急性肾损伤与血液净化-PPT.ppt

急性肾损伤与血液净化急性肾损伤与血液净化主题AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享2主题AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享3肾脏结构肾脏结构 Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)4肾脏的基本功能肾脏的基本功能维持水电解质酸碱平衡 排泄代谢产物 分泌功能（肾素，前列腺素，促红素，1-25二羥VitD3）5概概 念念1951 年,Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。急性肾衰竭急性肾衰竭(AFR):各种病因引各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调酸碱平衡失调等）.包括肾前性、肾后性和肾实质性。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死近年提出：急性肾损伤（近年提出：急性肾损伤（acute kidney acute kidney injury,AKI)injury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量）诊断依靠血肌酐和尿量）67近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭也是对急性肾功能不全acute renal insufficiency,ARI或急性肾衰竭acute renal failure，ARF的替代和扩展。是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损。急性肾损伤（acute kidney acute kidney injury,AKIinjury,AKI)8大家应该也有点累了，稍作休息大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流9国际肾脏病和急救医学界趋向将国际肾脏病和急救医学界趋向将ARFARF改称为改称为AKIAKI的目的：的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。10急性肾损伤(AKI)在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关11AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）12关于关于AKIAKI的诊断分期标准的诊断分期标准132004年，来自年，来自ASN、ISN和和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员）的专家成员在意大利在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤召集会议成立急性肾损伤网络（网络（AKIN）。）。2005年年9月月AKIN在阿姆在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修的诊断及分级标准进行了修订。订。14AKIAKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者），或者增加增加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5倍），或者倍），或者尿量尿量0.5ml/kg/h，持续超过，持续超过6小时。并小时。并将将AKI分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标准的标准的Risk、Injury和和Failure，具体分级，具体分级诊断标准见表诊断标准见表2。ClinJAmNephrol2008,3:844-86115AKINAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0.5 mL 0.5 mL kgkg-1-1 h h-1-1超过超过12h12h增至基线值的增至基线值的1.51.52.0 2.0 倍倍（RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期）或或增加增加0.0.3mg/dL3mg/dL（AKINAKIN分期分期）0.5 mL 0.5 mL kgkg-1-1 h h-1-1超过超过6h6h增至基线值的增至基线值的(2.0(2.03.0 3.0 倍倍)尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对值值 354mol/L354mol/L且急性增高且急性增高4444.2.2mol/Lmol/L 0.3 mL 100g 100g 蛋蛋白白质质 0.6 0.6 g g/Kg.d/Kg.d 1.01.01.2 1.2 g g/Kg./Kg.（高高分分解代谢型）解代谢型）脂肪脂肪 提供热量重要物质提供热量重要物质 （3）营养疗法62控制水钠入量控制水钠入量“量出量出出为入，宁少勿多”CVP监测每天入液量（每天入液量（mlml）=显性失水+非显性失水-内生水非显性失水=皮肤蒸发(500ml/d)呼吸蒸(350ml/d)内生水=400500ml/d T 1 T 1 增加增加100 ml100 ml 监测体重血压血钠（高、低钠血症）监测体重血压血钠（高、低钠血症）一般不予补钠处置一般不予补钠处置 (4)纠正水-电解质酸硷平衡63防治高钾血症防治高钾血症 限含钾食物和药物限含钾食物和药物 去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染 治疗代酸治疗代酸 不用库存血不用库存血(4)纠正水-电解质酸硷平衡64 防防治治高高钾钾血血症症高血钾为主要死亡原因，而水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所致。血钾重度血钾重度 EKG-QRSEKG-QRS变化时紧急处理变化时紧急处理 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 101020ml+GS iv20ml+GS iv S B 100S B 100200ml iv drip200ml iv drip（心衰者注意）（心衰者注意）50%G S 50ml+RI 10U iv50%G S 50ml+RI 10U iv 11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 4040200ml iv200ml iv离子交换树脂灌肠，离子交换树脂灌肠，透析疗法疗效肯定透析疗法疗效肯定 (4)纠正水-电解质酸硷平衡65代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理轻度轻度 HCO HCO3 315mmol/L15mmol/L 可不处理或口服可不处理或口服SBSB中度中度HCOHCO3 315mmol/L6.5mmol/L)；血肌酐(442mmol/L)；严重的酸中毒；水中毒和 尿毒症。73何时开始（？）何时开始（？）早期开始，可改善早期开始，可改善AKI预后预后透析方式的选择透析方式的选择个体化个体化医生经验医生经验透析剂量（？）透析剂量（？）图图AKI的血液净化的要求74血液净化原理弥散弥散:半透膜浓度差半透膜浓度差小分子物质：小分子物质：BUNBUN、SCrSCr等等75血液净化原理对流：在跨膜压作用下，液体从压力高一侧对流：在跨膜压作用下，液体从压力高一侧向压力低一侧移动，其中的溶质随之通过向压力低一侧移动，其中的溶质随之通过半透膜，这种方法即对流半透膜，这种方法即对流76血液净化原理弥散与对流结合弥散与对流结合不是简单叠加，相互作用复杂不是简单叠加，相互作用复杂吸附（吸附（Adsorption）溶质吸附到滤器膜上，清除大中分子溶质吸附到滤器膜上，清除大中分子超滤（超滤（Ultrafiltration)水水77血液净化原理不同的净化模式及物质清除原理不同：不同的净化模式及物质清除原理不同：HDHD弥散弥散小分子物质（小分子物质（1KD1KD）CRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附HP HP、IAIA灌流、吸附灌流、吸附 中大分子物质中大分子物质78血液净化方法血液透析血液透析(HD)(HD)血液灌流血液灌流(HP)(HP)血浆置换血浆置换(PE)(PE)免疫吸附免疫吸附(IA)(IA)连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP）79CBP特点1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、容易根据需要控制液体量（营养支持），、容易根据需要控制液体量（营养支持），适时个体化的置换液补充（酸碱紊乱）适时个体化的置换液补充（酸碱紊乱）3 3、溶质清除率高，持续而平稳地控制氮质水、溶质清除率高，持续而平稳地控制氮质水平，尤其对中、大分子尿毒症毒素平，尤其对中、大分子尿毒症毒素4 4、清除炎性介质、清除炎性介质5 5、有效消除组织水肿、有效消除组织水肿80血液净化疗法实施1 1、设备、设备2 2、血管通路、血管通路3.3.参数设置参数设置4.4.置换液配置置换液配置5.5.抗凝抗凝81血液净化血液净化当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术净化技术常用的具体方法有：常用的具体方法有：血液透析、血液透析、腹膜透析、腹膜透析、单纯超滤、单纯超滤、连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（CAVHCAVH）、）、连续性动静脉血液滤过和透析（连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHDCAVHD）、）、连续性静脉与静脉血液滤过（连续性静脉与静脉血液滤过（CVVHCVVH）和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHDCVVHD）。）。82血液净化血液净化急性肺水肿；急性肺水肿；高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电或心电图提示高钾）；图提示高钾）；高分解代谢型，但有少尿或无尿高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、肌酐）、肌酐清除率清除率7 710ml/min10ml/min、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、CO2CO2结合率结合率13 mmol/L13 mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；83连续性与间歇性血液净化的比较连续性与间歇性血液净化的比较间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。器。CBPCBP，需要双腔导管、循环管路、，需要双腔导管、循环管路、CBPCBP机器、机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICUICU医师确定，每天治疗持续医师确定，每天治疗持续24h24h。超滤量通常。超滤量通常为为2L/h2L/h，溶质清除通过对流原理。，溶质清除通过对流原理。84连续性与间歇性血液净化的比较连续性与间歇性血液净化的比较CBPCBP，血流动力学稳定，补液方便、且总，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。体内多余的容量负荷。对于溶质的清除，对于溶质的清除，CBPCBP对清除大分子的效对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。果较好；透析对小分子的清除效果较好。CBPCBP还可清除炎性介质。还可清除炎性介质。85连续性血液净化的适应症连续性血液净化的适应症容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿量补液、腹水、肾性水肿清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢高分解代谢酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症86血液透析禁忌症 休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于80mmHg80mmHg）者；）者；大手术后大手术后3 3天内或有严重出血者；天内或有严重出血者；严重贫血；严重贫血；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重高血压；严重高血压；严重感染；严重感染；晚期肿瘤；晚期肿瘤；极度衰竭、临危患者；极度衰竭、临危患者；高龄患者。高龄患者。87CBP肾脏病领域临床应用1 1、AKIAKI合合并心血管并心血管功能功能衰竭衰竭、血流动力学不稳定血流动力学不稳定l 间间歇歇性性血血液液透透析析快快速速排排除除液液体体，易易加加重重血血流流动动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。l CRRTCRRT可可作作缓缓慢慢持持续续的的液液体体清清除除，血血流流动动力力学学稳稳定定。因此，。因此，CRRTCRRT可预防这种肾损害。可预防这种肾损害。88CBP肾脏病领域临床应用2 2、A AKIKI伴脑水肿伴脑水肿l 透透析析失失衡衡综综合合征征是是快快速速的的弥弥散散透透析析致致血血脑脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。l CRRTCRRT可可以以使使血血渗渗透透压压缓缓慢慢下下降降而而减减少少失失衡衡综合征的发生，适合综合征的发生，适合AKIAKI伴脑水肿的治疗。伴脑水肿的治疗。89CBP肾脏病领域临床应用3 3、AKIAKI伴高分解代谢伴高分解代谢 l 患患者者在在高高分分解解代代谢谢时时需需要要营营养养支支持持，这这就就需要摄入较多的液体，在需要摄入较多的液体，在IHDIHD受到限制受到限制。l CRRTCRRT能能保保证证持持续续清清除除多多余余的的液液体体，为为营营养养供给供给创造条件创造条件，也能很好地控制氮质血症。，也能很好地控制氮质血症。90CBP肾脏病领域临床应用4 4、A AKIKI伴伴ARDS ARDS l ARDSARDS时时伴伴严严重重低低氧氧血血症症，间间歇歇性性血血液液透透析析有有加加重重缺氧的危险性缺氧的危险性。l CRRTCRRT膜膜生生物物相相容容性性好好，不不易易产产生生低低氧氧血血症症，有有利利于呼吸支持于呼吸支持。l CRRTCRRT对对ARDSARDS时时的的炎炎症症介介质质及及内内毒毒素素有有更更好好的的清清除除作用，利于控制作用，利于控制ARDSARDS发展。发展。91连续性血液净化的适应症连续性血液净化的适应症非肾脏疾病非肾脏疾病 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物和毒物中毒药物和毒物中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 挤压综合征挤压综合征 心肺旁路心肺旁路92连续性血液净化的并发症连续性血液净化的并发症技术性并发症技术性并发症 血路不畅血路不畅 血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血 气栓气栓 管道连接不良管道连接不良 水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失滤器功能丧失93连续性血液净化的并发症连续性血液净化的并发症临床并发症临床并发症 出血出血 血栓血栓 感染和败血症感染和败血症 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应 低温低温 营养丢失营养丢失 血液净化不充分血液净化不充分94主题AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享95抢救抢救2 2天后，意识完全清醒，但合并肾损伤天后，意识完全清醒，但合并肾损伤-急性肾衰急性肾衰-无尿，无尿，行血液透析治疗行血液透析治疗1717次。次。96例2.男.61岁心肺复苏2012-8-2297LI3某男，某男，45岁，慢性肾衰肾内科隔日透析，岁，慢性肾衰肾内科隔日透析，2013-7-1，过度劳累、，过度劳累、无尿、大汗，突然高钾，心脏呼吸骤停，出车抢救，心肺复苏成功！昏无尿、大汗，突然高钾，心脏呼吸骤停，出车抢救，心肺复苏成功！昏迷、无尿、呼吸衰竭、钾迷、无尿、呼吸衰竭、钾7.0，酸中毒、乳酸，酸中毒、乳酸10.0，尿素氮，尿素氮20、肌酐、肌酐500.循环循环不稳定。CRRT一周98小小 结结*AKIAKI更确切的命名已取代过去更确切的命名已取代过去ARFARF的概念；的概念；*明确明确 AKI AKI 定义和诊断标准有助于早期诊断，定义和诊断标准有助于早期诊断，改善和提高对改善和提高对AKIAKI的治疗的治疗;*目前制定的目前制定的AKIAKI诊断标准对各种诊断标准对各种AKIAKI进行分进行分层诊断，能够有效预示死亡和肾脏预后层诊断，能够有效预示死亡和肾脏预后99小结*急性肾损伤增加危重症患者的死亡率和致残率，是危重症急性肾损伤增加危重症患者的死亡率和致残率，是危重症患者的严重并发症患者的严重并发症*尽管对尽管对AKIAKI发病机制的研究有不少进展，发病机制的研究有不少进展，AKIAKI的临床防治仍的临床防治仍存在诸多争议存在诸多争议*药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上皮细胞修药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上皮细胞修复的药物。复的药物。*治疗上仍以治疗上仍以RRTRRT为主为主,有关有关RRTRRT的适宜时机、治疗模式选择的适宜时机、治疗模式选择标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需进一步研究。标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需进一步研究。100