急性心肌梗死急诊PCI.ppt

急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCI为什么要治疗为什么要治疗为什么要治疗为什么要治疗STEMISTEMI？已成为常见疾病已成为常见疾病已成为常见疾病已成为常见疾病 死亡率高（死亡率高（死亡率高（死亡率高（30%30%）即使存活，心功能差即使存活，心功能差即使存活，心功能差即使存活，心功能差STEMISTEMI的治疗方法的治疗方法的治疗方法的治疗方法 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%15%-20%急诊急诊急诊急诊PCIPCI进一步降低到进一步降低到进一步降低到进一步降低到5%-7%5%-7%急诊急诊急诊急诊CABGCABGbeforePCIafterPCIPCIstentSTEMISTEMI的的的的PCIPCI的方法的方法的方法的方法 直接直接直接直接PCIPCIPCIPCI前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗 补救补救补救补救PCIPCI静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续心肌缺血而持续心肌缺血而持续心肌缺血而持续心肌缺血而1212小时内做小时内做小时内做小时内做PCIPCI 即刻即刻即刻即刻PCIPCI静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残余狭窄施行余狭窄施行余狭窄施行余狭窄施行PCIPCI 易化易化易化易化PCIPCI先药物治疗后按计划即刻施行先药物治疗后按计划即刻施行先药物治疗后按计划即刻施行先药物治疗后按计划即刻施行PCIPCI PCI治疗治疗STEMI的演变的演变Antman.Circulation 2001;103:2310.BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protection DevicePlatelet直接直接直接直接PCIPCI优点优点优点优点 适应证扩大适应证扩大适应证扩大适应证扩大 即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和左室功能左室功能左室功能左室功能 早期危险分层早期危险分层早期危险分层早期危险分层 迅速开通闭塞血管，迅速开通闭塞血管，迅速开通闭塞血管，迅速开通闭塞血管，恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流 再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再闭塞发生率低闭塞发生率低闭塞发生率低闭塞发生率低 高危患者存活率高高危患者存活率高高危患者存活率高高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破裂相对较少裂相对较少裂相对较少裂相对较少 严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率低低低低 住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短 医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低急诊急诊急诊急诊PCIPCI的安全性的安全性的安全性的安全性 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%:30%静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20%15%-20%急诊急诊急诊急诊PCIPCI进一步降低到进一步降低到进一步降低到进一步降低到5%-7%5%-7%择期择期择期择期PCIPCI死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：0.3%0.3%急诊急诊急诊急诊PCIPCI死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因死亡的主要原因 心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30%30%无复流：死亡率无复流：死亡率无复流：死亡率无复流：死亡率16%16%心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎100%100%症状识别症状识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗延迟治疗就是否定治疗为什么要判断为什么要判断为什么要判断为什么要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?危危险险分分层层为什么要判断为什么要判断为什么要判断为什么要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 IABP?IABP?下壁下壁下壁下壁+右室右室右室右室临时起搏？临时起搏？临时起搏？临时起搏？快速补液快速补液快速补液快速补液慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油治治疗疗策策略略为什么要判断为什么要判断为什么要判断为什么要判断IRAIRA解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位?降低手术死亡率（降低手术死亡率（降低手术死亡率（降低手术死亡率（5%-7%5%-7%）改善长期预后改善长期预后改善长期预后改善长期预后ECGECG导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVLMCA左主干左主干RCA右冠脉右冠脉LAD前降支前降支LCX回旋支M,69yrs,M,69yrs,胸痛胸痛胸痛胸痛4h4h造影所见左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞血管入路的选择血管入路的选择血管入路的选择血管入路的选择 桡动脉？桡动脉？桡动脉？桡动脉？股动脉！股动脉！股动脉！股动脉！-2-2个个个个7 7F F鞘鞘鞘鞘 股静脉和股动脉股静脉和股动脉股静脉和股动脉股静脉和股动脉桡动脉桡动脉PK股动脉股动脉左冠脉左冠脉2个体位个体位强调迅速强调迅速避免重复操作！避免重复操作！造影体位造影体位造影体位造影体位右冠脉右冠脉2个体个体位位强调迅速强调迅速避免重复操作！避免重复操作！无无复复流流PCIPCI过程中的微栓塞过程中的微栓塞过程中的微栓塞过程中的微栓塞 栓子栓子远端小血管远端小血管 微血管阻塞微血管阻塞微血管阻塞微血管阻塞无复流（无复流（无复流（无复流（no-reflowno-reflow）发生率：发生率：10.8%死亡率：死亡率：16%高危因素：高危因素：IRA为粗大为粗大RCA右室梗死、右室梗死、女性、高血压病和高脂血症女性、高血压病和高脂血症中、远期结果中、远期结果中、远期结果中、远期结果无复流存活组无复流存活组无复流存活组无复流存活组对照组对照组对照组对照组 3 3月月月月LVEFLVEF0.380.38 0.110.110.490.49 0.100.10P0.05P0.05 3 3月死亡率月死亡率月死亡率月死亡率6.3%6.3%（2/322/32）0%0%（0/450/45）6 6月月月月LVEFLVEF0.390.39 0.120.120.500.50 0.110.11P0.05P25%肌酐升高50%肌酐升高1倍肌酐升高1mg/dL术后肌酐升高5mg/dL或透析造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率造影剂肾病造影剂肾病(n=86)对照组对照组(n=1798)相对危险相对危险(95%CI)P-值值30天死亡率(%)16.21.213.8(7.3,26.2).00011年死亡率(%)23.33.27.4(4.7,11.7)0.5mg/dL绝绝绝绝对对对对适适适适应应应应证证证证 STEMISTEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作1212小时内；小时内；小时内；小时内；STST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克肌梗死心源性休克肌梗死心源性休克肌梗死心源性休克3636小时和休克发生小时和休克发生小时和休克发生小时和休克发生1818小时以内可小时以内可小时以内可小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄以完成并适合血管重建治疗并且年龄以完成并适合血管重建治疗并且年龄以完成并适合血管重建治疗并且年龄7575岁的患者；岁的患者；岁的患者；岁的患者；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（KillipKillip3 3级）并级）并级）并级）并且症状发作且症状发作且症状发作且症状发作1212小时之内的患者。小时之内的患者。小时之内的患者。小时之内的患者。相对适应证相对适应证相对适应证相对适应证 年龄年龄年龄年龄 75757575岁、岁、岁、岁、STSTSTST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后死后死后死后36363636小时内发生心源性休克并且在休克发生小时内发生心源性休克并且在休克发生小时内发生心源性休克并且在休克发生小时内发生心源性休克并且在休克发生18181818小时内适合施行血管重建治疗的患者；小时内适合施行血管重建治疗的患者；小时内适合施行血管重建治疗的患者；小时内适合施行血管重建治疗的患者；症状发作症状发作症状发作症状发作12121212 24242424小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。续性缺血证据。续性缺血证据。续性缺血证据。禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年手术例数少，每年手术例数少，每年手术例数少，每年7575例次或每年直接例次或每年直接例次或每年直接例次或每年直接PCIPCI例数例数例数例数111212小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。活动稳定的无症状患者。活动稳定的无症状患者。活动稳定的无症状患者。STEMISTEMI处理流程处理流程处理流程处理流程救护车救护车救护车救护车抢救室抢救室抢救室抢救室1818导联导联导联导联ECGECG三联抗栓治疗三联抗栓治疗三联抗栓治疗三联抗栓治疗确定后续治疗确定后续治疗确定后续治疗确定后续治疗急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影/直接直接直接直接PCIPCI药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗通知导管室通知导管室通知导管室通知导管室通知手术医师通知手术医师通知手术医师通知手术医师自行就诊自行就诊自行就诊自行就诊完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉造影造影造影造影/直接直接直接直接PCIPCIEICUEICU急诊急诊急诊急诊CABGCABG95%患者接受直接患者接受直接PCI!成功急诊成功急诊成功急诊成功急诊PCIPCI的关键的关键的关键的关键 优秀的医师优秀的医师优秀的医师优秀的医师+优秀的护师优秀的护师优秀的护师优秀的护师+优秀的技术人员优秀的技术人员优秀的技术人员优秀的技术人员 优良的设备优良的设备优良的设备优良的设备 知情的患者与家属知情的患者与家属知情的患者与家属知情的患者与家属 择期择期择期择期PCIPCI与与与与STEMISTEMI的直接的直接的直接的直接PCIPCI虽然相关，但是不同。择期虽然相关，但是不同。择期虽然相关，但是不同。择期虽然相关，但是不同。择期PCIPCI的经验只能的经验只能的经验只能的经验只能部分应用于部分应用于部分应用于部分应用于STEMISTEMI的直接的直接的直接的直接PCIPCI。择期择期择期择期PCIPCI与与与与STEMISTEMI的直接的直接的直接的直接PCIPCI，均存，均存，均存，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期治疗方案的医疗机构工作、并且有择期治疗方案的医疗机构工作、并且有择期治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCIPCI和和和和STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI丰富经验的术者，手术结果最好。丰富经验的术者，手术结果最好。丰富经验的术者，手术结果最好。丰富经验的术者，手术结果最好。有择期有择期有择期有择期PCIPCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成经验的术者，并不一定有足够的经验完成经验的术者，并不一定有足够的经验完成经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMISTEMI的直接的直接的直接的直接PCIPCI。这一发现并不令人奇怪，因为这一发现并不令人奇怪，因为这一发现并不令人奇怪，因为这一发现并不令人奇怪，因为STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI有特殊的要求。有特殊的要求。有特殊的要求。有特殊的要求。ACC/AHAACC/AHA对直接对直接对直接对直接PCIPCI的建议的建议的建议的建议I I类类类类 对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：400400例例例例/年年年年 对术者的要求：对术者的要求：对术者的要求：对术者的要求：7575例例例例/年年年年IIaIIa类类类类 对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：200200 400400例例例例/年年年年 对术者的要求：对术者的要求：对术者的要求：对术者的要求：7575例例例例/年年年年