胎盘生长因子与早发型子前期-PPT.pptx

胎盘生长因子与早发型子前期p妊娠期高血压疾病,欧美国家人群发病率占孕妇得6%10%1-2,我国人口发病率为孕妇得5、6%9、4%3-4。p2011年,我国大陆总人口134735万人,全年出生人口1607万人,人口出生率为11、935。2012年我国新生儿出生1635万。妊娠期高血压疾病发病率1Peter RM,Flack JM、Hypertensive disorders of pregnancyJ、Jobstet Gynecol Neonatal Nurs,2004,33(2):209-220、2Duley L、The global impact of pre-eclampsia and eclampsiaJ、Semin Perinatol,2009,33(3):130-137、3全国妊高征科研协作组、全国妊高征得流行病学调查J、中华妇产科杂志,1991,26(1):67-71、4上海市妊娠高血压综合征调查协作组、上海市10年妊娠高血压综合征发病得研究J、中华妇产科杂志,2001,36(3):137-139、5数据来源于中华人民共和国国家统计局重度子痫前期分型重度子痫前期分型1、早发型早发型:2434周周,远离足月远离足月,棘手！棘手！较早型存在较早型存在:最尖锐得母胎之最尖锐得母胎之间得利益冲突！间得利益冲突！2、晚发型晚发型:3434周周终末器官受累得终末器官受累得不平行性！不平行性！子痫、高血压脑病、心肺功能障碍、肝损害或伴发子痫、高血压脑病、心肺功能障碍、肝损害或伴发HELLPHELLP综合征、肾损害、胎盘早剥和胎死宫内。综合征、肾损害、胎盘早剥和胎死宫内。再次妊娠时再次妊娠时40%40%复发风险！复发风险！小孕周早产儿小孕周早产儿,FGRFGR,SGASGA,肺透明膜病变肺透明膜病变,缺陷儿缺陷儿最尖锐得母胎之间得利益冲突！最尖锐得母胎之间得利益冲突！二、早发型重度子痫前期发病机制二、早发型重度子痫前期发病机制早发型与晚发型发病机制不同性早发型与晚发型发病机制不同性u1 1、早发型、早发型:胎盘源性胎盘源性,胎盘绒毛血管形态异常。胎盘绒毛血管形态异常。u2 2、晚发型、晚发型:母体源性。母体异常。母体源性。母体异常。p(1)(1)基因多态性和异常表达基因多态性和异常表达,某些遗传性凝血因子得基因突变某些遗传性凝血因子得基因突变 (如因子如因子 Leidend Leidend 得得 R506Q R506Q 基因突变基因突变););p(2)(2)胎盘绒毛血管形态学异常、子宫胎盘血管炎、慢性绒毛胎盘绒毛血管形态学异常、子宫胎盘血管炎、慢性绒毛 炎、无血管绒毛、出血性血管内膜炎等炎、无血管绒毛、出血性血管内膜炎等,导致胎盘浅着床、导致胎盘浅着床、子宫胎盘灌注不良而常合并子宫胎盘灌注不良而常合并 FGR FGR 得发生得发生1 1,2 2;p(3)(3)胎盘毒性物质释放增加胎盘毒性物质释放增加,如抑制素如抑制素/尿酸异常增高导致胎盘尿酸异常增高导致胎盘 损伤、胎盘血流减少损伤、胎盘血流减少3 3;p(4)(4)内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化。内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化。早发型可能得发病机制早发型可能得发病机制1Shenhav S,Gemer O,Sassoon E,et al、Mid trimestertriple test levels in early and late onset severe pre ec-lampsiaJ、Prenat Diagn,2005;22(7):579 5822Egbor M,Ansari T,Morris N,et al、Moiphometric pla-cental villous and vascular abnoimalities in early and late onset pre eclamp sia with and without fetal growthrestrictionJ、BrJ Obstet GYNAECOL,2006;113(5):580 5893Itoh Y,Suzuki Y,Yamamoto T,et al、Increase in ser-um concentrations of inhibin in early onset pre eclampsiawith intrauterine growth restrictionJ、J Obstet GynaecolRes,2006;32(1):80 85正常胎盘形成过程正常胎盘形成过程正常胎盘形成过程中得生理正常胎盘形成过程中得生理性性“血管重铸血管重铸”现象现象中间型中间型滋养细胞滋养细胞血管内血管内滋养细胞滋养细胞围绕围绕螺旋螺旋A A增殖增殖侵蚀蜕膜侵蚀蜕膜肌层组织肌层组织进入螺旋小进入螺旋小A A腔，腔，形成细胞栓，形成细胞栓，损伤其内皮细胞，损伤其内皮细胞，取而代之取而代之纤维样物质取代纤维样物质取代血管肌肉弹性层血管肌肉弹性层管腔扩大，管腔扩大，阻力下降，阻力下降，血流量增加血流量增加生理性“血管重铸”子痫前期发病机理妊娠15-16周正常得胎盘发育和异常得胎盘发育情况From Redman CW,Sargent IL、Science、2005 Jun 10;308(5728):1592-4、Reprinted with permission from AAAS、STAGE 1第一阶段进展异常进展异常/胎盘形成缺陷胎盘形成缺陷STAGE 2第二阶段氧化应激氧化应激/胎盘损伤胎盘损伤 并发症并发症:HELLP综合症、子痫、综合症、子痫、FGR、死胎、胎盘早剥、早产儿、死胎、胎盘早剥、早产儿胎儿生长受限胎儿生长受限(FGR)和和/或或 子痫前子痫前期期血管功能失调,PlGF值异常主要表现为绒毛滋养细胞侵蚀不完全主要表现为绒毛滋养细胞侵蚀不完全“血管重铸血管重铸”仅见于蜕膜间仅见于蜕膜间大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点三、关于胎盘生长因子三、关于胎盘生长因子(PIGF)胎盘生长因子(Placental Growth Factor,PlGF)胎盘发育,需要进行子宫螺旋动脉重塑。在子宫螺旋动脉重塑过程中,合体滋养层细胞分泌出胎盘生长因子(PlGF),促进血管生成,改善血流灌注。胎盘生长因子(Placental growth factor,PlGF)就是评估胎盘生长发育状况得参考指标。PlGF值偏低,反映了胎盘形成缺陷。胎盘生长因子(Placental Growth Factor,PlGF)胎盘生长因子(Placental Growth Factor,PlGF),就是血管内皮生长因子家族成员之一,也称为胎盘源性得血管生成因子。在未孕女性中,甲状腺上皮、角化细胞和黑色素瘤细胞等组织细胞中可有少量得表达,但含量低于10pg/ml。当妇女怀孕后,即由合体滋养细胞合成大量得PlGF,这些PlGF一方面通过自分泌方式促进滋养细胞增殖分化;另一方面通过旁分泌得方式调节胎盘血管形成和生理性重铸,同时还可与其她得血管内皮生长因子起到协同作用,显著提高其生物活性,促进胎盘血管发展,在胎盘血管得形成过程中起到了重要得生理作用,维持妊娠过程中胎盘正常得血供和功能,使其适应母体和胎儿发育得需要。PlGF得浓度在母体血液循环中随着孕周得增加而升高,在孕26-30周浓度达到峰值,此后下降直到分娩。同时,由于PlGF半衰期仅为15分钟,一个代谢周期75分钟左右,因而PlGF可以很好得反应胎盘功能即时情况。PlGF水平变化曲线 Levine R、et al、(2004)Circulating Angiogenic Factors and the Risk of Preeclampsia、New England Journal of Medicine;350:7、v正常情况下正常情况下,PLGF,PLGF浓度在早孕、中孕逐渐增加浓度在早孕、中孕逐渐增加,在在29-3229-32周达峰周达峰值值,之后逐渐下降。之后逐渐下降。v子痫前期妇女血子痫前期妇女血PLGFPLGF浓度遵循相似得变化趋势浓度遵循相似得变化趋势,但从但从13-1613-16周开周开始显著低于正常人群始显著低于正常人群,在在13-1613-16周周PLGFPLGF得平均值仅为得平均值仅为90pg/ml,90pg/ml,而而正常人群为正常人群为142pg/ml142pg/ml。v在子痫前期得发病人群中在子痫前期得发病人群中,PLGF,PLGF得低水平从得低水平从9-119-11周开始出现周开始出现,持持续至高血压或蛋白尿出现得续至高血压或蛋白尿出现得5 5周前。周前。v在即将出现子痫前期得在即将出现子痫前期得5 5周内周内,PLGF,PLGF水平低至正常分娩期孕妇水水平低至正常分娩期孕妇水平平,在此之后在此之后,PLGF,PLGF水平继续降低。在子痫前期发病前水平继续降低。在子痫前期发病前1 1周内周内PLGFPLGF得水平与已发病人群相同。得水平与已发病人群相同。PlGF在孕期中得变化 Levine R、et al、(2004)Circulating Angiogenic Factors and the Risk of Preeclampsia、New England Journal of Medicine;350:7、PlGFPlGF检测价值检测价值:评估胎盘功能评估胎盘功能预测早發型子痫前期预测早發型子痫前期诊断胎盘源性子痫前期诊断胎盘源性子痫前期提示医源性早产提示医源性早产胎盘功能不全引起得典型疾病有胎盘功能不全引起得典型疾病有:子痫前期子痫前期,早产早产,胎儿生长受限胎儿生长受限 ACOGACOG指南胎盘生长因子(PlGF)浓度值得下降比高血压和蛋白尿得出现要早9-11周,在疾病发病前五周内浓度有较集中得体现。学术界有几个实验都评估了在妊娠早期使用PlGF检测对早发型子痫前期得预测价值。但就是,将PlGF浓度和其她生化指标或多普勒动脉超声研究相结合或者二者都结合,能极大地提高预测值。三、PIGF产科应用改进疑就是改进疑就是子痫前期子痫前期得临床管理！得临床管理！预 测！产科背景简便快速！无创性！风险评估得不准确！子痫前期就是一种复杂得临床综合症子痫前期就是一种复杂得临床综合症,病程进展迅速且不可预期！病程进展迅速且不可预期！血压？蛋白尿？血液测试？预测早发型子痫前期-SCOPE Myers J、et al、(2013)Angiogenic factors bined with clinical risk factors to predict preterm pre-eclampsia in nulliparous women:a predictive test accuracy study、BJOG 120(10)1215-23、孕15周临床危险因素(AUC 0、76)_孕15周联合危险因素和PlGF(AUC 0、84)_ _ _孕15周联合危险因素、PlGF和孕20周子宫动脉多普勒平均阻力指数(AUC 0、85)PIGF临床检测使用条件周！p新发生高血压p新发生蛋白尿p胎儿生长缓慢p严重头痛p右上身疼痛p可见得或突然得体重增加变化极高危组不同孕周PLGF的5th 百分位数取值点PLGF 12 pg/ml孕周取值点PLGF检测值得判断孕周孕周(周周)PLGF(pg/mL)1923+6 63 2428+6 131 2931+6 1293234+6 70 35 15 1、Knudsen U,Kronborg C,Dadelszen Pv,Kupfer K,Lee S-W,et al、(2012)Asingle rapid point-of-care placental growth factor determination as an aid in thediagnosis of preeclampsia、Pregnancy Hypertension 2:815、2、Palm M,Basu S,Larsson A,Wernroth L,Akerud H,et al、(2011)A longitudinalstudy of plasma levels of soluble fms-like tyrosine kinase 1(sFlt1),placentalgrowth factor(PlGF),sFlt1:PlGF ratio and vascular endothelial growth factor(VEGF-A)in normal pregnancy、Acta Obstet Gynecol Scand 90:12441251、3、5th 百分位数取值点对严重不良结局有较高得阴性预测价值。Sibiude J,Placental growth factor for the prediction of adverse outes in patients with suspected preeclampsia or intrauterine growth restriction、PLoS One 2012;7:e50208、胎盘生长因子(placental growth factor,PLGF)在妊娠515周血清浓度32pg/ml,妊娠1620周60pg/ml,20周以后 100pg/ml。对子痫前期预测得敏感性、特异度较高对子痫前期预测得敏感性、特异度较高。PLGF检测值得判断注:28周前阳性组,每3-4周重复测一次,28周后阳性组每1-2周重复测一次。检测值得判断:有高危和低危之分。低危人群不能完全排除发生PE得可能性,有高危因素者,必要时需重复测定。日期日期:20142014年年1 1月月2424日日-11-11月月9 9日日 胎盘生长因子检测病历胎盘生长因子检测病历预测有效提示预防！u、适度锻炼:妊娠期应适度锻炼合理安排休息,以保持妊娠期身体健康。u、合理饮食:妊娠期不推荐严格限制盐得摄入,也不推荐肥胖孕妇限制热量得摄入。u、补钙及抗氧化剂:低钙饮食(摄入量mg/d)得孕妇建议补钙,口服至少g/d。补充外源性抗氧化剂如维生素C、维生素E,叶酸。有助于改善机体氧化能力。u、阿司匹林抗凝治疗:高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林(mg/d)直至分娩。如何预防？相关文献报道蛋白质:80-100g饮食减少动物性脂肪摄入增加新鲜蔬菜水果食盐:克/日为宜增加植物性指肪各种微量元素、叶酸引自:子痫前期得预测、预防和预后-SOGC指南 相关文献报道坚持左侧卧位、较好得利尿作用,侧卧24h,利尿1350-2700ml2、减轻子宫对主动脉及髂动脉得压迫,增加子宫胎盘血流灌注、降低对下腔静脉得压迫,增加回心血量及各脏器血量,改善胎盘功能、纠正子宫右倾及子宫胎盘缺氧减少升压物质血管紧张素II生成