继发性骨质疏松症.ppt

糖皮糖皮质质激素性骨激素性骨质质疏松症疏松症 （GIO*）*GIO：Glucocorticoid-Induced Osteoporosis风湿病相关的继发性骨质疏松1-目 录继发继发性骨性骨质质疏松的概要疏松的概要风风湿病相关湿病相关OP的的发发生机制及生机制及流行病学流行病学GIO的的发发生机制生机制GIO的流行病学研究的流行病学研究进进展展各国各国GIO防治指南介防治指南介绍绍及防治及防治现现状分析状分析2-继发性骨质疏松n继发继发性骨性骨质质疏松症是由于疾病或疏松症是由于疾病或药药物等原因所物等原因所致骨致骨质质疏松疏松n风风湿病相关的湿病相关的继发继发性骨性骨质质疏松症的病因包括：疏松症的病因包括：n结缔组织疾病n药物（糖皮质激素等）2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 3-继发性骨质疏松症的概念v继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜电镜下正常骨微下正常骨微结结构：构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜电镜下骨下骨质质疏松症表疏松症表现现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折4-v符合骨符合骨质质疏松症疏松症诊诊断断标标准或准或发发生生脆性骨折脆性骨折n有过3个月应用糖皮质激素即可诊断为GIOPn有风湿病史即可诊断为风湿病相关的继发性骨松骨质疏松症的诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差正常-1 和以上骨量减少 -1 -2.5骨质疏松 -2.5严重骨质疏松 -2.5 和至少一处骨折5-v症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同：n症状症状隐隐匿，多数匿，多数X片片检查时检查时才才发现发现并并发发骨骨质质疏松症。疏松症。部分患者部分患者诉诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动动困困难难，严严重者有骨骼疼痛、重者有骨骼疼痛、轻轻微微损伤损伤即可即可导导致骨折致骨折v主要体征与原发性骨质疏松类似：n身高身高缩缩短、短、严严重者脊柱后凸、重者脊柱后凸、驼驼背或胸廓畸形背或胸廓畸形v原发疾病的临床表现继发性骨质疏松的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.6-目 录继发继发性骨性骨质质疏松的概要疏松的概要风风湿病相关湿病相关OP的的发发生机制及生机制及流行病学流行病学GIO的的发发生机制生机制GIO的流行病学研究的流行病学研究进进展展各国各国GIO防治指南介防治指南介绍绍及防治及防治现现状分析状分析7-继发骨质疏松的常见结缔组织疾病n类风湿性关节炎n系统性红斑狼疮n干燥综合征n皮肌炎n混合性结缔组织病2005年，中国原发性骨质疏松症诊治指南 8-结缔组织病引发骨质疏松的因素n细胞因子n性激素水平n制动作用n应用糖皮质激素治疗Clin Rheumatol(2003)22:213-217炎症介质因子参与所致的骨丢失可能比激素应用的影响更大 9-Copyright 2006 American Society for Clinical InvestigationRoss,F.P.et al.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149Role of cytokines,hormones,steroids,and prostaglandins in osteoclast formation10-RA和和SLE通通过过多个途径引起骨量的流失多个途径引起骨量的流失Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集、分化骨形成骨吸收Oxidized LDL明明显显增高增高骨量骨量丢丢失失SLERAIL-17 升高升高OPG下降下降 对对RANKL的活化的活化TNF-、IL-1对对破骨破骨细细胞的直接作用胞的直接作用破骨细胞成熟 成骨细胞成熟活化 11-结缔组织疾病导致骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-21712-结缔组织病人骨形成标志物血清骨钙素下降Clin Rheumatol(2003)22:213-21713-强直性脊柱炎病人骨形成标志物 骨保护素(OPG)水平下降The Journal of Rheunatology 2004;31:1114-类风湿性关节炎骨吸收标志物的升高骨代谢标志物类风湿性关节炎N=184健康对照组N=118P值吡啶诺林52430.002脱氧吡啶诺林16130.001N-端肽 44370.009C-端肽I型胶原 1901517.5mg/d低剂量：2.5mg/d应用率(%)年龄(岁)00.20.40.60.81.01.21.41.620-2930-3940-4950-5960-6970-798020-2930-3940-4950-5960-6970-7980女性男性32-糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗的常的常见见并并发发症症Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.33-糖皮糖皮质质激素提高骨激素提高骨质质疏松的疏松的发发病率病率徐胜前等，临床内科杂志，2004，21，11.34-糖皮质激素应用者BMD低于同龄和同性别人群的预计值（荟萃分析）GC使用者的BMD占预计值百分比（%）van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.(50项研究,n=2305)(37项研究,n=1955)(15项研究,n=591)35-糖皮质激素治疗导致骨量流失1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%31020mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)1210864200369121518212427303336(月月)最初6个月，剂量越大越明显36-骨折骨折发发生率与糖皮生率与糖皮质质激素用量成正比激素用量成正比0.990.991.551.551.771.772.592.592.272.275.185.180 01 12 23 34 45 56 6髋髋骨骨 椎骨椎骨骨折危骨折危险险系数系数2.5mg/2.5mg/日日2.5-7.5mg/2.5-7.5mg/日日7.5mg/7.5mg/日日J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000 37-目 录继发继发性骨性骨质质疏松的概要疏松的概要风风湿病相关湿病相关OP的的发发生机制及生机制及流行病学流行病学GIO的的发发生机制生机制GIO的流行病学研究的流行病学研究进进展展各国各国GIO防治指南介防治指南介绍绍及防治及防治现现状分析状分析38-必须重视GIO的防治n糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗1年以上的骨年以上的骨质质疏松疏松发发生率达生率达30-50%n糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗患者的骨折患者的骨折发发生率比不接受糖皮生率比不接受糖皮质质激素治激素治疗疗者高者高1.3-2.6倍倍然而：然而：n接受糖皮接受糖皮质质激素激素长长期治期治疗疗的患者中只是部分接受了的患者中只是部分接受了骨骨质质疏松症的疏松症的预预防防n同同时时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.39-中国GIO诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.对对于于长长期期应应用糖皮用糖皮质质激素治激素治疗疗的病人的病人应应每每6-12月月检测检测BMD一般措施：一般措施：尽量减少糖皮尽量减少糖皮质质激素用量、更激素用量、更换剂换剂型或型或给药给药途径；充足途径；充足营营养和足养和足够够的的饮饮食食钙摄钙摄入，适当的入，适当的负负重体育活重体育活动动、戒烟、忌酒、戒烟、忌酒基基础药础药物治物治疗疗：钙剂钙剂和和维维生素生素D联联合使用合使用药药物治物治疗疗：必要：必要时应给时应给予抗骨予抗骨质质疏松疏松药药物治物治疗疗骨吸收抑制骨吸收抑制剂剂：双：双膦膦酸酸盐盐、HRT、降降钙钙素素40-美国风湿病学会(ACR)GIOP防治建议n治治疗疗3个月个月n改善生活方式（禁烟、减少改善生活方式（禁烟、减少饮饮酒量）酒量）n适当适当负负重体育运重体育运动动n补补充充钙剂钙剂和和维维生素生素Dn处处方二方二膦膦酸酸盐盐（绝经绝经前前妇妇女慎女慎用）用）长期治疗改善生活方式（禁烟、减少饮酒量）适当负重体育运动 补充钙剂和维生素D性激素替代治疗（如果存在性腺功能障碍或有其他临床使用指征）检测腰椎和/或髋部BMDBMD异常（T值0T值 01.5T值-1.52确定一般措施的实施一般措施一般措施建议治疗方案3：阿仑膦酸盐（L）阿法骨化醇降钙素骨化三醇氯屈膦酸盐依替膦酸盐（L）激素替代治疗帕米膦酸盐利塞膦酸盐（L）无需重复检查BMD，除非需要使用非常高剂量的糖皮质激素如果长期服用糖皮质激素，每隔1-3年检查1次BMD年龄65岁使用或计划口服糖皮质激素3个月无脆性骨折史BMD检查(DXA扫描，髋部椎骨)42-日本骨和日本骨和矿矿物物质质研究学会研究学会GIO诊诊治流程治流程Nawata H,et al.J Bone Miner Metab,2005,23:105-9.一般措施 按照原发性骨质疏松症所推荐的生活方式、营养调整及运动随访观察 定期（每6个月或1年）进行BMD检查和胸椎、腰椎的X线检查药物治疗 1.二膦酸盐为一线治疗药物 2.活性维生素D3和维生素K2为二线治疗药物1 YAM：年轻人（20-44岁）平均骨密度2 使用10mg剂量激素的骨折危险性高，即使骨密度较高（阈值,YAM90）3 老年人的骨折危险更高使用或计划口服糖皮质激素3个月脆性骨折史或治疗期间发生骨折否是BMD占YAM1比例80BMD占YAM比例80激素剂量相当于强的松龙5mg/d激素剂量相当于强的松龙5mg/d2一般措施随访3一般措施治疗43-ACR和和Hoc委委员员会防治会防治GIOP指指导导原原则则 （1）n开始用激素治开始用激素治疗疗（强强的松或相当与的松或相当与强强的松的松剂剂量量5md/d）并且）并且预计疗预计疗程程3月月 1 改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒 2 参加负重锻炼 3 开始补钙 4 开始补充维生素D（活性或无活性形式）5 在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女）44-ACR和和Hoc委委员员会防治会防治GIOP指指导导原原则则（2）n长长期接受激素治期接受激素治疗疗（强强的松或相当与的松或相当与强强的松的松剂剂量量5md/d5md/d）的患者）的患者 14同前 5 如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗 6 测量腰椎和/或髋骨BMD BMD不正常者（T值1）应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药 BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD45-谢谢 ！46-