抗菌药物临床应用知识培训(2018年度).ppt

抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用知识培训知识培训20182018年度年度2021/10/101主要内容一、抗菌药物使用存在的问题及措施二、抗菌药物临床应用管理相关规定三、抗菌药物临床应用的基本原则四、各类抗菌药物的适应症和注意事项2021/10/102一、抗菌药物使用存在的问题及措施细菌耐药问题：大肠埃希菌：产超广谱内酰胺酶超过50%；对喹诺酮类耐药率60%鲍曼不动杆菌：对碳青霉烯类耐药率60%肺炎克雷伯菌：对碳青霉烯类耐药率近10年由1%，上升到13%动物来源的耐药菌2021/10/103产生耐药原因：1.医疗机构抗菌药物的过度、不规范使用无指征使用无指征联合使用品种乱用疗程过长：、类切口预防用药随意更换输液过多用法用量不规范：门诊输液2021/10/1042.养殖业抗菌药物的滥用畜牧 水产3.抗菌药物生产企业排放污染2021/10/105国家采取的相关措施相关技术规范：抗菌药物临床应用指导原则2004版国家抗微生物治疗指南2012年抗菌药物临床应用指导原则2015版国家处方集国家基本药物处方集等2021/10/106相关法规及文件1.2008年：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知加强围手术期抗菌药物管理加强喹诺酮类药物的管理2.2009年：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知类切口 微生物送检 预警机制2021/10/1073.2011-2013三年抗菌药物专项整治活动4.2012年抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）5.2014年：关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 2015年：关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 2016年：关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016年-2020年）的通知 2017年：关于加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 2018年关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知2021/10/108二、抗菌药物临床应用管理相关规定 1.抗菌药物临床应用实行分级管理 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级依据：安全性、疗效、细菌耐药性、价格 2021/10/1092021/10/10102021/10/10112021/10/10122.抗菌药物处方权和处方调剂资格的授予授予的前提：按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格高级专业技术职务的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权 中级以上的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权初级专业的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格2021/10/10133.医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人 二级以上的医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师 配备抗菌药物等相关专业的临床药师 建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室 2021/10/1014三、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征：治疗性、预防性选用的品种及给药方案是否适宜2021/10/1015抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则1.指证：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物细菌、真菌感染者结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染无指征使用：病毒感染、肿瘤、中毒、咳嗽2021/10/10162.抗菌药物品种选择尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。抗菌药物的经验治疗：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药2021/10/10173.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（1）品种选择（2）给药剂量 重症感染+不易到达部位 宜大；尿路 宜小（3）给药途径能口服不静脉 尽量避免局部用药2021/10/10184）给药次数抗菌药物类型：浓度依赖性、时间依赖性半衰期：t 短的多次、t 长的一次给药（重症感染除外）（5）疗程一般体温正常后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发2021/10/1019抗菌药物的联合应用原则抗菌药物的联合应用原则1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。2021/10/1020抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者手术患者2021/10/1021非手术患者抗菌药物非手术患者抗菌药物的预防性应用原则的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；2021/10/1022以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者2021/10/1023抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 2021/10/1024附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 2021/10/1025附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 2021/10/1026围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用1.指征2.是否联合用药3.时机4.品种选择5.用药持续时间2021/10/1027手术切口类别手术切口类别2021/10/1028预防用药适应证预防用药适应证清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长手术范围大、手术时间长，污染机会增加；，污染机会增加；手术手术涉及重要脏器涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；头颅手术、心脏手术等；异物植入异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；置、人工关节置换等；有感染有感染高危因素高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。接受器官移植者）、营养不良等患者。2021/10/1029清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，引致感染，通常需预防用通常需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴不属预防应用范畴。2021/10/1030v抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用：一般选用头孢一、二代，需预防厌氧菌的加用甲硝唑或单用头孢西丁头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药2021/10/1031抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。2021/10/10322021/10/10332021/10/10342021/10/10352021/10/1036手术预防用抗菌药物给药方案手术预防用抗菌药物给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 2021/10/1037维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。2021/10/1038侵入性诊疗操作抗菌药物预侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用防应用2021/10/10392021/10/10402021/10/1041抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则肾功能不全患者肾功能不全患者：肾毒性、药物排泄肝功能不全患者肝功能不全患者：肝毒性、药物代谢、药物排泄：肝毒性、药物代谢、药物排泄 正常应用，必要时减量！大环内酯类（不包括酯化物）、正常应用，必要时减量！大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 避免使用避免使用!，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等 减量！青霉素类、头孢菌素减量！青霉素类、头孢菌素 不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物 2021/10/1042老年患者老年患者：减量减量！青霉素类、头孢菌素类和其他！青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种内酰胺类的大多数品种 尽可能避免应用：氨基糖苷类尽可能避免应用：氨基糖苷类 有明确应用指征时慎用：万古霉素、去有明确应用指征时慎用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等甲万古霉素、替考拉宁等2021/10/1043新生儿患者新生儿患者：一般应选用青霉素类、头孢菌素类，避免：一般应选用青霉素类、头孢菌素类，避免使氯霉素、磺胺药、呋喃类、氨基糖苷类、万古霉素、去使氯霉素、磺胺药、呋喃类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿甲万古霉素，禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射不宜肌肉注射小儿患者小儿患者：避免氨基糖苷类、糖肽类药，：避免氨基糖苷类、糖肽类药，8岁以下儿童不岁以下儿童不用四环素类药物，用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。药物。妊娠妇女妊娠妇女：有致畸或明显毒性作用的：有致畸或明显毒性作用的利巴韦林利巴韦林禁用。四禁用。四环素类、氨基糖苷类等避免应用环素类、氨基糖苷类等避免应用。青霉素类、头孢菌素。青霉素类、头孢菌素类等类等-内酰胺类抗菌药物可用。内酰胺类抗菌药物可用。哺乳期患者哺乳期患者应用任何抗菌药物时，应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳2021/10/10442021/10/10452021/10/1046四、各类抗菌药物的适应症和注意事项2021/10/1047青霉素类 1.1.主要作用于革兰阳性菌的青霉素主要作用于革兰阳性菌的青霉素 如如青霉素青霉素 、普鲁卡因青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素苄星青霉素 2.2.耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。3.3.广谱青霉素广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西阿莫西林林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林哌拉西林、阿洛西林、阿洛西林、美洛西林美洛西林。注意事项：注意事项：无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史过敏史、其他药物过敏、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验皮肤试验 2021/10/1048头孢菌素一代：头孢唑林、头孢硫脒二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安三代：头孢曲松、头孢克肟、头孢唑肟、头孢哌酮（舒巴坦）、头孢他啶四代：头孢吡肟头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K 可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料 2021/10/1049其他-内酰胺类 1.头霉素类：头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺2.氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢 双硫仑反应2021/10/10503.碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁 美罗培南中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁 不推荐本品与丙戊酸联合应用 4.单环-内酰胺类：氨曲南2021/10/1051氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星依替米星氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用 氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌抗菌作用差2021/10/1052四环素类四环素类（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q 热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉弗朗西斯杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。2021/10/1053大环内酯类大环内酯类红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类 1.作为青霉素过敏患者的替代药物 2.衣原体属、支原体属 3.军团菌病 2021/10/1054林可酰胺类林可酰胺类林可霉素克林霉素：革兰阳性菌 厌氧菌 注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎 神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 2021/10/1055糖肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 1.耐药革兰阳性菌所致的严重感染 2.万古霉素口服用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者肾毒性、耳毒性 红人综人征2021/10/1056磷霉素磷霉素抗菌谱广与其他类抗菌药物合用起协同作用磷霉素口服剂磷霉素氨丁三醇，可用于治疗大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和肠球菌所致急性单纯性膀胱炎2021/10/1057喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 对革兰氏阴性杆菌作用强对衣原体、支原体、军团菌有较强作用18 岁以下未成年患者避免使用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物本类药物可能引起皮肤光敏反应 2021/10/1058磺胺类磺胺类广谱抗菌药 具活性：星形诺卡菌、恶性疟原虫和鼠弓形虫 不良反应多禁用于磺胺类药物过敏：呋塞米、砜类（如氨苯砜、醋氨苯砜等）、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者 2021/10/1059硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑和奥硝唑厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫甲硝唑、替硝唑 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料，以免产生戒酒硫样反应 2021/10/1060抗真菌药抗真菌药氟康唑：（1）念珠菌病（克柔念珠菌除外）（2）新型隐球菌病（3）球孢子菌病（4）作为芽生菌病的可选用药 2021/10/1061伊曲康唑：（1）静脉注射液适用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗，还适用于治疗肺部及肺外芽生菌病，组织胞浆菌病，曲霉病。（2）胶囊剂适用于皮肤真菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于侵袭性真菌病的治疗。（3）口服制剂可与本品注射剂序贯使用，用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗，也可用于口咽部和食管念珠菌病的治疗。伊曲康唑注射及口服后，尿液和脑脊液中均无原形药，故不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。2021/10/10622021/10/1063