标本应进行复查。【参考值】度（无致病菌和特殊细胞）【临床意义】育龄期妇女阴道清洁度与女性激素的周期变化特点有关。排卵前期，雌激素逐渐增高，阴道上皮增生，糖原增多，阴道杆菌随之繁殖，pH下降，杂菌消失，阴道趋于清洁。当卵巢功能不足（如经前及绝经期后）或病原体侵袭时，可出现与排卵前期相反的情况，阴道易感染杂菌，导致阴道不清洁，故阴道清洁度的最佳判定时间应为排卵期。级：提示炎症，如阴道炎、宫颈炎。级：多见于严重阴道炎，如滴虫性阴道炎、淋菌性阴道炎等。但在细菌性阴道炎时，仅为阴道杆菌的减少、杂菌的增多，而白细胞不多，上皮细胞却增多，故不能仅用阴道清洁作为判断是否存在感染的唯一标准，还应该根据不同疾病的诊断标准和检查结果进行综合分析。2.阴道毛滴虫 阴道毛滴虫属鞭毛虫纲，是一种寄生于阴道的致病性厌氧寄生原虫。呈梨形，比白细胞大2倍，顶端有4根鞭毛（图7-11）。其最适pH为5.56.0，适宜温度为25420C。能通过性接触或污染的物品传播，可引起滴虫性阴道炎。多用直接涂片法检查阴道毛滴虫，即用生理盐水悬滴法置于高倍镜下观察；也可以作Wright或革兰染色检查，用油镜观察虫体结构，可提高检出率。也可以采用培养法和免疫学方法检查，如胶乳凝集试验、单克隆抗体检测、酶联免疫吸附法和多克隆抗体乳胶凝集法等。3.阴道加德纳菌 正常时阴道内不见或见少许阴道加德纳菌（gardnerellavaginalis,GV）。计算机乳酸杆菌和加德纳菌的数量变化，可作为细菌性阴道炎诊断的参考。正常时，乳酸杆菌630个/HPF或大于30个/HPF；细菌性阴道炎时，加德纳菌和厌氧菌增加，而乳酸杆菌减少。非细菌性阴道病时，乳酸杆菌大于5个/HPF，仅见少许加德纳菌；细菌性阴道炎时，乳酸杆菌小于5个/HPF或无乳酸杆菌，但可见到大量加德纳菌以及其他细小的革兰阳生或阴性细菌。在阴道分泌物中见到线索细胞（cluecell）是诊断加德纳菌性阴道炎重要指标之一。线索细胞主要特征：阴道鳞状上皮细胞黏附了大量加德纳菌及其他短小杆菌而形成巨大的细胞团，上皮细胞表面毛糙，有斑点和大量细小颗粒（图7-12）。细菌性阴道炎临床诊断标准为：阴道物稀薄均匀。分泌物pH大于4.5。胺试验阳性。线索细胞。凡有线索细胞再加上述任意2条，诊断即成立。4.淋病奈瑟菌 俗称淋球菌（gonococcus），为革兰阴性双球菌，直径0.60.8um。肾形或卵圆形，常成对凹面相对排列，无芽孢、无鞭毛、有荚膜和菌毛。淋病奈瑟菌检查方法有：涂片革兰染色法：方法便捷，但病情较轻者，涂片中淋球菌较少，形态不典型，又位于细胞之外时，则往往难以下结论。另外，必须从形态上与其他革兰阴性双球菌鉴别。培养法：对于涂片检查阴性而可疑患者，可做淋球菌培养。淋球菌直接协同凝集反应：便捷而特异性高。多聚酶链式反应（PCR）法：可检测到微量淋球菌的DNA，灵敏度较高，但要防止污染。直接荧光抗体染色法：便捷且死菌也可呈阳性。其他：淋球菌DNA探针、RNA探针和菌毛探针等。目前，还有各种敏感性强、特异性高、简便快速的非放射性标记的检测系统，已成为淋球菌及其抗药性检查的重要的方法。5.阴道真菌 呈卵圆形革兰阳性孢子或与出芽细胞相连接的假菌丝，呈链状及分枝状或菌丝。85%为白色念球菌，偶见阴道纤毛菌，放线菌等。当阴道抵抗力减低或局部环境改变时，易引起真菌性阴道炎，并可通过性交传染。真菌性阴道炎白带呈凝乳状或呈“豆腐渣”样。诊断真菌性阴道炎以找到真菌为依据。可采用湿片直接作阴道分泌物涂片检查，或染色法、培养法检查。