抗心律失常药.ppt

第一节第一节 抗心律失常药抗心律失常药 第四章第四章 心血管系统药理心血管系统药理n n正常心律正常心律：窦性心律：窦性心律(频率：频率：60100次次/分分)规则规则(每每2个心动周期间隔时间均等个心动周期间隔时间均等)PQRSPPPPPTn n心律失常心律失常arrhythmia：异于正常异于正常过快或过慢或不规则过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和（心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）冲动传导异常）心律失常分类心律失常分类缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓，窦性心动过缓，房室传导阻滞；异丙肾上腺房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗素或阿托品治疗 快速型：快速型：快速型：快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤 外外内内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），包括心房肌和心室肌。包括心房肌和心室肌。分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细心肌细胞分类胞分类K+静息膜电位静息膜电位(restingmembranepotential)Cl-心肌细胞心肌细胞动作电位动作电位 (actionpotential,AP)离子通道开放，阳离子内流离子通道开放，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极去去极极0+30mv-90-70复复极极心肌动作电位及离子转运心肌动作电位及离子转运动作电位时程动作电位时程（actionpotentialduration,APD）：0 03 3相相,主要受主要受K K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K+ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+内流内流0+302相：相：IkK+外流，外流，Ca+、Na+内流内流3相：相：Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+短暂外流短暂外流-70APD自律细胞的自律性自律细胞的自律性自律细胞自律细胞4 4相不稳定相不稳定自动缓慢去极化。自动缓慢去极化。自律细胞自律细胞4 4相复极完相复极完毕所达到的最大膜毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位：最大舒张期电位（电位（MDPMDP）非自律非自律细胞细胞自律自律细胞细胞SA/AV结结一、心肌细胞膜电位一、心肌细胞膜电位静息电位静息电位（RP）极化：膜内较膜外负极化：膜内较膜外负90mv(心室肌、蒲氏纤维心室肌、蒲氏纤维)动作电位动作电位（actionpotential,AP）先除极后复极先除极后复极0相（快速相（快速除极除极）Na+内流内流1相（快速相（快速复极复极初期）初期）K+短暂外流短暂外流2相（缓慢相（缓慢复极复极）Ca2+、Na+（少量）内流，（少量）内流，K+外流外流3相（快速相（快速复极复极末期）末期）K+外流外流4相（静息期）相（静息期）非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒张期电位最大舒张期电位（MDPMDP）NaNa+外流，外流，K K+内流内流恢复原来极化状态恢复原来极化状态正常心肌电生理正常心肌电生理离子通道离子通道Na+、Ca2+、K+通道通道 二、快反应细胞二、快反应细胞 慢反应细胞慢反应细胞心房肌、心室肌、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纤维氏纤维 窦房结、房室结、窦房结、房室结、病变心肌病变心肌 膜电位膜电位 大（大（-80-80-95 mV-95 mV）小（小（-50-50-70 mV-70 mV）0 0相相 快快NaNa+内流为主内流为主 慢慢CaCa+内流内流 去极快去极快 去极慢去极慢 传导传导 快快 (0.44.0m/s)慢慢 (0.020.05m/s)4 4相相 Na+Na+内流内流 CaCa+内流内流 K K+外流外流 K K+外流外流 三、膜反应性三、膜反应性(membraneresponsiveness)和传导速度和传导速度膜反应性：不同的膜电位受到膜反应性：不同的膜电位受到膜反应性：不同的膜电位受到膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的刺激后所诱发的0 0期上期上 升最大速度升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，水平之间的关系，反映传导速度。反映传导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 膜电位膜电位 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大-负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小-负值小负值小 慢慢 小小 慢慢 药物降低膜反应性药物降低膜反应性减慢传导速度减慢传导速度绝对不应期绝对不应期绝对不应期绝对不应期ARPARP：0 0相相相相-55mv-55mv，复极化初始，复极化初始，复极化初始，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺阶段，心肌细胞对任何刺阶段，心肌细胞对任何刺阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。激都不引起反应。激都不引起反应。激都不引起反应。有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期ERPERP：0 0相相相相-60mv,-60mv,膜电位复极膜电位复极膜电位复极膜电位复极至至至至-60mV-60mV时，强刺激可使时，强刺激可使时，强刺激可使时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传膜局部去极化，但不能传膜局部去极化，但不能传膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的播为全面去极化的播为全面去极化的播为全面去极化的APAP。相对不应期相对不应期相对不应期相对不应期RRPRRP：过了过了过了过了有效不应期，强刺激可产有效不应期，强刺激可产有效不应期，强刺激可产有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期生动作电位。此期内，期生动作电位。此期内，期生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过前激动所引起的收缩称过前激动所引起的收缩称过前激动所引起的收缩称过早搏动。早搏动。早搏动。早搏动。四、不应期四、不应期refractoryperiod与兴奋性与兴奋性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100 0 0 0 0相相相相 NaNaNaNa+内流内流内流内流 0 0 0 0相去极速率相去极速率相去极速率相去极速率 传导传导传导传导2 2 2 2相相相相 CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力3 3 3 3相相相相 K K K K+外流外流外流外流 复极减慢复极减慢复极减慢复极减慢 APDAPDAPDAPD ERP ERP ERP ERP MDP MDP MDP MDP4 4 4 4相相相相 NaNaNaNa+内流内流内流内流 4 4 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）相坡度（斜率）相坡度（斜率）自律性自律性自律性自律性4 4 4 4相相相相 CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流4 4 4 4相相相相 K K K K+外流外流外流外流各时相离子（各时相离子（K K+、NaNa+、CaCa+）的变化与心肌的）的变化与心肌的自律性、传自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（导性、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP）及动作电位时程）及动作电位时程（APDAPD）的关系：的关系：三种因素决定自律性高低：三种因素决定自律性高低：三种因素决定自律性高低：三种因素决定自律性高低：1.1.4 4相舒张期自动去极化的速度（即相舒张期自动去极化的速度（即相舒张期自动去极化的速度（即相舒张期自动去极化的速度（即4 4 4 4相坡度）相坡度）相坡度）相坡度）2.2.最大舒张电位最大舒张电位最大舒张电位最大舒张电位（MDPMDP）的大小的大小的大小的大小 3.3.阈电位阈电位阈电位阈电位（TPTP）水平的高低水平的高低水平的高低水平的高低4 4相坡度相坡度相坡度相坡度（变陡）（变陡）（变陡）（变陡）MDPMDP变小变小变小变小（负值减少）（负值减少）（负值减少）（负值减少）自律性升高自律性升高自律性升高自律性升高 TPTP水平下移（负值增大）水平下移（负值增大）水平下移（负值增大）水平下移（负值增大）TP1TP1TP2TP2二、心律失常发生的机制二、心律失常发生的机制n自律性自律性或异常：或异常：交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速窦性心动过速窦性心动过速 窦窦房房结结功功能能或或潜潜在在起起搏搏点点自自律律性性：异异位位起起搏搏点点冲冲动的形成动的形成早搏早搏 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：静息电位静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常时，亦能出现自律性异常（一）冲动形成异常 后去极后去极 发生时间发生时间 机制机制 处理处理 早后去极早后去极 4相之前相之前 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 4相相 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+、Na+短暂内流短暂内流 Na+内流内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动触发活动 后去极（后去极（afterdepolarization）：）：在在0 0相去极化以后发生相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。的去极，易引起期前兴奋。触发活动（触发活动（triggeredactivity）早后除极早后除极迟后除极迟后除极（1 1）单向传导阻滞：）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。（2 2）折返激动：）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。引起心律失常。单次折返：单次折返：期前收缩期前收缩早博。早博。连续连续折返：折返：心动过速，扑动或颤动。心动过速，扑动或颤动。（二）冲动传导异常（二）冲动传导异常单向单向阻滞阻滞21单向阻滞单向阻滞和折返和折返21正常冲动传导正常冲动传导21单向阻滞的单向阻滞的消除消除（利多利多利多利多卡因、苯妥卡因、苯妥卡因、苯妥卡因、苯妥因钠因钠因钠因钠）双向阻滞双向阻滞（奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁）211 1 1 1、降低自律性降低自律性降低自律性降低自律性 4 4 4 4相相相相 NaNaNaNa+内流内流内流内流 CaCaCaCa+内流内流内流内流 K K K K+外流外流外流外流 3 3 3 3相相相相 K K K K+外流外流外流外流而而而而MDPMDPMDPMDP 上移阈电位（阻上移阈电位（阻上移阈电位（阻上移阈电位（阻NaNaNaNa+通道）通道）通道）通道）3 3、消除折返、消除折返（一）改变传导性：（一）改变传导性：加快传导加快传导而消除单向阻滞：而消除单向阻滞：0 0相相NaNa+的内流的内流，膜反应性膜反应性减慢传导减慢传导而使单向阻滞而使单向阻滞 变成双向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动、减少后去极与触发活动抗心律失常药物的作用机理抗心律失常药物的作用机理4 4 4 4相坡度变平相坡度变平相坡度变平相坡度变平0 0相相NaNa+的内流的内流，膜反应性膜反应性 Quinidine1 1 1 1）延长）延长）延长）延长ERPERPERPERP及及及及APDAPDAPDAPD（但延长（但延长（但延长（但延长ERPERPERPERP更显著）更显著）更显著）更显著）APDAPDAPDAPD 3 3 3 3相相相相K K K K+的外流的外流的外流的外流 复极减慢复极减慢复极减慢复极减慢 ERPERPERPERP2 2 2 2）缩短）缩短）缩短）缩短ERPERPERPERP及及及及APDAPDAPDAPD（但缩短（但缩短（但缩短（但缩短APDAPDAPDAPD更显著）更显著）更显著）更显著）APDAPDAPDAPD 3 3 3 3相相相相K K K K+的外流的外流的外流的外流 复极加快复极加快复极加快复极加快 ERPERPERPERP 但但但但APDAPDAPDAPDERPERPERPERP所以相对延长所以相对延长所以相对延长所以相对延长ERPERPERPERP3 3 3 3）或使）或使）或使）或使ERPERPERPERP的长短趋向均一的长短趋向均一的长短趋向均一的长短趋向均一 （二）改变（二）改变（二）改变（二）改变ERPERPERPERP及及及及APDAPDAPDAPD：、阻、阻NaNa+内流药：内流药：根据阻滞钠通道情况又分根据阻滞钠通道情况又分 -IA-IA奎尼丁奎尼丁quinidine -IB -IB利多卡因利多卡因lidocaine -IC -IC普罗帕酮普罗帕酮propafenone 三、抗心律失常药物的分类三、抗心律失常药物的分类Sodiumchannelblockers-blockerspropranolol、-受体阻滞药：受体阻滞药：心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）IncreasedAPDdrugsamiodarone、延长、延长APDAPD药：药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockersverapamil、阻、阻CaCa2+2+内流药：内流药：维拉帕米（戊脉安）维拉帕米（戊脉安）（异博定）（异博定）一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）AA类药物：类药物：中度抑制中度抑制NaNa+内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体一、直接作用一、直接作用 2 2 2 2、减慢传导、减慢传导、减慢传导、减慢传导 抑制快钠通道抑制快钠通道抑制快钠通道抑制快钠通道NaNa+内流内流内流内流APAP振幅振幅振幅振幅00相去极相去极相去极相去极V V 传导传导传导传导单向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞单向阻滞变为双向阻滞消除折返消除折返消除折返消除折返 3 3 3 3、延长、延长、延长、延长ERP ERP ERP ERP 抑抑抑抑3 3相相相相KK+外流：外流：外流：外流：APDAPD；抑；抑；抑；抑NaNa+内流：内流：内流：内流：ERPERPERPAPDERPAPD消除折返消除折返消除折返消除折返 4 4 4 4、减弱心肌收缩力：、减弱心肌收缩力：、减弱心肌收缩力：、减弱心肌收缩力：2 2相相相相CaCa2+2+内流内流内流内流 二、间接抗胆碱作用二、间接抗胆碱作用二、间接抗胆碱作用二、间接抗胆碱作用 心房肌心房肌心房肌心房肌ERPERP：利于治疗房颤房扑：利于治疗房颤房扑：利于治疗房颤房扑：利于治疗房颤房扑房室传导房室传导房室传导房室传导室率室率室率室率：先用强心苷对抗：先用强心苷对抗：先用强心苷对抗：先用强心苷对抗三、间接抗三、间接抗三、间接抗三、间接抗 受体作用：受体作用：受体作用：受体作用：血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用治疗量治疗量:抑抑4相相Na+、Ca+内流内流,自律性。自律性。对正常窦房结：对正常窦房结：自律性影响不明显；自律性影响不明显；窦房结功能不全时：窦房结功能不全时：明显抑制自律性。明显抑制自律性。1 1 1 1、降低自律性、降低自律性、降低自律性、降低自律性奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB B 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后体内过程体内过程口服口服F F为为70%70%80%80%，30 min30 min出现作用，出现作用，2 2 3h3h作用最强作用最强血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%心肌浓度心肌浓度=10=10血药浓度血药浓度n肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）n酸性尿中排泄酸性尿中排泄临床应用临床应用 广谱，各种快速型心律失常广谱，各种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快不良反应不良反应发生率：发生率：1/31/3，安全范围窄，安全范围窄1.1.栓塞：栓塞：窦性复律，收缩力窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落心房附壁栓子脱落2.2.金鸡钠反应：金鸡钠反应：胃肠、胃肠、CNSCNS反应（反应（耳鸣、听力耳鸣、听力，视力模糊、晕厥等）视力模糊、晕厥等）3.3.低血压低血压（阻断（阻断 受体）受体）4.4.其他：其他：药热，血小板药热，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒5.5.房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞治疗浓度：治疗浓度：心室内传导减慢，心室内传导减慢，QRSQRS波延长波延长50%50%，为中毒，应减量为中毒，应减量6.6.奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠异丙肾上腺素、乳酸钠注意注意n用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙n苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用u奎尼丁与其他血管舒张药合用可致奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BPn禁用于禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。病人。n慎用于慎用于心衰及低血压心衰及低血压普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用药理作用药理作用药理作用】：1 1对心脏的直接作用与奎相似但弱对心脏的直接作用与奎相似但弱对心脏的直接作用与奎相似但弱对心脏的直接作用与奎相似但弱2 2仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；仅有微弱的抗胆碱作用；3 3不阻断不阻断不阻断不阻断 受体受体受体受体【应应应应用用用用】：1 1房扑、房颤房扑、房颤房扑、房颤房扑、房颤:疗效不如奎尼丁疗效不如奎尼丁疗效不如奎尼丁疗效不如奎尼丁2 2对室性心动过速对室性心动过速对室性心动过速对室性心动过速:疗效优于奎尼丁疗效优于奎尼丁疗效优于奎尼丁疗效优于奎尼丁 静脉注射或滴注用于抢救危急病例。静脉注射或滴注用于抢救危急病例。静脉注射或滴注用于抢救危急病例。静脉注射或滴注用于抢救危急病例。【不良反应不良反应不良反应不良反应】肝脏中的代谢成分肝脏中的代谢成分肝脏中的代谢成分肝脏中的代谢成分N-N-乙酰普鲁卡因胺（乙酰普鲁卡因胺（乙酰普鲁卡因胺（乙酰普鲁卡因胺（NAPANAPA）仍有活性，过多仍有活性，过多仍有活性，过多仍有活性，过多NAPANAPA易引起易引起易引起易引起TdpTdp。久用引起。久用引起。久用引起。久用引起“红红红红 斑狼疮样反应斑狼疮样反应斑狼疮样反应斑狼疮样反应”，故用药以不超过，故用药以不超过，故用药以不超过，故用药以不超过1 1月为宜。月为宜。月为宜。月为宜。其它IA类药物（二）（二）BB类药物：类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+内流内流,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、浦氏纤维对其敏感、浦氏纤维对其敏感只对室只对室性心律失常有效性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性）2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长1 1 1 1、选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维选择性促进心室内浦氏纤维4 4 4 4相相相相K K K K+外流外流外流外流，4 4 4 4相坡度相坡度相坡度相坡度 自律性自律性自律性自律性 2 2 2 2、相对延长相对延长相对延长相对延长ERPERPERPERP 3 3 3 3相相相相K K K K+外流外流外流外流，复极加快，复极加快，复极加快，复极加快，APDAPDAPDAPD缩短，缩短，缩短，缩短，ERPERPERPERP缩短，缩短，缩短，缩短，但缩短但缩短但缩短但缩短APDERPAPDERPAPDERPAPDERP，所以相对延长，所以相对延长，所以相对延长，所以相对延长ERPERPERPERP，期前兴奋，期前兴奋，期前兴奋，期前兴奋 3 3 3 3、改善病区传导改善病区传导改善病区传导改善病区传导3 3 3 3相相相相 K K K K+外流外流外流外流膜电位负值膜电位负值膜电位负值膜电位负值0 0 0 0相去极速率相去极速率相去极速率相去极速率传导传导传导传导消除单消除单消除单消除单向阻滞向阻滞向阻滞向阻滞消除折返消除折返消除折返消除折返 高浓度高浓度高浓度高浓度NaNaNaNa+内流内流内流内流0 0 0 0相去极速率相去极速率相去极速率相去极速率传导传导传导传导单向阻滞变双向阻单向阻滞变双向阻单向阻滞变双向阻单向阻滞变双向阻滞滞滞滞消除折返消除折返消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD体内过程体内过程首关效应明显口服无效。静注维持首关效应明显口服无效。静注维持101020 min20 min，需静滴，需静滴给药后给药后5 5 7h7h达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全高效、快效、短效、安全不良反应不良反应 1 CNS1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，呼吸抑制。呼吸抑制。2 2 大剂量：大剂量：Bp，窦性停博。，窦性停博。3 II3 II、IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞禁用禁用临床应用临床应用 室性心律失常。（房性无效）室性心律失常。（房性无效）急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选首选药。药。苯妥英钠苯妥英钠（PhenytoinSodium）作用特点：作用特点：1.1.对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 2.2.与强心苷竞争与强心苷竞争NaNa+-K-K+ATPATP酶，使强酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致（对抗强心苷中毒所致ArrArr）3.3.肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用于强心强心苷苷类药物中毒所致的心律失常类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药见抗癫痫药 细胞膜细胞膜-90mv钠钾泵钠钾泵Na+K+美西律美西律（Mexiletine）1 1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用 均与利多卡因相似均与利多卡因相似2 2特点：特点：口服有效口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，常用于维持利多卡因的疗效，对室性心动速型心律失常有效率约对室性心动速型心律失常有效率约505060%60%较持久（较持久（6 68h8h），对利多卡因治疗无效者），对利多卡因治疗无效者 可能有效可能有效注意：注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型对重度心衰、心源性休克、缓慢型ArrArr及及 心内传导阻滞者心内传导阻滞者忌用忌用 药理作用药理作用 阻滞阻滞阻滞阻滞NaNa+通道通道通道通道 传导（心房、心室、浦肯野纤维）传导（心房、心室、浦肯野纤维）传导（心房、心室、浦肯野纤维）传导（心房、心室、浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维）自律性（浦肯野纤维）ERPERP（亦阻（亦阻（亦阻（亦阻+通道）通道）通道）通道）阻断阻断阻断阻断 受体和受体和受体和受体和CaCaCaCa2+2+2+2+通道（轻度）通道（轻度）通道（轻度）通道（轻度），（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：应用：(广谱广谱)类似类似Quinidine。近年报导本类药可近年报导本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率，应慎用。死亡率，应慎用。普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12药理作用药理作用药理作用药理作用阻断心脏阻断心脏 1 1受体受体n阻断阻断Na+通道通道n促进K+外流：APDERPAPDERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用）ERPERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受体阻滞 心力 心率二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药应用：应用：应用：应用：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速首选首选首选首选 其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血压、心绞痛的患者或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）三、三、类药类药延长动作电位时程药延长动作电位时程药药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K K+（主）、（主）、NaNa+、CaCa2+2+通道；通道；阻断阻断、受体受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道）3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4 4、阻断、阻断 、受体受体（非竞争性），松弛血管平滑（非竞争性），松弛血管平滑肌肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量，扩冠脉，减少心肌耗氧量胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱应用应用 1 1 1 1、各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常2 2 2 2、也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常也适用于冠心病引起的心律失常不良反应不良反应1 1甲状腺功能亢进或低下：发生率约甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%9%因含碘过多（因含碘过多（37.2%37.2%）之故；碘过敏）之故；碘过敏2 2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4 4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失常或加重心功能不全：iviv时较易出现时较易出现注意：注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦 性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用禁用。四、四、类药类药钙拮抗药钙拮抗药维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）（戊脉安）（异博定）作用：作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制选择性阻滞慢钙通道，抑制CaCa+内流内流 1 1、窦房结及房室结自律性、窦房结及房室结自律性 2 2、传导、传导、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压应用：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：首选首选 也适用于兼有心绞痛，高血压的患者也适用于兼有心绞痛，高血压的患者 对房性心动过速、房颤、房扑患者可通过减慢房颤、房扑患者可通过减慢 房室结传导降低心室率房室结传导降低心室率不良反应：不良反应：低血压。低血压。iViV过快可引起心动过缓、传导阻过快可引起心动过缓、传导阻 滞、心衰（与滞、心衰（与受体阻滞剂合用症状加重）受体阻滞剂合用症状加重）心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早普萘洛尔（心得安）心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因 快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用 复习思考题复习思考题1、简述利多卡因的药理作用及临床应用、简述利多卡因的药理作用及临床应用2、简述心房颤动、心房扑动、室上性心动过速可选、简述心房颤动、心房扑动、室上性心动过速可选用哪些药物治疗用哪些药物治疗?室性心律失常可选用哪些药物治疗室性心律失常可选用哪些药物治疗?