职员复工登记表教学提纲.doc

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职员复工登记表

姓名

籍贯

身份证号

联系电话

离深时间
2020年 月 日
返深时间
2020年 月 日
在深住址

离深期间
生活轨迹
离深期间生活轨迹，包括住宿、交通、聚餐、走亲访友等过程的具体信息。
返深
行程
情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次

家人或本人有无发热、咳嗽等症状
£是（请注明具体情况）
£否
家人或本人有无接触来自湖北或重庆人员
£是（请注明具体情况）
£否
家人或本人有无接触野生动物
£是（请注明具体情况）
£否
家人或本人是否与疑似或确诊病例等有密切接触
£是（请注明具体情况）
£否
其他需说明情况

我已阅读并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。

填表人（签名）： 2020年 月 日
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