家庭医生签约服务协议.doc

协议编号：全科医生签约服务协议书 户主姓名： 详细住址： 家庭医生： 签约时间： 大杨树友谊路社区卫生服务站 全科医生签约的目的和意义 全科医生签约服务是以全科医生为主体，全科医生团队为依托，以家庭为单位、以居民为对象，以全面健康管理为目标，通过协议服务的形式为家庭成员提供有效、连续、安全可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立全科医生服务模式，进一步转变服务观念，坚持主动服务、上门服务，加强健康状况干预，对重大疾病、慢性病进行防治结合，做到早干预、早发现、早治疗，着力解决居民小病拖成大病问题，降低大病发病率，减轻患者痛苦，减少医疗费用支出，逐步实现“户户拥有自己的全科医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。让我们为您真正承担起健康“守门人”的职责！全科医生服务团队人员名单：姓名职称（职务）联系电话张维霞全科医师5723556全科医生签约服务协议书甲方： 友谊路 社区卫生服务站 友谊路社区 全科医生（团队）乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话： 住址： 家庭成员人数： 成员姓名： 甲、乙双方共同确定 友谊路社区 全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。团队成员： 张维霞 服务电话： 5723556 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务：1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。2、提供分类服务根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立孕产妇保健手册并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。3、提供上门服务对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。4、优先医疗服务对签约居民来站就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。甲方（签名并加盖公章） 乙方签字： 年 月 日解约时间： 解约原因： 甲方（签名并加盖公章） 乙方签字：姓名性别与户主关系身份证号码健康状况联系电话家庭成员名单： 协议编号：全 科 医 生 签 约 服 务 记 录姓 名性 别民 族出生日期联系电话婚姻状况服务方式地点：机构 /家庭/社区 形式：/上门 /电话 /短信 /门诊既往史高血压 确诊时间 年 月 日糖尿病 确诊时间 年 月 日冠心病 确诊时间 年 月 日脑卒中 确诊时间 年 月 日其他 确诊时间 年 月 日居民健康状况描述服务项目建立居民健康档案 测血压 测血糖 健康体检 随访服务 健康教育 宣传品发放 儿童保健 孕妇保健 产后保健 中医药服务 预防接种 其他服务健康指导意见 服务时间： 年 月 日服务医生居民满意度满意/基本满意/不满意居民签名全科医生服务记录登记表时间姓名服务内容居民签字备注 .