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牙体牙髓常见疾病及其治疗牙体牙髓常见疾病及其治疗目录目录龋病龋病1牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病2牙体硬组织非龋性疾病牙体硬组织非龋性疾病3龋病龋病浅龋浅龋中龋中龋深龋深龋龋病龋病龋病龋病1一般仅累及牙釉质或牙骨质，X线检查有助于发现隐匿早期龋2A.窝沟龋：点隙窝沟处变黑、探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端。B.平滑面龋：白垩色点或斑，也可色素沉着变成黄褐色或褐色。3一般无主观症状，无刺激痛。浅龋的临床表现龋病龋病1牙本质浅层，X-ray示龋坏离牙髓较远2龋坏牙质变软、呈黄褐色或黑褐色3对酸甜饮食敏感、冷热刺激痛（刺激去除后疼痛立即消失）中龋的临床表现龋病龋病1牙本质深层、X-ray示距髓腔较近2龋洞深，易于探查。邻面龋和窝沟隐匿龋可借助X-ray判断。3食物嵌塞痛、冷热刺激痛、疼痛剧烈深龋的临床表现龋病龋病治疗原则治疗原则：去净龋坏组织去净龋坏组织保护牙髓组织保护牙髓组织尽量保留健康的牙体组织尽量保留健康的牙体组织龋病龋病具体治疗方案：具体治疗方案：浅龋浅龋 窝沟封闭、纳米树脂直接充填窝沟封闭、纳米树脂直接充填中龋中龋 去腐备洞过程无明显酸痛表现，直接纳米树脂充填；去腐备洞过程无明显酸痛表现，直接纳米树脂充填；去腐备洞过程有酸痛表现，去腐备洞过程有酸痛表现，Ca(OH)2垫底后纳米树脂充填垫底后纳米树脂充填 临床一般用临床一般用Hycal垫底后用垫底后用3M纳米树脂充填。纳米树脂充填。深龋深龋 详见下表详见下表龋病龋病深深龋的治的治疗方案方案龋病类型龋病类型软龋能否去净软龋能否去净牙髓状况牙髓状况最佳治疗方案最佳治疗方案急性龋、慢性龋能正常垫底充填急性龋、慢性龋能充血安抚-垫底充填急性龋不能不能正常充血间接盖髓-垫底充填安抚-间接盖髓-垫底充填慢性龋不能不能正常充血间接盖髓-去净软腐、间接盖髓-垫底充填安抚-间接盖髓-去净软腐、间接盖髓-垫底充填 在临床上，深龋一般是去腐备洞后在临床上，深龋一般是去腐备洞后在临床上，深龋一般是去腐备洞后在临床上，深龋一般是去腐备洞后Dycal+HycalDycal+Hycal双层垫底，双层垫底，双层垫底，双层垫底，ZOEZOE暂封一周后复诊，若无临床症状，纳米树脂充填。暂封一周后复诊，若无临床症状，纳米树脂充填。暂封一周后复诊，若无临床症状，纳米树脂充填。暂封一周后复诊，若无临床症状，纳米树脂充填。牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病收集病史收集病史主诉现病史系统病史检查诊断方法检查诊断方法临床检查临床检查牙髓活力温度测牙髓活力点测验咬诊染色法透照法选择性麻醉实验性备洞X线检查线检查牙隐裂牙隐裂牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病主要症状、体征、发病时间诱发、加重或缓解病情的因素是否做过治疗及其效果如何用患者的语言提炼后描述主诉三要素：患病的部位、主要症状、持续时间是患者最感痛苦、最急需解决的问题患病史用药史出血史其他主诉主诉现病史现病史系统病史系统病史收集病史收集病史收集病史收集病史牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓活力测验牙髓活力测验电活力测电活力测热诊热诊冷诊冷诊临床检查临床检查临床检查临床检查 测验部位测验部位唇颊面颈唇颊面颈唇颊面颈唇颊面颈1/31/3或中或中或中或中1/31/3处处处处牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病临床检查临床检查临床检查临床检查牙髓活力温度测验的临床意义牙髓活力温度测验的临床意义剧烈刺激痛、去除刺激源后扔持续一段时间牙髓正常牙髓正常可复性牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓坏死无反应一过性敏感短暂的轻度或中度的不适或疼痛牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病临床检查临床检查临床检查临床检查牙髓活力电测验的临床意义牙髓活力电测验的临床意义牙髓有变性改变牙髓有变性改变牙髓处在较敏感状态牙髓处在较敏感状态牙髓正常牙髓正常牙髓已坏死牙髓已坏死与对照牙与对照牙进行比较进行比较无反应无反应反反应应值值较较大大反反应应值值较较小小两者反应一样两者反应一样 牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙内吸收牙内吸收可复性牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓坏死牙髓钙化牙髓钙化牙髓病的临床牙髓病的临床分类分类临床最常用的分类法临床最常用的分类法牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病临床表现临床表现诊断要点诊断要点可复性牙髓炎可复性牙髓炎冷热酸甜一过性敏感（冷刺激最敏感）冷热酸甜一过性敏感（冷刺激最敏感）无自发痛无自发痛可找到病因可找到病因对冷测反应阈值降低，表现为一过性敏感对冷测反应阈值降低，表现为一过性敏感叩诊反应同正常牙，即叩痛（叩诊反应同正常牙，即叩痛（-）牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病临床表现临床表现诊断要点诊断要点可复性牙髓炎可复性牙髓炎鉴别诊断鉴别诊断不可复性牙髓炎牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓炎牙本质过敏症牙本质过敏症Text深龋深龋有自发痛史鉴别关键温度刺激痛重，持续时间久可出现轻度叩痛只有当冷水滴入龋洞中才会引起疼痛对探触等机械刺激和酸甜等化学刺激更敏感牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病急性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎自发性阵发性痛自发性阵发性痛夜间痛夜间痛温度刺激加剧疼痛温度刺激加剧疼痛（“热痛冷缓解热痛冷缓解”）疼痛不能自行定位疼痛不能自行定位长期冷热刺激痛史长期冷热刺激痛史阵发性隐痛或钝痛阵发性隐痛或钝痛咬合不适或轻度叩痛咬合不适或轻度叩痛一般可定位患牙一般可定位患牙牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病慢性牙髓炎慢性牙髓炎慢性牙髓炎慢性牙髓炎溃疡性溃疡性闭锁性闭锁性闭锁性闭锁性增生性增生性增生性增生性有穿髓孔有穿髓孔无可见的露髓孔无可见的露髓孔无痛但极易出血无痛但极易出血慢性牙髓炎的分类慢性牙髓炎的分类牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病残髓炎残髓炎逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎有牙髓治疗史有牙髓治疗史有牙髓炎症状有牙髓炎症状强刺激迟缓性痛强刺激迟缓性痛咬合不适或轻微咬咬合不适或轻微咬合痛合痛长期的牙周炎病史长期的牙周炎病史近期出现牙髓炎症状近期出现牙髓炎症状未查及牙体硬组织疾病未查及牙体硬组织疾病患牙有严重的牙周炎表现患牙有严重的牙周炎表现牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓坏死AA牙髓活力测验无反应牙髓活力测验无反应BB牙冠变色（暗红或灰黄色）牙冠变色（暗红或灰黄色）叩叩诊诊同正常牙（同正常牙（-）或不适感（）或不适感（）C CX线线片片显显示患牙根尖周影像无明示患牙根尖周影像无明显显异常异常DD牙冠完整情况及病史可作为参考（外伤、正畸等）牙冠完整情况及病史可作为参考（外伤、正畸等）E E牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓钙化牙髓钙化 弥漫性钙化弥漫性钙化 髓石髓石牙髓钙化牙髓钙化u X线检查结果是最要的诊断依据u 可出现与体位有关的自发痛u 为根管治疗带来困难u 外伤或Ca(OH)2治疗史可作为参考牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病TextTextTextTextText牙髓坏死牙髓坏死牙内吸收牙内吸收牙内吸收牙内吸收：正常的牙髓组织肉芽性变，分化出的破牙本质正常的牙髓组织肉芽性变，分化出的破牙本质 细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重者细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重者可导致病理性牙折。可导致病理性牙折。一般无自觉症状一般无自觉症状X线片显示不规则的膨大透射区域线片显示不规则的膨大透射区域重要依据重要依据粉红色牙冠（内吸收发生在牙冠时）粉红色牙冠（内吸收发生在牙冠时）牙髓活力测验正常或迟钝牙髓活力测验正常或迟钝牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根尖周病根尖周病根尖周病的分类根尖周病的分类急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿慢性根尖脓肿慢性根尖脓肿根尖周囊肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎各型根尖周病可因病原刺激物毒力大小和机体抵抗力强弱各型根尖周病可因病原刺激物毒力大小和机体抵抗力强弱之间对比的不同发生相互转换之间对比的不同发生相互转换牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病一、急性根尖周炎一、急性根尖周炎 常见类型常见类型急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病1、急性浆液性根尖周炎、急性浆液性根尖周炎临床表现：临床表现：v早期：牙有升高感、发木、浮出发胀，咬合早接早期：牙有升高感、发木、浮出发胀，咬合早接触触“咬紧患牙反而感觉舒服咬紧患牙反而感觉舒服”v中晚期：牙浮出感和伸长感加重，出现自发性、中晚期：牙浮出感和伸长感加重，出现自发性、持续性的钝痛，咬合疼痛加重，叩痛持续性的钝痛，咬合疼痛加重，叩痛（+）（+），扪压患牙根尖部出现不适或疼），扪压患牙根尖部出现不适或疼痛。痛。X线检查：线检查：根尖周组织影像无明显异常表现。根尖周组织影像无明显异常表现。牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病2、急性化脓性根尖周炎、急性化脓性根尖周炎临床表现：临床表现：根尖根尖脓肿:自发性剧烈持续的跳痛，伸长感加重，早接触不敢对合。叩痛（+）（+），松动oo扪诊轻痛。粘膜下粘膜下脓肿：脓液穿破骨膜到粘膜下，疼痛减轻，全身症状缓解。叩痛（+）（+），松动度o,根尖区粘膜肿胀隆起，扪诊波动感明显。骨膜下骨膜下脓肿：持续波动性疼痛达高峰，叩痛（+），松动o，牙龈红肿，压痛（+），扪诊深部有波动感，可伴体温升高全身乏力等全身症状X线检查：仅根尖区牙周膜增根尖区牙周膜增宽、根尖骨硬板模糊。、根尖骨硬板模糊。牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病急性化脓性根尖周炎发展的三个阶段急性化脓性根尖周炎发展的三个阶段粘膜下脓肿粘膜下脓肿骨膜下脓肿骨膜下脓肿根尖脓肿根尖脓肿牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病急性化脓性根尖周炎的三种排脓方式段急性化脓性根尖周炎的三种排脓方式段根管排脓根管排脓牙周袋排脓牙周袋排脓通过骨髓腔排脓通过骨髓腔排脓牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病慢性根尖周炎慢性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿慢性根尖脓肿慢性根尖脓肿根尖周囊肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎二、慢性根尖周炎二、慢性根尖周炎常见类型常见类型牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v1、根尖周肉芽肿、根尖周肉芽肿肉眼观X X线线影影像像牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v2、慢性根尖脓肿、慢性根尖脓肿牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病慢性根尖慢性根尖脓肿伴牙伴牙龈瘘管瘘管牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病慢性根尖慢性根尖脓肿v3、根尖周囊肿、根尖周囊肿牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根尖周囊根尖周囊肿牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病X线鉴别诊断断根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖部透射影呈圆形，边界清楚，直径一般1cm慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿边界不清楚、形状不规则、周围骨质呈云雾状根尖周囊肿根尖周囊肿透射影呈圆形，边界清晰，阻射白线围绕牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病4、根尖周致密性骨炎、根尖周致密性骨炎骨膜下骨膜下脓肿：持续波动性疼痛达高峰，叩痛（+），松动o，牙龈红肿，压痛（+），扪诊深部有波动感，可伴体温升高全身乏力等全身症状根尖周组织刺激轻微、长期持续机体抵抗力很强根尖周骨质增生，伴少量慢性炎症细胞牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病的治疗牙髓病和根尖周病的治疗牙髓病和根尖周病的治疗牙髓病和根尖周病的治疗牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病一、治疗原则一、治疗原则1、保存活髓、保存活髓 可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙 2、保存患牙、保存患牙 患有牙髓病而不能保留活的牙髓的牙，应去患有牙髓病而不能保留活的牙髓的牙，应去除病变牙髓，保存患牙，建议冠修复保护牙体硬除病变牙髓，保存患牙，建议冠修复保护牙体硬组织。组织。牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病二、治疗计划二、治疗计划 1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 2、完成主诉患牙的牙髓治疗、完成主诉患牙的牙髓治疗 3、拔除无保留价值的患牙、拔除无保留价值的患牙 4、治疗其他患龋牙、治疗其他患龋牙 5、治疗其他牙髓病患牙、治疗其他牙髓病患牙 6、牙周治疗、牙周治疗 7、修复治疗、修复治疗牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病三、活髓保存方法三、活髓保存方法盖髓术盖髓术牙髓切断术牙髓切断术活髓保存方法活髓保存方法直直接接盖盖髓髓术间接接盖盖髓髓术牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v适应症适应症直接盖髓直接盖髓术：因机械性或外：因机械性或外伤性露髓的性露髓的根尖孔尚根尖孔尚未未发育完全的育完全的年年轻恒牙或穿髓孔直径不超恒牙或穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙的恒牙牙髓切断牙髓切断术：感染局限于冠髓的年：感染局限于冠髓的年轻恒牙恒牙间接盖髓接盖髓术：深：深龋或外或外伤造成近髓的患牙；可复造成近髓的患牙；可复性牙髓炎、性牙髓炎、诊断性治断性治疗（鉴别慢性牙髓炎或可复慢性牙髓炎或可复性牙髓炎）性牙髓炎）牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病四、感染牙髓的治疗四、感染牙髓的治疗1、应急处理、应急处理 A、开髓引流、开髓引流 B、切开排脓、切开排脓 C、安抚治疗、安抚治疗 D、咬合调整、咬合调整 D、消炎止痛、消炎止痛开髓引流开髓引流牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病2、感染根管治疗方法、感染根管治疗方法 A、根管治疗、根管治疗最常用最常用 B、干髓术、干髓术 C、牙髓塑化治疗、牙髓塑化治疗牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v根管治疗根管治疗RCT根管预备根管预备根管消毒根管消毒根管充填根管充填RCT牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管根管预备的的过程程牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管根管预备的的过程程牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管根管预备的的过程程牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病髓腔的髓腔的应用解剖用解剖牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v开髓开髓部位：前牙舌面和后牙合面部位：前牙舌面和后牙合面大小：外形大小：外形线线包括所有根管口包括所有根管口.牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病Staight-line access器械无阻力地到达器械无阻力地到达根管开始弯曲的部位根管开始弯曲的部位髓腔直髓腔直线入路入路牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病开髓口开髓口牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v根管预备根管预备根管清理根管清理根管冲洗根管冲洗根管根管预备牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v根管清理根管清理v目的目的：消毒消毒灭灭菌菌 溶解牙髓和坏死溶解牙髓和坏死组织组织 润润滑根管壁滑根管壁 软软化牙本化牙本质质v冲洗液：冲洗液：2%5.25%次次氯氯酸酸钠钠 3%过过氧化氧化氢氢液液 生理生理盐盐水水 EDTA(乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸)洗必泰洗必泰 MTAD牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病v根管成形根管成形目的目的清除感染清除感染引流排引流排脓脓便于根管冲洗和封便于根管冲洗和封药药将根管将根管扩扩大大为为特定的形状特定的形状便于根管充填便于根管充填原原则则维维持根管原有形持根管原有形态态根管具有根管具有连续连续的的锥锥度度保持根尖孔的保持根尖孔的缩缩窄窄管壁光滑、根管通管壁光滑、根管通畅畅冠冠1/2具有足具有足够宽够宽度以利根管冲洗和充填度以利根管冲洗和充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填根管充填的时机根管充填的时机无自觉症状无自觉症状无明显叩痛无明显叩痛无严重气味无严重气味无大量渗出液无大量渗出液无急性根尖周炎症状无急性根尖周炎症状牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病根管充填根管充填牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病RCT的适的适应症症牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病RCT的的预后后牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙体硬组织非龋性疾病牙体硬组织非龋性疾病牙体硬牙体硬组织非非龋性性疾病主要疾病主要类型型着色牙着色牙牙牙损损伤伤牙发育异常牙发育异常牙牙本本质质过过敏敏症症牙体硬组织非龋性疾病牙体硬组织非龋性疾病着色牙的治疗着色牙的治疗外源性：洁治术外源性：洁治术内源性：漂白、树脂充填、烤瓷冠修复内源性：漂白、树脂充填、烤瓷冠修复牙体硬组织非龋性疾病牙体硬组织非龋性疾病牙外伤的治疗牙外伤的治疗调合调合复位复位固定固定根充根充治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text牙体硬组织非龋性疾病牙体硬组织非龋性疾病牙本质过敏症的治疗牙本质过敏症的治疗药物药物脱敏脱敏激光脱敏激光脱敏修修复复治治疗疗