医疗委托协议书.docx

医疗委托协议书甲方：委托人（行为人具有相应的民事行为能力）乙方：受托医疗机构鉴于，甲方为确保自身的健康，需要寻求专业的医疗服务；乙方作为合法运营的医疗机构，具备提供相应医疗服务的资质和能力。基于甲乙双方的意愿和协商一致，特此达成以下医疗委托协议：一、委托内容甲方委托乙方提供以下医疗服务（具体服务内容可根据实际情况进行具体约定）：1. 诊断分析与治疗：包括但不限于疾病诊断、医学分析、治疗方案制定和执行；2. 手术及其他医疗操作：包括但不限于手术、检查、放射治疗、物理治疗等；3. 康复护理：包括但不限于疾病康复、康复指导、康复护理等；4. 监测与随访：包括但不限于疾病监测、康复随访等。二、委托期限本协议效力自双方签署之日起至完成委托所约定的医疗服务项目或双方协商一致终止为止。三、双方权利与义务甲方的权利与义务：1. 提供真实有效的个人身份信息和健康状况，确保委托事项具备合法性；2. 遵守医疗机构的规章制度，按照医生的建议完成治疗和康复计划；3. 主动告知医疗机构有关个人疾病史、药物过敏史等必要信息；4. 按时支付医疗费用，并与乙方协商解决费用结算问题；5. 尊重医生和医疗机构的知识产权和医疗保密义务。乙方的权利与义务：1. 提供专业、规范、安全的医疗服务；2. 根据甲方的健康情况和需求，制定治疗和康复方案，并告知甲方；3. 向甲方提供必要的诊断、治疗和康复指导；4. 保护甲方的医疗隐私和个人信息安全；5. 在医疗过程中，告知甲方可能存在的风险和不良反应，并根据甲方的情况及时调整治疗方案。四、费用支付甲方按照乙方的规定和协商确定的费用标准及付款方式支付相应的医疗费用。五、协议解除和争议解决1. 任何一方有违反本协议约定情形下，对方有权解除合同；2. 如双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，可依法提起诉讼解决。六、其他约定事项本协议约定事项还需包括甲乙双方的联系方式、争议解决方式、协议的修改和解释等内容。七、协议生效本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方：（签名） 乙方：（签名）日期： 日期：