第四章常见急症病人的分诊与救护-PPT.ppt

第四章常见急症病人的分诊与救护【学习目标】1、掌握发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的分诊评估、分诊护理以及急救护理。2、熟悉发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的常见病因3、了解发热、呼吸困难、胸痛、腹痛、意识障碍和抽搐的定义以及常用辅助检查。2第一节 发热病人的分诊与救护发热（Fever）是急诊科常见的症状之一。它是指各种致热因素使得体温调节中枢发生变化体温超出正常范围。临床上引起发热的病因很多半数以上由于感染性疾病所致包括各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。但是非感染性疾病引起的发热也不少见而且病人病情较危重常见于中枢神经系统疾病，以脑出血中暑多见无菌性坏死物质的吸收如大面积烧伤、大手术后内分泌与代谢失常，如甲状腺功能亢进、重度失水结缔组织疾病、肿瘤性疾病以及其他疾病等。由于引起发热的原因复杂，病情变化快护士需要仔细分析，全面评估，以保证分诊工作的顺利进行。3护理评估（一）健康史主要为既往情况，如风寒传染病 重点：发病时间、季节、持续情况手术 发热程度、特点及伴随症状分娩服药慢性病创伤血象4（二）身体状况1.发热程度判断1、低热腋下温度37.4-38称为低热。常见于上呼吸道感染、病毒感染、风湿热、妇科炎症、结核病、胆道感染以及甲状腺功能亢进症等2、中度发热腋下温度38.1-39称为中度发热3、高热腋下温度39.1-41称为高热4、超高热腋下温度超过41称超高热或高热危象重者可出现呼吸、循环衰竭。52.发热过程及热型的判断1、体温上升期：病人多感疲倦、全身不适、肌肉酸痛、怕冷或寒战。有两种形式：骤升型：体温迅速上升，常在1-2 小时内可达39-40甚至更高，常伴寒战。多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾等。缓升型：体温逐渐上升，经数小时可达高峰，常见于伤寒、结核病等。2、高热持续期 此期体温可达高峰，病人常自觉灼热，皮肤由苍白转为潮红，呼吸加快。常见的发热热型有以下几种表4-1。6表4-1 发热热型与疾病的关系 热型 常见疾病 稽留热 体温在39以上，一日内波动不超过1。常见于伤寒、流感、大叶性肺炎、粟粒性肺结核、禽流感、非典型肺炎等 弛张热 体温在38以上，一日之内波动超过1最低温度仍高于正常。常见于化脓性感染、败血症、结核病、成人still 病、肿瘤及血液病等 间歇热 体温升高数小时或更长时间，然后降至正常或者略低于正常，经过一个间歇，又反复发作。常见于疟疾、胆道感染等 不规则热 体温波动无规律性。常见于风湿热、流行性感冒、癌性发热等73.发热病程的判断急性发热：起病急,病程在两周内的发热，称为急性发热。常见于上呼吸道感染、流感、扁桃体发炎、化脓性感染、非典型肺炎、大叶性肺炎、流脑、乙脑、艾滋病合并结核、菌痢等。慢性发热:起病较缓,持续两周以上的发热,称为慢性发热。常见于伤寒、斑疹伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、胆道感染、风湿热、肿瘤及系统性红斑狼疮等。8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点94.伴随症状 发热伴有呕吐、腹痛、腹泻者可能为急性胃肠炎,伴黄疸者可能是急性胆道感染伴尿频、尿急、尿痛可能是尿路感染,伴淋巴结肿大常见于局灶性化脓性感染、脓毒血症、淋巴瘤、癌转移、结核病等,伴皮疹可见于麻疹、猩红热、伤寒、风疹、药物热等,伴关节肿痛可见于风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风等,伴昏迷,常见于中枢神经系统感染,流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等,中毒性脑病、脓毒血症、中毒性痢疾、脑型痢疾、中暑等，以及脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒等伴咳嗽、呼吸困难、胸痛常见于肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核、急性呼吸窘迫综合征（adultrespiratory distress syndromeARDS）等。10（三）实验室及其他辅助检查1、血常规 白细胞升高，中性粒细胞增加，常提示细菌感染。厌氧菌或病毒感染大多白细胞下降，同时淋巴细胞升高。2、尿、便常规检查 可了解泌尿系统及胃肠系统的某些感染性疾病。3、X 线胸片 用于肺部、纵隔的某些疾病的诊断。4、B 超检查 用于肝、胆、胰、子宫、附件、盆腔、泌尿系统感染或者肿瘤等实质脏器病变的诊断。另外，根据病情选择性的行血清免疫学检查、细菌培养、腰穿、白细胞计数，尿、粪常规、胸片、腹部B 超检查等。11护理措施（一）分诊护理 根据上述评估给予分诊处理。如各种感染性发热、肿瘤发热、结缔组织系统疾病属于内科，胆道感染、脑外伤、淋巴系统感染等属于外科，中枢神经系统感染属于神经科等。分诊过程中，若怀疑为传染病病人时，应做好隔离防护，同时注意地区、发病季节、接触史、预防接种史和当地的流行情况，必要者转入发热门诊。发热可涉及各个专科，因此要准确分诊，如果发热伴有昏迷、意识障碍、休克、惊厥、心肌梗死等可能危及生命的病人，应予以优先救治。12（二）急救护理1、物理降温 体温超过39时应给与物理降温。25%-35%乙醇擦拭颈部、四肢；冰袋或冷毛巾置于额、枕后、腋下以及腹股沟处；必要是可以给予冰水灌肠、温水浴等。132、药物降温 高热病人立即建立静脉通路，遵医嘱使用药物，常见降温药物有水杨酸制剂、糖皮质激素和冬眠合剂等；若伴有脑水肿，使用甘露醇等脱水剂，控制惊厥、抽搐使用地西泮、苯巴比妥钠等镇静催眠类药物。注意诊断不明确时，不得随意使用退热剂、抗生素，以免掩盖病情。3、营养支持 胃肠活动减弱，吸收消化功能差，同时分解代谢增加水分和营养物质大量消耗，致使入量不足，因此应给与高热能、高蛋白质的流质或半流饮食鼓励病人多饮水，或者静脉补充营养和水分。4、一般护理 密切观察病人病情，严格记录生命体征变化，尤其是体温变化；每4 小时测体温1 次，待体温恢复正常3 日后，可减为每日1-2 次，安排病人卧床休息，加强皮肤、口腔护理，对惊厥病人防止坠床等。5、遵医嘱指导病人正确留取所需检查标本，并指导其掌握检查过程的注意事项等。14第二节 呼吸困难的分诊与救护一、定义 呼吸困难（dyspnea）是指各种原因引起的病人主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常。严重者可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、甚至意识障碍，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动。15护理评估护理评估（一一）健健康康史史 呼吸困难病人就诊时常有明显的憋气或者持续的哮喘；可伴有鼻翼煽动、三凹症、紫绀等临床症状；病人表现出焦虑、烦躁以及恐惧感。因此，护理人员首先应该快速评估病人的病史以及诱发因素；急性左心衰竭常见于因忽然发作的夜间呼吸困难或体力劳动、大量快速补液甚至神经刺激而诱发者，阻塞性肺部病变常见于因感染、运动或者体力活动后引起呼吸困难加重，支气管哮喘常因接触某种过敏物质或者感染诱发呼吸困难，自发性气胸常因屏气用力、剧烈咳嗽、重体力活动等诱发出现进行性呼吸困难等。16（二）身体状况1、呼吸困难程度及性质、呼吸困难程度及性质呼吸困难的程度：轻度：中、重度体力活动可引起的呼吸困难。中度：轻度体力活动可引的起呼吸困难。重度：休息时也可出现的呼吸困难。呼吸困难的性质：吸气性呼吸困难：吸气显著困难，几乎全部呼吸肌参与运动，可见三凹征，常伴有烦躁不安、干咳或者高调的吸气性喉鸣音。多见于喉头水肿、急性喉炎、气管异物、炎症、水肿、肿瘤、梗阻等。呼气性呼吸困难：主要由于小支气管痉挛及肺组织弹性减弱所致。特点是呼气延长、费力、常伴有哮鸣音。多见于急性细支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等。混合性呼吸困难：主要由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。特点是吸气和呼气均感到困难，呼吸频率也有增加。多见于大量胸腔积液、重症肺炎、自发性气胸、大片肺不张及广泛性肺纤维化等。172、呼吸频率、节律的改变 深大呼吸，见于糖尿病昏迷、尿毒症等，潮式呼吸，见于心力衰竭、颅内压升高等，间断呼吸，即毕-奥式呼吸，见于脑炎、脑膜炎等。临床常见异常呼吸类型 （见P31)183、伴随症状3、伴随症状 伴有高热：见于急性肺部感染、急性胸膜炎、肺脓肿、急性心包炎等。伴有胸痛：见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等发作性呼吸困难伴窒息感：见于支气管哮喘、花粉症等过敏性疾病、心源性哮喘、癔病等。产妇或者大手术后忽然出现呼吸困难伴紫绀、休克等：见于肺羊水栓塞症或肺栓塞。伴咯血：见于支气管扩张、空洞性肺结核等。伴大量粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。伴昏迷：见于急性中毒、肺性脑病、代谢性酸中毒等。19（三）实验室及其他辅助检查1、血常规2、X线胸片、CT、MRI等3、超声、心电图等4、血气分析5、肺功能检查20护理措施护理措施（一）分诊护理（一）分诊护理 主要是通过护理紧急措施缓解呼吸困难。（二）急救护理（二）急救护理1、保持呼吸道通畅2、合理氧疗高流量高浓度50%。低流量低浓度30-35%.3、机械通气辅助呼吸4、对症处理。21第三节 胸痛病人的分诊与救护胸痛 chest pain 是急诊常见的具有挑战性及重要意义的症状 包括了多种不同的诊断 其在临床上的预后也是不同的。如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等导致的胸痛随时有生命危险 必须立即抢救 而神经官能症、带状疱疹等引起的胸痛则症状较轻 不需要立即抢救。胸痛的常见病因有 感染性疾病 如胸壁的皮肤化脓性感染、胸壁结核、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎及膈下脓肿、缺血性疾病 常见心肌梗死、心绞痛及肺梗死、理化因素刺激和损伤 如胸腔内各种肿瘤的压迫 气管、支气管内异物刺激、强酸强碱中毒引起的气管损伤等以及神经功能紊乱 心脏神经官能症、过度换气综合征、精神性胸痛等。22【护理评估】一 健康史青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40 岁以上病人要注意心绞痛。了解病人与胸痛发生有关的情况 如有无外伤史 有无剧烈咳嗽 有无用力屏气的动作 有无过度疲劳 有无吞咽异物 了解以往有无胸痛发作的经历 发作情况 有无冠心病、肺纵隔疾病史、有无食管炎、食管裂孔疝、溃疡病等消化系统疾病 有无肿瘤病史等。另外 胸痛的发生常常会与某些因素8的诱发有关 如心绞痛常因饱食、劳累、精神紧张、情绪激动而诱发 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧 食管疾病的疼痛多于吞咽食物时候发作或者加剧 肋骨骨折疼痛常于呼吸运动而加剧 主动脉夹层常见于长期高血压控制不佳 且伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术史者 主动脉瘤见于本人及家族成员中有马凡氏综合征病史、梅毒病史者等。23 二 身体评估1 胸痛的部位及性质 局部性疼痛、骨压痛、胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎、骨质疏松症等 伴有局部红、肿、热表现者应注意局部炎症病变 剧烈疼痛 并伴有水疱成簇沿肋间神经分布者 注意带状疱疹 胸骨后烧灼疼痛并伴有进食或吞咽困难者应注意食管及纵隔病变 心前区及胸骨后或剑突压榨性疼痛并且向左肩、左臂内侧、左颈、面颊部、甚至手指放射者 应注意心绞痛 疼痛持续不缓解 含化硝酸甘油无效 并伴有窒息感、呼吸困难等 应注意心肌梗死 剧烈胸痛并向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢者 应注意主动脉夹层 一侧刀割样胸痛 应注意自发性气胸、肺梗死 如果疼痛随着呼吸运动或者咳嗽加重 应注意胸膜炎 急性下胸部剧烈疼痛 并放射于背、颈部或下颌 应注意急性心包炎。2 胸痛时间 阵发性胸痛见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 如心绞痛 胸痛呈阵发性 持续时间3 5 分钟 持续性胸痛见于炎症、肿瘤、血管栓塞、组织梗死等 如心肌梗死 胸痛持续 持续时间几十分钟至数小时、甚至数天以上。3 伴随症状 胸痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓、晕厥等见于心肌梗死 有心脏杂音见于主动脉狭窄、心脏瓣膜病等 奇脉、颈静脉充盈、脉压减小、心包摩擦音者见于心包炎 呼吸音消失、叩诊鼓音者注意气胸 出现双上肢血压差值超过30mmHg 见于主动脉夹层 面色苍白、血压下降或休克表现 应考虑急性心梗、动脉瘤破裂和大面积肺梗塞等。24 三 实验室及其他辅助检查白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B 超、心肌酶谱以及放射性核素实验、冠状动脉造影等均对诊断急性胸痛有重要的诊断意义。25【护理措施】一 分诊处理9对于胸痛病人 由于涉及专科太多 护理人员应该认真分析 根据上述评估给以分诊 胸部炎症、肋骨骨折、血气胸、食管纵隔病变、夹层动脉瘤等属于外科 心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、急性心包炎、带状疱疹、肿瘤等属于内科。对突发胸痛的危急状态 分诊护士应立即置病人于安静环境 卧床休息迅速给予吸氧、心电监护和建立静脉通道 并立即通知医生急救。26急救护理1 密切观察病情 对胸痛的病人 应密切观察胸痛的部位、性质、程度及伴随症状和体征 积极诊断治疗原发病 同时加强生命体征的监测 如发生变化立即采取抢救措施 以抢救病人生命。2 遵医嘱给予药物及其他治疗 冠心病心绞痛引起的胸痛 嘱病人立即卧床休息 舌下含化硝酸甘油0.3 0.6mg 1 2 分钟即开始起作用。其副作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等 也可有血压下降 因此首次用药时病人应平卧片刻 必要时吸氧。另外 对各种原因所致气胸 血气胸、胸腔积液及纵膈气肿等引起的胸痛 护士应该配合医生行胸腔闭式引流术 并给予氧气吸入 肺栓塞和肺梗死引起的胸痛 立即给予氧气吸入 并按医嘱使用解痉、止痛、镇静等药物。3 基础护理 对病情严重 无自理能力的人 护士应及时做好口腔、皮肤的护理 合理安排病人的饮食 保证营养物质的摄入。4 心理护理 护理人员适当和病人交流 消除病人烦躁、焦虑、恐惧等情绪 必要时可以给予镇静剂。27第四节 腹痛病人的分诊与救护腹痛 Abdominal pain 是急诊常见的症状之一。多数由腹部脏器疾病引起也可由腹腔外疾病及全身疾病所引起。腹痛病因复杂、发病急、变化快、病情重因此分诊护士必须谨慎、认真 才能正确分诊 不延误病人的救治。常见的引起腹痛的病因为腹腔脏器病变 如急性胰腺炎、胃、十二指肠溃疡、穿孔、肠梗阻、肠套叠、腹主动脉瘤、脾栓塞、以及外伤所致肝、脾破裂及妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病。另外 腹腔外脏器或全身性疾病也可引起腹痛 如胸部疾病 如急性心肌梗死、心绞痛等。中毒及代谢性疾病 有机磷中毒、低钙及慢性10铅中毒等、变态反应性疾病 如腹型紫癜、腹型风湿热等 以及其他如急性溶血、腹壁脓肿及神经官能症等。28【护理评估】一 健康史病人的年龄、性别、婚育史、女性月经史等 腹痛的部位、性质、程度、伴随症状以及是否伴有放射痛等 急诊时的体位 是否为被动体位、神情、面色以及有无早期休克征象 同时了解病人既往有无腹痛病史 有无消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎 有无糖尿病、心血管疾病、手术创伤史、药物食物过敏史、是否用过甾体类药物等。常见的引起腹痛的诱发因素有 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史 急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史 部分机械性肠梗阻多于腹部手术有关 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者 可能是肝、脾破裂所致。29 二 身体评估1 腹痛的部位2 腹痛的性质3 发作时间与体位的关系4 伴随症状30 三 实验室及其他辅助检查1.血、尿、便常规对于诊断感染性疾病引起的腹痛有重要的意义 血、尿淀粉酶是急性胰腺炎的诊断依据。2.血糖、心肌酶谱有利于诊断糖尿病酮症酸中毒和急性心肌梗塞。3.B 超、CT 对腹部肝、胆、胰腺、子宫及附件和膀胱等形态以及腹腔积液和占位病变、结石以及异位妊娠有诊断价值。4.内镜检查对胃、十二指肠、胆及胰腺等脏器疾病能做出较为正确诊断。5.诊断性腹腔穿刺适用于怀疑腹内脏器破裂出血等疾病。31【护理措施】一 分诊处理急性腹痛可由内、外、妇多系统多种疾病所引起 如不及时处理 可导致严重的后果。胃、十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性坏死性肠炎、胆道蛔虫病、急性阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻、肝脾脏破裂、泌尿系统结石等属于外科 急性心肌梗死、代谢性中毒、过敏性紫癜等属于内科 宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂、黄体破裂等属于妇产科。如病情危重 且一时难以确诊 应先救命 后分诊。32 二 急救处理1 迅速建立静脉通路 遵医嘱用药 维持水、电解质以及酸碱平衡 防止休克。2 对于病情危重的病人 护理人员要协同医生将“抢救生命”作为急救的最高原则 在治疗的同时做好急诊手术的准备工作。3 密切观察病情 严密观察病人的生命体征变化 注意病人的意识状态 表情 皮肤以及四肢温度 同时监测病人胸痛的部位、性质、程度及伴随症状等并认真记录。4 休息与饮食 安排病人合适的体位休息 急腹症病人 未明确诊断前应禁止饮食 有梗阻者 给予胃肠道减压 以减轻症状。33第五节 意识障碍病人的分诊与救护意识障碍(Disturbance of consciousness)系多种原因引起的机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失 包括意识水平 觉醒状态受损以及意识内容的改变 是大脑功能紊乱所产生的严重症状之一。凡意识障碍的病人 必是脑功能活动发生障碍的结果 可以是因单纯的颅脑损伤 也可以是因全身性疾病引起脑细胞缺血、缺氧或中毒 从而引起脑代谢障碍。病人来院急诊的主要表现可有 认知缺陷 思维错乱 幻觉 躁动 嗜睡 谵妄或意识模糊 也可出现意识丧失。34【护理评估】(一 健康史认真倾听病人家属及朋友的主诉。评估中应特别注意 起病的急缓 一过性还是持续性 发病前有无受到刺激 有无慢性疾病病史 发病时有无伴随症状入院前是否经治疗用药及效果等35(二)身体状况应强调重点突出、快速、准确 仅限于检查与意识有关的症状和体征。如生命体征、瞳孔、意识障碍的程度、皮肤变化、肢体活动及外伤等。1 生命体征 表4-2 如病人神志丧失 对周围反应无应答 呼吸停止大动脉波动消失 可立即行初级生命支持 尽快恢复循环和呼吸的功能。362 瞳孔的改变 双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、巴比妥类和阿片类药物中毒、脑桥出血等 双侧瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物一氧化碳中毒等 双侧瞳孔不等大或者忽大忽小是脑疝的早期征像 双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆性损伤 瞳孔对光反射不敏感提示昏迷。3 意识障碍的程度 根据格拉斯哥昏迷评分 GCS 标准 以睁眼动作、言语反应、运动反应综合评估 表4-3374 皮肤 皮肤巩膜黄染 蜘蛛痣可见于肝性脑病 紫绀见于窒息、肺性脑病等 皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等 潮红见于颠茄类及酒精中毒 皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒。5 头颈部、四肢 意识障碍伴颈项强直者可能有中枢神经病变 如脑膜炎蛛网膜下腔出血等 伴外耳道出血者 提示颅底骨折 一侧偏瘫常见于脑血管意外 四肢无肌张力提示昏迷 伴四肢抽搐 见于癫痫、脑出血 颅内肿瘤等。38 三 实验室及其他辅助检查1 脑脊液检查对意识障碍的诊断及鉴别诊断均可提供有益的证据 尤其是对了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血非常重要。2 血液常规检查 心电图检查 脑电图检查 影像学检查对意识障碍病人的诊治也有一定的意义39【护理措施】一 分诊护理根据上述评估诊断给予分诊 呼叫相应专科医生应诊 各种急性颅脑损伤引起的意识障碍属神经科 各类中毒引起的意识障碍属急诊科 各种慢性疾病引起的意识障碍属内科。另外 如已初步确定病人存在生命危险 应迅速送往急诊抢救室进行抢救。40 二 急救护理引起意识障碍的病因不同 病情演变较快 尤其是对于需要紧急处理的一些危象病人 因此急诊科护理人员需要在第一时间内对该类病人进行救护。1 保持呼吸道通畅 对使用呼吸机的病人做好呼吸机管理、气道护理。2 迅速建立静脉通道 根据医嘱合理用药 并注意输液速度和输液量。3 严密观察病情 15-30min 测血压、呼吸、脉搏、瞳孔各一次 同时 注意观察神志、颅内压变化。4 中重度病人 绝对卧床休息 禁食 减少不必要的刺激。41第六节 抽搐病人的分诊与急救抽搐 tic 是指引起骨骼肌痉挛的癫痫样发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。抽搐是急诊常见的症状之一 病因可以是大脑功能性或器质性疾病 也16可由全身代谢障碍疾病、中毒、缺血、缺氧等引起神经元异常放电所致 其发作形式可以是强制性 肌肉持续的收缩、阵挛性 肌肉断续的收缩 和混合型 先后出现强直性和阵挛性收缩 收缩 部分病人发病时可无意识障碍。常见引起抽搐的病因有 颅脑疾病。如各种颅脑感染、颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脑寄生虫病、先天性疾病以及高血压脑病等。除此之外 全身性疾病也可以导致抽搐的出现。如循环系统疾病、代谢性疾病、中毒性疾病、以及其他如神经官能症 癔病、高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病、特发性紫癫等。42【护理评估】一 健康史认真了解病人的发病年龄、从事职业、发病季节、家族史、服药史、头部外伤史、生育史等 同时详细询问抽搐发作的先兆、诱发因素、发作形式、发作时间、持续时间以及发作后状态等。43 二 身体状况1 抽搐发作形式 1 全身强直-阵挛性抽搐 多见于癫痫大发作、高热惊厥、主要表现为四肢及面部肌肉间歇性阵发性抽搐 常伴有意识障碍 两眼上翻或斜视 口吐白沫。2 强直性抽搐 多见于破伤风、脑炎及脑膜炎后遗症等 表现为阵发性全身肌张力增高 上肢屈曲 角弓反张 但神志一般清醒。3 局限性抽搐 多见于癫痫小发作、低钙性手足抽搐及颅内占位性病变等 表现为某一部位或肢体局限性抽搐 如口角、眼睑、手指或者足部 持续时间比较短。2 抽搐的类型 1 真性抽搐指由器质性病变引起的 病人常有意识改变以及脑电图异常等。2 假性抽搐指类似抽搐发作的一系列疾病 常有反常的躯体运动和意识障碍 但脑电图检查一般无异常。3 伴随症状 伴有意识障碍和大小便失禁 见于癫痫大发作 伴有角弓反张、苦笑面容、牙关紧闭 见于破伤风 伴有意识障碍、精神症状、头痛、呕吐等 见于蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、高血压及颅内占位性病变 伴有胸闷、心悸、头晕、见于循环系统疾病 伴有皮肤瘙痒、少尿、胃肠道症状 见于尿毒症伴有发热 见于感染和小儿高热惊厥 伴有血压升高 见于子痫、高血压脑病等伴有脑膜刺激征 见于各种原因引起的脑膜炎 以及蛛网膜下腔出血等。44 三 实验室及其他辅助检查1 一般检查 包括血常规、电解质、肝肾功能、脑脊液检查等。2 颅内CT 及MRI 对于确定病因具有很大的价值 可诊断颅内占位性病变和脑血管疾病等。3 脑电图 绝大多数病人是在发作间期进行脑电图检查。在各种诱发方法的使用下 阳性率可达80%有助于颅内占位病变及癫痫的诊断。45【护理措施】一 分诊护理对于抽搐发作的病人 分诊护士首先应采取措施 保护病人的安全。同时根据上述评估内容给予分诊 呼叫相应专科医生应诊 原发性癫痫、各种颅内感染、脑血管病变、颅内占位病变等属于神经内科 颅脑外伤属于神经外科 高血压脑病等心血管疾病引起的大脑缺血缺氧、肺性脑病、尿毒症、甲状腺功能减退症等属于内科 颅脑外伤属于神经外科 急性中毒等属于急诊内科。另外 对有抽搐危及生命征象者立即送急诊抢救室急救处理。46 二 急救护理1 选择合适的体位 置病人于平卧位 揭开衣领和要带 头偏向一侧 以防吸入物引起窒息。182 保持呼吸道通畅 持续性强直性抽搐的病人 要预防脑水肿 保持呼吸道通畅 防止肺部感染 纠正水、电解质平衡 有严重呼吸困难伴紫绀的病人及时给予氧气吸入。3 迅速建立静脉通道 遵医嘱使用药物 多选用地西泮10mg 静脉推注苯巴比妥钠0.1-0.2g 肌肉注射或者水合氯醛灌肠 低钙抽搐者 10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉推注。4 保护病人 防止受伤 使用带护栏的病床 防止病人坠床 必要时 用压舌板及纱布垫置于病人上下臼齿之间 以防舌、颊咬伤。475 保持环境安静 避免不必要的外界刺激。6 严密观察病情并记录 详细记录抽搐与惊厥发作的次数 持续时间、症状及体征 以及应用解痉镇静药物的效果。7 对症处理 高热者应用物理及其药物降温 详见第一节持续抽搐 视乳头水肿、瞳孔两侧不等大 提示脑水肿 可用20%甘露醇、地塞米松和速尿进行脱水等。48