20101020万古霉素血药浓度监测(最终版1).ppt

1万古霉素血药浓度监测ICU临床药师 孙浩2主要内容1.万古霉素使用现状2.出现问题3.新指南2009版4.小结3MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行1.Diekema DJ,et al.Clin Infect Dis.2001;32:S114-32.意大利意大利:50%希腊希腊:34%英国英国:27%法国法国:21%西班牙西班牙:19%香港香港:74%日本日本:72%新加坡新加坡:62%台湾台湾:61%澳大利亚澳大利亚:24%南非南非:42%美国美国:34%阿根廷阿根廷:43%智力智力:45%巴西巴西:34%墨西哥墨西哥:11%我国？我国？4MRSA对万古霉素的MIC值爬坡0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0.1250.150.250.380.50.7511.5234MIC(mg/L)百分比百分比(%)200120032005(年年)Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-945MRSA对万古霉素MIC越高，治疗感染失败率越高(10/21)(12/17)(23/25)治疗失败率治疗失败率(%)0.512MIC,g/mLMoise-Broder PA,et al.Clin Infect Dis.2004 Jun 15;38(12):1700-5。6万古霉素的目标 AUC/MICMIC时间时间(h)浓度浓度(g/mL)0 0AUC/MIC当当 MIC增加时，增加时，AUC也应随也应随之增加以达到目标范围之增加以达到目标范围对象对象剂量剂量AUC/MICMIC=1MIC=2对对70Kg的成年的成年人静脉滴注人静脉滴注 万古霉素万古霉素1g q12h，谷浓度，谷浓度5-10mg/L250125 万古霉素万古霉素2g q12h/1g q8h，谷浓度，谷浓度15-20mg/L4007Sakoulas et al报道报道 对于血行感染的治疗，如果对于血行感染的治疗，如果MIC0.5mg/L，治疗成功率，治疗成功率55.6%如果如果MIC(12mg/L),治疗成功率治疗成功率9.5%(P=0.03)2006年，年，CLSI降低降低MIC敏感折点敏感折点From 4 to 2mg/L for susceptibleFrom8-16 to 4-8mg/L for intermediateFrom32 to 16mg/L for resistant8盛京医院09年统计近年来，年菌株分离总数一直呈上升趋势，近年来，年菌株分离总数一直呈上升趋势，2005年和年和2007年分别有一次较大的飞跃年分别有一次较大的飞跃.9盛京医院09年统计2009上半年阴性菌仍然占全部菌株分离率的2/3还多。阳性菌中，葡萄球菌所占比率最高。10盛京医院09年统计11盛京医院09年统计12万古霉素万古霉素用于革兰氏阳性菌严重感染，尤其是对其他抗菌耐药或疗效差的MRSA，MRSE，肠球菌所致重症感染131416万古霉素要达到一定的浓度范围1.提升疗效好2.降低副作用（肾毒性）感染治疗成败与万古霉素万古霉素血清浓度有关中毒范围中毒范围有效范围（治疗窗）有效范围（治疗窗）无效范围无效范围17万古霉素浓度开始检测了！18国内TDM实践经验说明书：0.5g，q6h或1g，q12h峰浓度（静滴结束后12h）：25-40ug/ml (中毒浓度60-80ug/ml)谷浓度（下一次用药前）：10ug/ml （中毒浓度30ug/ml）19国内TDM实践经验万古霉素的治疗浓度范围为峰浓度3040mgL-1,谷浓度510mgL-1峰浓度血标本在静脉滴注结束后3060min留取谷浓度血标本则在给药前留取。治疗方案为万古霉素0.5g,q8h,静脉滴注所有病例均进行血药浓度监测对未达到血药峰、谷浓度的患者调整为1.0g,q12h;对高于血药峰、谷浓度的患者调整为0.5g,q12h;调整后3d再监测其血药浓度经过1次或数次调整,直至血药浓度达到安全、有效范围。340例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析.中国医院药学杂志，中国医院药学杂志，2007，5（27）；）；649-512021新指南认为不足之处1.万古霉素时间-浓度曲线有可能不满足多指数幂降低2.对于万古霉素峰浓度定义不明确3.万古霉素药带动力学属性没有在指南条件下评估4.缺乏对于血药浓度监测（认为浓度无关）。5.临床缺乏计算AUC方法。(推荐MIC作为AUC代替标记)Geraci推荐并非依据前瞻性临床试验数据推荐并非依据前瞻性临床试验数据。22ATS2005推荐对于正常体重，肾功能的患者：15mg/kg，q12h进一步提出：要求谷浓度达到1520mg/L。（但是这是不可能的）（但是这是不可能的）2324251.药带动力学参数26为何万古霉素浓度不容易预测？药物代谢4大过程（吸收，分布，代谢，排泄）组织渗透性蛋白结合率肝代谢肾功能27282.药动学和药效学监测参数选择试验：Cmax 40,20,10,5，结论：no difference同理，TMIC亦被否定最终，AUC/MIC400 标准 药动学和药效学监测参数的选择：TMIC？Cmax？AUC/MIC？293给药剂量策略：ABW（actual body weight）：对于危重患者建议：先负荷剂量（按照体重），再根据浓度调整；持续输注Vs 间断输注 无差别！对于肥胖者给药剂量经验有限，但初始给药剂量应该按照ABW，之后按照血药浓度监测结果进行剂量调整30Exposure to trough serum vancomycin concentrations of 10mg/L can produce strains with VISA-like characteristics,it is recommended that trough serum vancomycin concentrations always be maintained above 10mg/L to avoid development of resistance(Level，grade B)314.谷浓度监测TDM监测参数：谷浓度（最准确，最可行）监测参数：谷浓度（最准确，最可行）(II/B)监测时间：稳态后（第四剂后）谷浓度监测时间：稳态后（第四剂后）谷浓度(II/B)合适的谷浓度：合适的谷浓度：10mg/L（必须的必须的）对于对于MIC=1mg/L，谷浓度，谷浓度15mg/L，保持，保持AUC/MIC 400.(III/B)对于复杂感染（菌血症，心内膜炎，骨髓炎，脑膜炎，院对于复杂感染（菌血症，心内膜炎，骨髓炎，脑膜炎，院内获得性肺炎）：推荐谷浓度内获得性肺炎）：推荐谷浓度1520mg/L，提高组织渗透，提高组织渗透性，改善临床预后。性，改善临床预后。(III/B)给药剂量：给药剂量：1.15-20mg/kg(ABW),q8q12h(患者肾功能正患者肾功能正常，常，MIC2mg/L）(III/B)持续泵入持续泵入VS 间断输注无差别。间断输注无差别。(II/A)肾毒性防止依据谷浓度进行监测（非峰浓度）肾毒性防止依据谷浓度进行监测（非峰浓度）(II/B)324.谷浓度监测谷浓度10mg/L能够诱导产生VISA，推荐谷浓度10mg/L，防止耐药发生。(III/B)成功治疗的条件是AUC/MIC400标准剂量方案1g，q12h（对于正常肾功能Ccr100ml/ml，正常体重80kg）若MIC0.5mg/L，AUC/MIC400若MIC=1mg/L,若仍需使AUC/MIC400，需要谷浓度至少15mg/L。同样，Mohr and Murray得出同样的结论。补充MIC=2mg/L，AUC/MIC=0%。依据提高渗透性能力，对于复查感染推荐谷浓度1520mg/L。如果MIC400(III/B)33哪种病人更推荐进行谷浓度监测：1.大剂量（谷浓度欲达到1520mg/L）(III/B)2.肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物）(III/B)3.不稳定肾功能（明显改善或恶化）(II/B)4.长程治疗（大于35天）(II/B)34Evaluate the use of targeted trough concentrations of 15-20mg/L.102patients with MRSA pneumoniaOverall mortality 31%(32patients)Result:no significant differences 分析：（样本量，数据变异性，无法测量达到靶浓度时间，仅评估AUC）仍建议给予高浓度仍建议给予高浓度35监测频率1.对于短程治疗（35天）和低强度治疗（要求谷浓度15mg/L）稳态前仅需监测1次。(II/B)2.对于长疗程（大于5天）稳态后至少监测1次谷浓度，之后根据临床情况适时监测。(II/B)注意：1520mg/L缺乏临床安全性支持。应该根据临床情况判断患者监测频次。推荐对于药动学稳定的患者每周监测1次。对于药动学不稳定的患者应该适时监测。(III/B)36给药剂量负荷剂量（针对复杂感染）：2530mg/kg快速达标(III/B)但是对于MIC2mg/L,不可能使用常规剂量达到AUC/MIC400。常规剂量1520mg/kg，q8hq12h（MIC1mg/L）滴速：超过1g（1.5g和2.0g），滴注时间延长至1.52h(III/B)37万古霉素万古霉素的肾毒性如果患者应用万古霉素万古霉素数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上），并且不能用其他原因来解释时，就应考虑万古霉素万古霉素诱导的肾毒性（/B）。38降低肾毒性方法：1.关注肾小球滤过率情况2.减少其他肾毒性药物使用3.缩短治疗疗程4.减少总用药量5.减少住院日39耳毒性监测对于万古霉素单药治疗的患者不推荐监测。对于联合使用耳毒性药物，例如氨基糖甙类患者应考虑监测。(III/B)48495052小结口服吸收差组织浓度低血液透析，腹膜透析清除不明显。CRRT按公式计算。既非浓度依赖型，也非时间依赖性。AUC/MIC400。使用计量按照ABW计算。53Cruciani M et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素一项对万古霉素(单剂量单剂量1g,静脉滴注静脉滴注1h)在在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果给药后时间给药后时间(小时小时)平均浓度平均浓度(g/L或或mg/Kg)血浆浓度血浆浓度肺上皮细胞浓度肺上皮细胞浓度金葡菌金葡菌MIC904 g/mL万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值值万古霉素肺组织浓度低54糖肽类的组织浓度低是其疗效差的一个重要原因组织组织/体液体液万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁斯沃斯沃骨骨7-13%7-13%1 150-60%50-60%8 860%60%1212脑脊液脑脊液0-18%0-18%2,32,310%10%9 970%70%1313上皮细胞衬液上皮细胞衬液 11-17%11-17%4,54,531%31%450%450%1313炎性渗出液炎性渗出液-77%77%1010104%104%1414肌肉肌肉30%30%6 640%40%111194%94%1212腹透液腹透液20%20%7 740%40%101061%61%1515汗液汗液-55%55%1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.55谢谢大家聆听！畅想网络Imagination Network感感谢观看！看！文章内容来源于网文章内容来源于网络，如有侵，如有侵权请联系我系我们删除。除。